Antibiòtics macròlids i risc cardiovascular

Metanàlisi publicat en JACK i que repassa la possible relació entre l'administració d'antibiòtics macròlids i el risc de mort sobtada, taquicàrdies ventriculars, així com el seu potencial influència amb la mortalitat cardiovascular i de qualsevol causa.

Comentari en Castellà del Dr. Iván Núñez Gil llicenciat en Medicina per la UCM de Madrid. Actualment treballa com a cardiòleg intervencionista amb interès en cures d´aguts cardiovasculars a l'Hospital Clínic San Carlos de Madrid

Antibióticos macrólidos y riesgo cardiovascular

Trabajo chino que incluyó estudios publicados entre 1966 y 2015, sin restricciones. Incluyeron aquellos trabajos en los que se estimaron riesgos relativos con sus intervalos de confianza. Así, los investigadores identificaron 33 estudios, con más de 20 millones de pacientes incluidos en total. 

Cuando se comparó los pacientes que tomaban macrólidos con aquellos que no lo hacían se objetivó un riesgo incrementado de taquiarritmias ventriculares o muerte súbita (Riesgo relativo de 2,42; intervalo de confianza 95 %: 1,61 a 3,63), significativo para ambos componentes de esta variable, muerte súbita (Riesgo relativo de 2,52; intervalo de confianza 95 %: 1,91 a 3,31) y taquicardias (Riesgo relativo de 1,31; intervalo de confianza 95 %: 1,06 a 1,62). En cambio, no se apreció relación con mortalidad global de todas las causas u otros eventos cardiovasculares.

Desglosando por antibióticos concretos, el riesgo relativo de muerte súbita o taquicardia ventricular fue de 3,4 para azitromicina, 2,16 claritromicina, y 3,61 eritromicina, respectivamente. No se observaron efectos cardiovasculares adversos en este sentido con roxitromicina. En resumen, el tratamiento con macrolidos en este meta-análisis se asoció con 118,1 muertes súbitas/taquicardias ventriculares o 38,2 muertes cardiovasculares adicionales por millón de tratamientos.

Interesante estudio que, sin embargo, adolece de muchas limitaciones evidentes, pues engloba decenas de estudios con diseños muy diferentes, en un periodo de tiempo muy amplio y no evalúa los pacientes a los que salva la vida o previene complicaciones de otro tipo el antibiótico. No obstante, supone una llamada de atención, sobre todo y más marcada probablemente en determinados enfermos de riesgo, para el uso de ciertos fármacos (aquí hay que incluir todos tipo de sustancias, de farmacia, herbolarios, etc.) que de ser necesarios deben emplearse con cautela y las precauciones adecuadas.

Enlaces:

J Am Coll Cardiol. - The Role of Macrolide Antibiotics in Increasing Cardiovascular Risk »

Dubtes i controvèrsies en nivells de colesterol i risc coronari

Font original: 
M. Estrella Barceló 3clics

Idees Clau

1.- El tractament hipolipemiant ha demostrat beneficis sobre la mortalitat cardiovascular i global en persones amb antecedents de malaltia arterial oclusiva. El tractament de persones amb prevenció secundària és més agressiu. 

2.- L’eficàcia dels hipolipemiants en prevenció primària és de menor magnitud, havent-se demostrat els beneficis sobre la incidència d’esdeveniments coronaris, però no sobre la mortalitat global. El tractament s’ha d’individualitzar un cop estimat el risc cardiovascular (RCV), ja que els beneficis en població de molt baix risc poden ser inexistents.

3.- El càlcul de l’RCV ha d’adaptar-se a la població en què s’utilitza. A Catalunya s’ha adoptat el REGICOR i el punt de tall en la prevenció primària s’ha fixat en un risc coronari del 10% o més als 10 anys.

4.- L’objectiu terapèutic d’acord amb la GPC de colesterol i risc coronari de l’ICS és cLDL < 100 mg/dl en prevenció secundària i cLDL < 130 mg/dl en prevenció primària. 

5.- Les estatines són el tractament d’elecció perquè la seva eficàcia és superior a la de la resta d’hipolipemiants disponibles.

6.- El consum d’hipolipemiants a Espanya ha augmentat en un 442% entre els anys 2000 i 2012, passant de 18,9 DHD a 102,6 DHD; el consum d’estatines ha augmentat de 14,7 a 91,6 DHD, essent les més consumides el 2012 l’atorvastatina (42 DHD) i la simvastatina (29,7 DHD).

Les noves guies de l’American College of Cardiology (ACC) i l’American Heart Association (AHA) de l’any 2013 i la guia del National Institute of Clinical Excellence-NICE del 2014 comparteixen un canvi en l’estratègia de tractament quant a:

Intensificar el cribratge de persones en prevenció primària i RCV alt Fer una cerca sistemàtica de l’RCV no oportunista en atenció primària.	Això implica mesurar l’RCV en la població adulta de forma sistemàtica (no oportunista com fem ara) i aprendre a reconèixer grups de persones en qui l’RCV pot infraestimar-se. La guia britànica del NICE inclou, entre d’altres, a persones infectades per VIH, persones amb problemes de salut mental, que prenen fàrmacs que produeixen hiperlipidèmia (antipsicòtics, corticosteroides, immunosupressors) i també les persones amb malalties autoimmunitàries o amb factors de risc no inclosos en les escales de càlcul de risc.
Intensificar el tractament en per-sones en prevenció secundària i primària, utilitzant d’entrada dosis més altes d’estatines	En la guia americana, les persones en prevenció secundària rebran tractament intensiu excepte quan no el tolerin o tinguin més de 75 anys. En prevenció primària, proposen tractaments més intensius si tenen cLDL superiors a 190 mg/dL i també en els diabètics i en cas d’RCV superior al 7,5% i edat entre 40 i 75 anys. L’objectiu en la guia americana es aconseguir reduccions del 50% o més del cLDL amb el tractament intensiu, d’entre el 30% i el 50% amb el tractament de moderada intensitat i de menys del 10% amb el tractament de baixa intensitat. El tractament intensiu només es pot aconseguir amb atorvastatina 40 o 80 mg al dia o rosuvastatina 20 mg/dia. En la guia del NICE es proposa tractar amb atorvastatina 20 mg/dia totes les persones en prevenció primària i RCV >10% i a totes les persones majors de 85 anys i amb atorvastatina de 80 mg/dia en prevenció secundària sempre i quan es toleri; l’objectiu terapèutic és aconseguir reduccions del colesterol-no HDL d’almenys el 40 %.
Ampliar el tractament a grups més amplis de població.	La guia americana proposa tractar: - a pacients en prevenció primària i RCV a partir de 7,5% als 10 anys - als que tenen RCV entre el 5% i el 7,5% mesurats amb una nova escala (el Pooled Cohort Risk Assessment Equations, per població d’entre 40 i 70 anys). Si la guia americana s’apliqués a Catalunya, un 24% més de la població amb RCV entre el 5 i el 10% es tractaria amb estatines (més de 900.000 persones) i també s’incrementaria el risc de reaccions adverses. La guia NICE proposa estimar l’RCV amb el QRISK2 (població entre 25 i 84 anys) i situa el punt de tall en el 10%. Val a dir que aquestes escales sobreestimen el risc en la nostra població (en molts casos, el doblen o gairebé).
Es tracta segons l’RCV i s’a-bandona la decisió de tractar en base a nivells de cLDL amb altres factors de risc. Deixa de fixar-se un dintell de colesterol total i el cLDL com a objectiu terapèutic.	En la guia americana, l’objectiu és la reducció de menys del 30% entre el 30 i el 50% o més del 50% del cLDL segons es tracti de tractament de baixa, moderada o elevada intensitat. En la guia del NICE en prevenció secundària es persegueix una reducció d’almenys el 40% del colesterol-no HDL.
Es proposa el tractament amb estatines i pràcticament es descarten els altres hipolipemiants actualment disponibles per considerar la relació benefici/risc desfavorable (fibrats, resines, ezetimiba).
Es donen recomanacions sobre el seguiment dels pacients tractats i com prevenir i tractar reaccions adverses de les estati nes, especialment les miopaties i hepatopaties.

Repercussions a la pràctica clínica

És prioritària la revisió i publicació de la nova versió de la Guia de colesterol i risc coronari (l’actualment publicada és del 2009) i que es dirimeixi si les recomanacions adoptades recentment en les guies americanes i del NICE han de ser extrapolades fil per randa a la nostra població o si, per contra, procedeix subratllar les àrees d’incertesa i aquelles en què sí que sabem que cal fer un tracta-ment més agressiu (com podrien ser les síndromes coronàries agudes recents).

En la nova revisió caldrà tenir presents els següents punts:

1. El benefici del tractament no és el mateix en tots els grups de pacients. Així el número necessari a tractar durant 5 anys per evitar un infart és de 555 en prevenció primària i RCV < 5% a 10 anys, de 357 si l’RCV està entre el 10 i el 20 % i de 196 en prevenció secundària.

1. El benefici del tractament pot no ser el mateix en tots els subgrups de pacients en prevenció secundària. El colesterol és un factor de risc de malaltia coronària i el benefici s’ha demostrat preferentment en la prevenció de la malaltia coronària isquèmica (aguda o crònica).

1. No s’han d’extrapolar les recomanacions de tractament a altres situacions clíniques (malaltia cerebro-vascular, malaltia arterial perifèrica...), ja que això portaria a intensificar el tractament amb estatines quan gairebé no tenim informació dels beneficis i no s’han provat diferents estratègies de tractament. Així, l’estudi SPARCL en prevenció de malaltia cerebrovascular prova atorvastatina 80 mg respecte a placebo, però no avalua el benefici del tractament amb estatines a dosis més baixes.

2. Així mateix, l’eficàcia del tractament intensiu amb dosis altes d’estatines s’ha vist sobretot en persones amb síndrome coronària aguda, mentre que no queda clara en persones amb malaltia isquèmica crònica que no han presentat nous esdeveniments, ja que la reducció en el nombre d’esdeveniments cardiovasculars pot contrarestar-se per un augment de reaccions adverses (miopaties, hepatopaties o diabetis) i ser fins i tot desfavorable en alguns grups de persones com les dones.

1. Les reaccions adverses per estatines són més freqüents en la pràctica clínica habitual que en el context dels assaigs clínics i augmenten amb la dosi administrada i l’edat dels pacients.

1. Així, s’ha estimat que tractant 345 homes amb RCV del 7,5 % s’evita un cas d’infart però es produeixen 3 casos addicionals de miopatia i 2 d’hepatitis.
2. Les reaccions adverses lleus i subtils poden confondre’s amb símptomes i quadres clínics freqüents (insomni, deteriorament cognitiu, fatiga, caigudes, cataractes, debut d’una diabetis...), poden passar desapercebudes però interferir notablement en la qualitat de vida del pacient.

1. La major part de dades sobre el benefici del tractament hipolipemiant prové de poblacions amb RCV molt més altes que la nostra i no hi ha assaigs que hagin inclòs només població del sud d’Europa o bé els resultats han estat negatius i no s’han publicat.

1. El lloc en terapèutica de fibrats, resines i ezetimiba és residual per considerar la seva relació benefici/risc desfavorable. Ezetimiba, en l’assaig IMPROVE-IT, mostra una petita reducció d’esdeveniments cardiovasculars (sobretot coronaris) després de 7 anys de tractament quan s’afegeix a simvastatina 40 mg/dia. Val a dir que la magnitud del benefici és molt inferior a l’observada per atorvastatina 80 mg/dia versus pravastatina 40 mg/dia en l’estudi PROVE-IT-TIMI (reducció absoluta del 2% als 7 anys versus el 3, 9% als 2 anys) i, per aquests motius i pel que es comenta en l’article “To add ezetimibe, really IMPROVE-IT?”, en aquests moments afegir ezetimiba a una estatina és una alternativa de tractament menys efectiva i eficient que doblar la dosi d’estatines.

Quan hem de tractar les xifres elevades de colesterol o triglicèrids si no hi ha altres factors de risc cardiovascular associats?

Contestació a un apregunta clínica molt freqüent!

Quan hem de tractar les xifres elevades de colesterol o triglicèrids si no hi ha altres factors de risc cardiovascular associats?

La pregunta original de l'usuari era "Han de ser tractades xifres elevades de colesterol o triglicèrids si no hi ha altres factors de risc cardiovascular associats? En cas en aquest cas, quines xifres hem de tractar?"


Font original i contestació integra de Preevid

Respuesta

La pregunta, tal y como está planteada, carece de datos que se consideran fundamentales para poder aportar una respuesta específicamente centrada en una situación clínica concreta (por ejemplo, no se da información sobre la edad y el sexo del paciente, sobre si es diabético o sobre sus posibles antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular [ECV]; tampoco ofrece las cifras del perfil lipídico del sujeto en cuestión).

Asumiendo que se pretende conocer la indicación de tratamiento farmacológico para prevención primaria de la ECV en una persona con cifras de colesterol total y/o triglicéridos por encima del valor normal, la búsqueda se ha centrado en localizar guías de práctica clínica que aborden esta cuestión.

Tras la revisión de los documentos seleccionados (básicamente recientes guías de práctica clínica [GPC] y dos sumarios de evidencia) concluimos que a la hora de decidir iniciar tratamiento farmacológico en un sujeto con niveles elevados de colesterol (principalmente colesterol de lipoproteínas de baja densidad [LDL-C]) y/o de triglicéridos, es necesario estimar el riesgo cardiovascular (RCV) del sujeto (con las diferentes herramientas de evaluación con que se cuenta y que se recomiendan según el área geográfica y las características de la población), más que basarnos de forma aislada en las cifras específicas de los parámetros lipídicos.

En caso de cifras elevadas de LDL-C (≥ 190 mg/dl o > 240 mg/dl según el documento) también se recomienda tratamiento con estatinas independientemente de la estimación de RCV.

Y, respecto a los triglicéridos, ante valores muy elevados (hipertrigliceridemia [HTG] grave o severa: triglicéridos superiores a 1000 mg/dl) se plantearía iniciar tratamiento farmacológico (con un fibrato) con el objetivo de prevenir una pancreatitis.

La GPC sobre el manejo de los lípidos publicada por el Servicio Vasco de Salud (Osakidetza) en 2008⁽¹⁾ y actualizada en 2013⁽²⁾, indica respecto a la prevención primaria en población general que:

• Previamente al inicio del tratamiento hipolipemiante se debe comenzar con dieta y actividad física durante 6 meses. El tratamiento farmacológico debe considerarse:
  • En las personas entre 40 y 75 años con un riesgo coronario entre el 10 % y el 15 % mediante la ecuación REGICOR tras la intervención sobre otros factores de riesgo cardiovascular (obesidad, HTA, tabaquismo).
  • En las personas entre 40 y 75 años con un riesgo coronario entre el 10 % y el 15% mediante la ecuación REGICOR y la presencia de otros factores de riesgo no modificables (antecedentes familiares de muerte coronaria prematura, antecedentes de Hipercolesterolemia familiar, evidencia preclínica de arterioesclerosis).
  • En personas con cifras de colesterol total > 320 mg/dl y/o 240 mg/dl de c-LDL).
  • Si el riesgo coronario es >15% según la ecuación REGICOR.

• Y respecto al manejo de la hipertrigliceridemia indica que:
  • En pacientes con hipertrigliceridemia leve o moderada (niveles > 1000 mg/dl) no está indicado el tratamiento farmacológico. El tratamiento inicial de estos pacientes debe dirigirse a los cambios en el estilo de vida. Reducir el peso, reducir el consumo de carbohidratos simples, reducir el consumo de alcohol, realizar ejercicio físico y abandonar el consumo de tabaco son el primer paso en el tratamiento del paciente con HTG.
  • No obstante, en pacientes con HTG leve o moderada, con riesgo cardiovascular del 10-15 % estaría indicado iniciar tratamiento farmacológico si el paciente es diabético y se valoraría su indicación cuando las medidas medidas higienicodietéticas no obtienen respuesta. En estos casos la utilización de fibratos podría aumentar el riesgo de pancreatitis mientras que el tratamiento con estatinas se asocia a un menor riesgo de desarrollar esta afectación. En consecuencia, en caso de decidir tratar a este grupo de pacientes el tratamiento de elección serían las estatinas.
  • En pacientes con HTG leve o moderada y riesgo cardiovascular > del 10-15 % también se considera indicado el tratamiento con estatinas.
  • En los pacientes con cifras muy elevadas de TG ( HTG grave > 1000 mg/dl) aumenta el riesgo de pancreatitis. El nivel de TG a partir del cual puede ocurrir una pancreatitis es desconocido, aunque se piensa que son necesarios niveles de más de 1.000 mg/dl para inducirla. Por tanto, en pacientes con  HTG grave (>  1000 mg/dl) el tratamiento se basará en la actuación sobre los estilos de vida, en la forma anteriormente indicada, disminuir el consumo de grasas y además se iniciará tratamiento farmacológico para evitar el riesgo de pancreatitis. Los fibratos están considerados actualmente como el tratamiento farmacológico más adecuado en los pacientes con HTG severa, ya que han demostrado producir una importante reducción de los TG. Los fibratos reducen el riesgo de eventos cardiovasculares mayores sin afectar a la mortalidad total ni cardiovascular.

El sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo de la alteración lipídica en prevención primaria⁽³⁾ resume las recomendaciones de diferentes sociedades científicas, describiendo que:

La GPC del "American College of Cardiology / American Heart Association" (ACC/AHA)⁽⁴⁾ recomienda, en adultos de 40 a 75 años sin ECV conocida y LDL-C entre 70 mg/dl (1,81 mmol/l) y 189 mg/dl (4,90 mmol/l), en base al cálculo del RCV mediante el uso de la herramienta “Pooled Cohort Equations CV Risk Calculator”, que:

• En personas sin diabetes:
  • Se trate a las personas con un riesgo estimado de ECV a los 10 años  ≥ 7,5% con estatinas de moderada a alta intensidad.
  • Se considere ofrecer tratamiento con estatinas de moderada intensidad en sujetos los que tienen un riesgo estimado de ECV a los 10 años de entre el 5,0 y el 7,5  %
• En las personas con diabetes:
  • Se trate al menos con estatinas de moderada intensidad.
  • Es razonable ofrecer tratamiento con estatinas de alta intensidad en sujetos con un riesgo estimado de ECV a los 10 años  ≥ 7,5%.
• Además, para los adultos con un C-LDL ≥ 190 mg/dl (4,92 mmol/l) se recomienda el tratamiento con estatinas de alta intensidad y considerar adicionalmente el uso de fármacos no-estatina para reducir más el LDL-C.

En la GPC sobre el manejo de lípidos para la prevención primaria y secundaria de la ECV del “National Institute for Health and Care Excellence “(NICE)⁽⁵⁾ se plantea ofrecer tratamiento con estatinas a los sujetos con un riesgo estimado de ECV a los 10 años ≥ 10 % (calculado en este caso con la herramienta  QRISK2). En esta guía se indica además que antes de ofrecer tratamiento con estatinas para prevención primaria, se han de discutir con el sujeto los beneficios de la modificación del estilo de vida y optimizar la gestión de todos los demás factores de riesgo de enfermedad cardiovascular modificables, si es posible. Se debería también ofrecer a las personas la oportunidad de volver a evaluar su riesgo de ECV después de que han tratado de cambiar su estilo de vida. Y si la modificación del estilo de vida es ineficaz o inadecuada valora ofrecer tratamiento con estatinas.

Y, entre las recomendaciones de la GPC de la “Joint British Societies“ para la prevención de la ECV⁽⁶⁾ se incluye:

• Estimar tanto el riesgo de ECV a los 10 años como el riesgo a lo largo de la vida, excepto en pacientes que de forma clara tienen un alto riesgo.
• Administrar el tratamiento con estatinas en pacientes con un alto riesgo de ECV a lo largo de la vida.

Por su parte, los autores del sumario de evidencia señalan una serie de conclusiones que pueden ser de interés a la hora de valorar iniciar tratamiento farmacológico para prevención primaria cardiovascular:

• Los pacientes con enfermedad coronaria conocida (incluyendo infarto de miocardio, angina de pecho, y revascularización coronaria previa), otra ECV (como enfermedad sintomática de la arteria carotídea, enfermedad vascular periférica, aneurisma de la aorta abdominal), o  con una combinación de factores de riesgo que resultan en un riesgo estimado de eventos cardiovasculares a los 10 años de más del 20 % (según la “Framingham Risk Score”) se benefician claramente de tratamiento con una estatina (en un amplio rango de niveles basales de lípidos).

• Sin embargo, los pacientes sin ECV conocida tienen generalmente un riesgo basal de eventos cardiovasculares mucho menor y, como tal, el enfoque del tratamiento dependerá de la determinación del riesgo de ECV global, ya que el potencial de reducción del riesgo absoluto con el tratamiento de la hipercolesterolemia suele ser menor que en los pacientes con ECV establecida.
• Por tanto, en estos pacientes, en lugar de orientar el tratamiento en base a un valor específico del LDL-C, se sugiere el cálculo del riesgo basal de eventos cardiovasculares y el tratamiento con una estatina en aquellos pacientes en los que una reducción del 20 al 30% en los eventos se traduce en una reducción absoluta en los eventos suficientemente grande como para asumir los costes, inconvenientes y posibles efectos secundarios de la terapia diaria con estatinas. (Grado de recomendación 2B: recomendación débil; enfoques alternativos pueden ser mejores para algunos pacientes en algunas circunstancias)

Por último comentar que en otra GPC publicada en diciembre de 2014⁽⁷⁾ y no referenciada en el sumario encontramos que:

• Se sugiere la toma de decisiones compartida con respecto al tratamiento farmacológico para los pacientes con un estimado el riesgo de ECV a 10 años del 12%, en base al mínimo perfil de daños y los beneficios sustanciales de la terapia de dosis moderada en este grupo de pacientes (fuerza de la recomendación débil).
• Se sugiere iniciar tratamiento con una estatina en dosis moderadas para los pacientes con un riesgo estimado de ECV a la 10 años del 12 % o mayor (riesgo alto) (fuerza de la recomendación débil).
• Se sugiere considerar una estatina en dosis moderadas para los pacientes con un riesgo de ECV a 10 años entre el 6 % y el 12 % (riesgo intermedio) después de discutir los daños mínimos conocidos, los beneficios derivados de la limitada evidencia disponible, y una exploración de los valores y preferencias del paciente (fuerza de la recomendación débil).

En cuanto a los pacientes con niveles elevados de triglicéridos, el sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo de la HTG⁽⁸⁾ indica (teniendo en cuenta que  las intervenciones no farmacológicas, como la pérdida de peso en pacientes obesos, el ejercicio aeróbico, la evitación de azúcares concentrados y medicamentos que elevan los niveles de triglicéridos en suero, y el estricto control de la glucemia en los diabéticos, deben ser el tratamiento de primera línea), que:

• Las decisiones acerca de iniciar el tratamiento farmacológico deben basarse en el RCV global. Casi todos los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida o con riesgo similar (múltiples factores de riesgo que confieren un riesgo a 10 años de ECV > 20%, según la “Framingham Risk Score”) requerirán terapia.
• Por lo general, se sugiere iniciar tratamiento con estatinas en pacientes con ECV o riesgo similar que tienen HTG moderada (200 a 500 mg/dl [2,3 a 5,7 mmol/l])
• Aunque la evidencia de alta calidad es deficiente, para la prevención primaria de la pancreatitis, también se sugiere iniciar  tratamiento farmacológico para reducir los triglicéridos cuando la concentración en ayunas es superior a 1000 mg/dl (11,3 mmol/l).
• Para los pacientes con un nivel de triglicéridos por encima de 500 mg/dl (5,7 mmol/l) en los que está indicada la terapia farmacológica, se sugiere el tratamiento con un fibrato (tales como fenofibrato), seguido por la adición de una estatina una vez que los niveles de triglicéridos han bajado.

Referencias (8):

1. San Vicente Blanco R., Pérez Irazusta I., Ibarra Amarica J., Berraondo Zabalegui I., Uribe Oyarbide.F., Urraca Garcia de Madinabeitia J., Samper Otxotorena.R., Aizpurua Imaz I., Almagro Mugica F., Andrés Novales J., Ugarte Libano R. Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de los lípidos como factor de riesgo cardiovascular. Osakidetza. Vitoria-Gasteiz. [Texto Completo] [Consulta: 15/10/2015]
2. Guías de Práctica Clínica. Lípidos. Osakidetza. Vitoria-Gasteiz. [Texto Completo] [Consulta: 15/10/2015]
3. Pignone M. Treatment of lipids (including hypercholesterolemia) in primary prevention. This topic last updated: Aug 13, 2015. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
4. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB, Eckel RH, Goldberg AC, Gordon D, Levy D, Lloyd-Jones DM, McBride P, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Watson K, Wilson PW, Eddleman KM, Jarrett NM, LaBresh K, Nevo L, Wnek J, Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, Bozkurt B, Brindis RG, Curtis LH, DeMets D, Hochman JS, Kovacs RJ, Ohman EM, Pressler SJ, Sellke FW, Shen WK, Smith SC Jr, Tomaselli GF; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Jun 24;129(25 Suppl 2):S1-45. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 15/10/2015]
5. National Institute for Health and Care Excellence. Lipid modification: cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. NICE clinical guideline 181, July 2014. [Texto Completo] [Consulta: 15/10/2015]
6. JBS3 Board. Joint British Societies' consensus recommendations for the prevention of cardiovascular disease (JBS3). Heart. 2014 Apr;100 Suppl 2:ii1-ii67. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 15/10/2015]
7. Dyslipidemia Guideline Work Group. VA/DoD clinical practice guideline for the management of dyslipidemia for cardiovascular risk reduction. Washington (DC): Department of Veterans Affairs, Department of Defense; 2014 Dec. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 15/10/2015]
8. Rosenson RS. Approach to the patient with hypertriglyceridemia. This topic last updated: Jul 30, 2015. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.

Estas referencias son del tipo:

1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
2. Ensayos clínicos: 0 referencia
3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
4. Consenso de profesionales: 0 referencia
5. Guías de práctica clínica: 6 referencias
6. Sumario de evidencia: 2 referencias
7. Información para pacientes: 0 referencia

ERICE: La nova escala autòctona espanyola de Risc Cardiovascular

Font original: Revista Española de Cardiologia

Contingut íntegre en Castellà:

Hoy día existen numerosas escalas de riesgo cardiovascular (CV) disponibles, entre las más utilizadas se encuentran la escala de Framingham con varias versiones, la de las sociedades Británicas, la ATP III, la de Nueva Zelanda, la del proyecto Europeo DECODE con especial énfasis en diabetes, la escala PROCAM, la de Sheffield, el Heart SCORE Europeo, especialmente el calibrado para países de bajo riesgo como España y la escala de Framingham calibrada para la población española a partir del estudio REGICOR. De todas ellas las más utilizadas sean probablemente la de Framingham, el Score Europeo y la escala de Framingham calibrada para población española.

Una a pregunta lógica entonces sería: ¿por qué y para qué otra escala más? O en otras palabras, cuáles son las razones para necesitar una nueva escala de riesgo para la población española.

La primera razón es que no existe hasta la fecha una escala genuinamente española desarrollada en población autóctona, representativa de varias zonas del país con diferencias de riesgo de cardiopatía isquémica y que tenga en consideración el riesgo concurrente individual basal (al inicio) de los individuos de la cohorte. Una segunda razón de peso es que la mayoría de escalas existentes fueron desarrolladas a partir de cohortes de población de mediana edad con infrarrepresentación de personas ancianas. Por ejemplo, la escala de Framingham no incluye población mayor de 70 años y el SCORE solo se recomienda para el grupo de edad entre 40-65 años. Es bien conocido además que el poder predictivo de los factores de riesgo clásicos se reduce con la edad, y que la estimación del riesgo especialmente en personas mayores de 75 es problemático. El estudio de Leiden 85-plus mostró una discriminación solo del 53% (IC95%:0.43-0.64).

En tercer lugar, la mayoría de las escalas clásicas fueron desarrolladas a partir de cohortes de población ensambladas en la década de los 60 y 70 del pasado siglo, época en la que la frecuencia de tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular (antihipertensivos, hipolipemiantes) era muy bajo en la población general (alrededor del 25%) comparado con el nivel actual de tratamiento para algunos factores como la hipertensión en población mayor que puede llegar al 65-70% de la población en muchos lugares. Por tanto, el efecto real de un determinado factor de riesgo sobre un determinado desenlace CV puede estar infravalorado o enmascarado por la existencia de un fármaco para dicho factor de riesgo. Adicionalmente, en la última década numerosos estudios como el DECODE han evidenciado que el riesgo CV aumenta considerablemente en función del estatus de glucemia en ayuno y de tolerancia a la glucosa.

En resumen, las escalas existentes varían ampliamente en el tipo de población estudiada, en el riesgo basal de cada población estudiada, en los factores predictores y resultados (outcomes) considerados (por ejemplo Framingham se focaliza en cardiopatía isquémica y el SCORE en la mortalidad CV más que en el riesgo global cardiovascular).

Por consiguiente y a pesar de las numerosas herramientas disponibles consideramos que estas presentan aún limitaciones substanciales, se necesita una escala adaptada a las condiciones locales y que hay aún lugar para una nueva escala que mejore estas limitaciones comentadas: que estime no solo riesgo coronario sino también el riesgo cardiovascular total, que tome en cuenta el efecto del tratamiento en la población de estudio, que considere el efecto de la disglicemia en la estimación del riesgo, derivada a partir de una población autóctona con bajo riesgo CV como la española e incluyendo individuos mayores de 74 años, representativos de una población envejecida como la española.

En definitiva consideramos que la Ecuación de Riesgo Española ERICE presenta ventajas sobre las anteriores para ser usada en prevención primaria en España pues ha sido desarrollada a partir de distintas cohortes españolas con diferente localización geográfica, en la que aproximadamente la mitad de los participantes estaban en tratamiento farmacológico al inicio del seguimiento con antihipertensivos y/o hipolipemiantes), incluye 3.000 personas (25%) mayores de 70 años, estima el riesgo total cardiovascular fatal y no fatal (enfermedad coronaria e ictus) e incluye la diabetes como factor de riesgo, junto con la edad, el género, el tabaquismo, la presión arterial y el colesterol.

Las principales conclusiones de la Ecuación ERICE son:

• La edad es el factor de riesgo principal para el desarrollo de ECV, particularmente a partir de los 70 años y tanto en hombres como en mujeres.
• La Hipertensión Arterial es el factor de riesgo modificable más potente, seguido de la Diabetes y el tabaco, los tres con similar impacto en los hombres. En las mujeres la diabetes juega el papel fundamental seguido de la hipertensión y el tabaquismo en mucha menor medida.
• La contribución del Colesterol al riesgo CV es relativamente pequeño en la población española, tanto en hombres como en mujeres, cuando se considera todo el rango de edades y no tiene efecto alguno por encima de los 70 años.
• La contribución individual de la Diabetes al riesgo global CV es también importante en la población española.
• La escala ERICE es la primera ecuación de riesgo CV para población española derivada a partir del ensamblaje de varias cohortes contemporáneas nacionales con estimación del riesgo global individual de ECV (enfermedad coronaria e ictus) a 10 años.
• El sistema ERICE resalta la importancia de considerar el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular y el estatus diabético a la hora de estimar el riesgo global individual.
• Por último, ERICE es una herramienta práctica para los clínicos españoles.

Enlaces:

1. Rev Esp Cardiol - The ERICE-score: the New Native Cardiovascular Score for the Low-risk and Aged Mediterranean Population of Spain »

Avaluació del dolor precordial en el pacient de baix risc: està la prova d'esforç obsoleta?

Contradiccions entre les recomanacions!



Quina és la millor manera d'avaluar el dolor precordial en el pacient de baix risc?

Tres recomanacions internacionals proporcionen consells diferents sobre com estudiar a un pacient amb probabilitat baixa o mitjana de malaltia coronària. 

L'American Heart Association i l'European Society of Cardiology recomanen la prova d'esforç o els estudis per imatges del funcionament cardíac. L'UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en canvi, recomana la puntuació de calci coronari per a pacients de baix risc i els estudis per imatges del funcionament cardíac per a pacients amb probabilitat mitjana de malaltia coronària.

La puntuació de calci coronari té un 77% de probabilitats de ser positiva en aquest tipus de pacients i les poques dades existents suggereixen que seria més probable que a través d'ella es diagnostiqués malaltia coronària, amb la possibilitat d'un diagnòstic innecessari.

Pel que fa a la prova d'esforç, és fonamental que s´empri apropiadament. Si es considera com a eina diagnòstica binària positiva o negativa més que com a eina de pronòstic, podria oferir falsa seguretat sobre el risc de malaltia coronària en persones de baix risc.

La prova d'esforç segueix sent una eina d´utilitat si no s´avalua en relació amb el criteri indirecte de valoració d'evidència arteriogràfica de malaltia coronària lleu. Podria ser un error no emprar un enorme conjunt de dades pronòstics establerts durant dècades que estimen amb exactitud el criteri de valoració més útil: la supervivència.



Font original: IntraMed

CASO CLÍNICO Un paciente de 55 años consulta por dolor precordial de varios meses de duración. Es un ciclista entusiasta, no fumador, con presión arterial normal. Su colesterol total es de 6,1 mmol/L (con colesterol de las lipoproteínas de alta densidad [HDL] de 1,5 mmol/l). El dolor precordial es anterior, mal delimitado, leve e intermitente, aunque a veces se asocia con el ejercicio. En general cesa en pocos minutos independientemente de que el paciente continúe haciendo ejercicio o no. El examen físico y el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones son normales.

RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN

Tres recomendaciones internacionales para la evaluación del dolor precordial de aparición reciente, proporcionan consejos diferentes sobre cómo estudiar a un paciente con probabilidad baja o media de enfermedad coronaria. La American Heart Association y la European Society of Cardiology son partidarias de la prueba de esfuerzo o los estudios por imágenes del funcionamiento cardíaco.

En 2010, el UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) eligió un nuevo enfoque y recomendó que, para pacientes con baja probabilidad de enfermedad coronaria, la puntuación de calcio coronario debe ser el estudio de primera línea y reemplazar a la prueba de esfuerzo. Para pacientes con probabilidad media de enfermedad coronaria, NICE recomendó estudios por imágenes del funcionamiento cardíaco.

El dolor precordial representa alrededor del 1% de todas las consultas de atención primaria. La evaluación de la enfermedad coronaria en personas de bajo riesgo no siempre es clara. Existen tres tipos principales de pruebas cardíacas:

•    Prueba de esfuerzo—Ha sido la prueba principal desde hace décadas. Mide la capacidad máxima de ejercicio, pero históricamente se la evaluó como positiva, negativa, o equívoca para isquemia sobre la base de los síntomas y los cambios del electrocardiograma y de la presión arterial.

•    Los estudios por imágenes del funcionamiento cardíaco emplean el estrés farmacológico (vasodilatador o dobutamina) o ejercicio para identificar enfermedad coronaria que limita el flujo sanguíneo induciendo isquemia miocárdica, que se detecta entonces por estudios por imágenes (gammagrafía o ecocardiograma y ocasionalmente resonancia magnética).

•    Puntuación de calcio coronario—Las estenosis coronarias se pueden sospechar con una puntuación de calcio medida por tomografía computarizada cardíaca y su gravedad se evalúa por arteriografía invasiva o no invasiva.

"El riesgo de muerte del paciente de bajo riesgo con buen desempeño en la prueba de esfuerzo puede ser similar al de la población general aún con lesiones coronarias"

Existe el riesgo de que ciertas pruebas cardíacas generen aumento del diagnóstico de enfermedad coronaria y tratamientos innecesarios de los pacientes de menor riesgo, lo cual puede ser perjudicial.

El valor diagnóstico de la prueba de esfuerzo para detectar enfermedad coronaria se dificulta por resultados equívocos, falsos positivos y falsos negativos. Sin embargo, la prueba de esfuerzo proporciona información pronóstica valiosa sobre el riesgo de muerte por cualquier causa a cinco años.

El riesgo de muerte del paciente de bajo riesgo con buen desempeño en la prueba de esfuerzo puede ser similar al de la población general (y sin embargo puede sufrir estenosis coronaria). Por otra parte, la puntuación de calcio coronario tiene alta sensibilidad, pero baja especificidad para detectar enfermedad coronaria y proporciona datos pronósticos limitados, salvo que sea negativa.

El empleo inicial de la puntuación de calcio puede identificar enfermedad coronaria insignificante desde el punto de vista pronóstico, provocando la preocupación del paciente y un sinfín de estudios. En algunos países la indicación de estudios cardíacos por imágenes aumentó mucho, pero sin evidencia de mayor supervivencia o de disminución de episodios cardíacos.

¿Identificar la lesión o el riesgo?

Lo que no se sabe a ciencia cierta es si el objetivo de los estudios debe ser identificar la estenosis coronaria (que puede ser significativa o no) o esclarecer si el riesgo de resultados adversos del paciente es bajo, mediano o alto. Esta es una distinción clave porque los pacientes mueren poraterotrombosis más que por estenosis coronaria.

¿CUÁL ES LA EVIDENCIA DE INCERTIDUMBRE?

Las siguientes son las estrategias diagnósticas sugeridas para estudiar a los pacientes con dolor precordial de comienzo reciente con riesgo bajo o intermedio de enfermedad coronaria (EC).

• NICE (National Institute for Health and Care Excellence) 2010 Si la probabilidad estimada de EC es del 10-29%(“probabilidad baja”), ofrezca la puntuación de calcio cardíaco con TC como estudio diagnóstico de primera línea. Si la probabilidad estimada de EC es del 30-60%, ofrezca los estudios por imágenes funcionales como estudio diagnóstico de primera línea.
   
• AHA (American Heart Association) 2012 Se recomienda el ECG de esfuerzo para pacientes con probabilidad baja o intermedia de enfermedad cardíaca isquémica que tienen un resultado del ECG interpretable y por lo menos función física moderada o ninguna enfermedad concomitante incapacitante. Según las recomendaciones: “La definición precisa de probabilidad intermedia (ie, 10 % - 90%, 20 % - 80 %,o 30 %-70 %) es algo arbitraria”.
   
• ESC (European Society of Cardiologists) 2013 Se recomienda el ECG de esfuerzo como prueba inicial para establecer el diagnóstico de EC estable en pacientes con síntomas de angina de pecho y probabilidad pre prueba intermedia de EC (15-65 %), que no reciben fármacos anti-isquémicos, salvo que no puedan hacer ejercicio o tengan cambios del ECG que hagan que éste no se pueda evaluar. Los estudios por imágenes con estrés se recomiendan como prueba inicial si los conocimientos y la experiencia y la disponibilidad local lo permiten.

Determinación del riesgo anterior a la prueba de enfermedad coronaria

La estrategia en todas las recomendaciones está determinada por la evaluación clínica inicial del riesgo del paciente de sufrir estenosis coronaria significativa (≥ 50% del diámetro) de por lo menos una arteria coronaria. Esta pre prueba de riesgo proviene de datos de autopsia y se calculó sobre la base del tipo de dolor precordial (típico, atípico o no anginoso), así como de los factores de riesgo (diabetes, tabaquismo e hiperlipidemia).

Las tres recomendaciones quizás sobreestimen la probabilidad de EC, especialmente en aquellos de bajo riesgo. Esto se debe a que los datos de autopsia tienen más de tres décadas y provienen de una población derivada para evaluar una posible EC. Las probabilidades pre prueba serán menores en una población sintomática, pero no escogida, de atención primaria.

Además, la clasificación del tipo de dolor precordial también puede ser subjetiva. Cambiar de una clase a la otra varía las probabilidades pre prueba. En nuestro caso clínico, la anamnesis no aclara totalmente si el paciente sufre dolor “atípico” (con el 45 % de riesgo de enfermedad coronaria) o “no anginoso” (con el 23% de riesgo de enfermedad coronaria).

Si suponemos que el paciente tiene dolor no anginoso, las recomendaciones de la AHA indican la prueba de esfuerzo. Con las recomendaciones de la ESC, se indicaría la prueba de esfuerzo o el estudio por imágenes del funcionamiento cardíaco para detectar isquemia. En cambio, las recomendaciones NICE CG67 indican una puntuación del calcio coronario con TC.

Comparación entre la prueba de esfuerzo y la puntuación de calcio coronario como pruebas diagnósticas y pronósticas

La puntuación de calcio coronario como prueba diagnóstica

La puntuación de calcio es un estudio con baja dosis de radiación que se efectúa sin medio de contraste. Su sensibilidad es del 98 % para detectar estenosis coronaria, pero su especificidad es de sólo el 40 %. La alta sensibilidad significa que un resultado negativo prácticamente descarta la estenosis coronaria, pero el 60% de aquéllos sin enfermedad coronaria también tendrán resultado positivo. 

La puntuación de calcio coronario como prueba de pronóstico

Un metanálisis evaluó el valor pronóstico del calcio coronario en 3924 pacientes sintomáticos. El 23 % tuvieron puntuación cero y solo el 1,8 % de estos pacientes con prueba negativa sufrieron episodios cardiovasculares en los siguientes 17 a 84 meses. La prueba fue positiva en el 77 % de los pacientes y por lo tanto se les efectuaron otros estudios, como la arteriografía coronaria por TC. Éstos se efectúan inmediatamente después de la puntuación de calcio, con la administración de contraste intravenoso y habitualmente un β bloqueante oral o intravenoso. Su sensibilidad es del 93–97% y su especificidad del 80–90 % para la estenosis coronaria. 

El electrocardiograma de esfuerzo como prueba diagnóstica

La prueba de esfuerzo mide la tolerancia máxima al ejercicio y puede diagnosticar la isquemia de miocardio. Históricamente los resultados se consideraban “positivos” con más de 1 mm de infradesnivel del ST (en un punto 80 mm después del complejo QRS) o si se producía precordialgia durante el ejercicio. Era “negativa” si se alcanzaba la frecuencia cardíaca deseada sin los criterios anteriores. Era “equívoca” si no se alcanzaba la frecuencia cardíaca deseada o los resultados del ECG eran indeterminados.

El ECG de esfuerzo tiene baja sensibilidad y su especificidad diagnóstica sólo es moderada (especialmente en mujeres) en relación con el método de referencia de la arteriografía coronaria por lo menos para la estenosis coronaria de un solo vaso. La sensibilidad de la prueba de esfuerzo para detectar enfermedad coronaria significativa es del 23 % - 100 % y su especificidad es del 17 % - 100 %.

Estos resultados no justifican su empleo como prueba diagnóstica binaria (positiva o negativa). En un estudio de 4873 pacientes de una clínica de dolor precordial, el 1 % murió por enfermedad coronaria y el 8 % sufrió un síndrome coronario agudo. De todos éstos, el 47 % habían tenido una prueba de esfuerzo negativa. 

El ECG de esfuerzo como prueba de pronóstico

Numerosos datos muestran que la capacidad máxima de ejercicio en una prueba de esfuerzo es un buen factor pronóstico en personas sintomáticas. Dos puntuaciones que facilitan el pronóstico, pero que se emplean poco, son la puntuación de la cinta sinfín de la Duke University y la puntuación de Lauer. Con datos como la edad, el sexo, los síntomas durante la prueba, el nivel máximo de ejercicio alcanzado y los cambios electrocardiográficos, las puntuaciones brindan una estimación del riesgo de muerte por todas las causas a cinco años. 

¿Qué sucedería con nuestro paciente según los diferentes protocolos?

Si se consideró que nuestro paciente tiene baja probabilidad de sufrir enfermedad coronaria, NICE recomienda efectuar inicialmente la puntuación de calcio coronario. Tendría una probabilidad de tener un resultado positivo del 77 % y se le efectuaría (a menudo de inmediato) una arteriografía coronaria por TC. Según su edad, tendría alrededor de 1 probabilidad en 10 de que se le detectara estenosis coronaria. De detectársela, probablemente se le efectuarían otros estudios (como una arteriografía coronaria invasiva) y se le indicarían medicamentos antianginosos, así como aspirina y una estatina y quizás un procedimiento de revascularización.

Si se le efectuara una prueba de esfuerzo (recomendada por la AHA y la ESC) y lograra estar 9 minutos con el protocolo de Bruce sin cambios electrocardiográficos o dolor, la puntuación de la cinta sinfin de Duke y la de Lauer estimarían que su supervivencia a cinco años sería de aproximadamente el 97 %. Es poco probable que se le efectuaran otros estudios o se le indicaran medicamentos.

¿Tiene la puntuación de calcio coronario alguna ventaja sobre las características diagnósticas menos precisas de la prueba de esfuerzo?

La puntuación de calcio coronario (y la arteriografía coronaria por TC) tienen alta sensibilidad para detectar estenosis coronaria, pero, a diferencia de la prueba de esfuerzo y los estudios por imágenes del funcionamiento cardíaco, no distinguen funcionalmente la enfermedad coronaria significativa de la no significativa.

La dificultad de evaluar la utilidad de la prueba de esfuerzo en relación con la prueba de referencia de detectar por lo menos la estenosis de una sola arteria coronaria es que en muchas poblaciones (como en hombres de mediana edad y pacientes más viejos) hay gran cantidad de enfermedad asintomática cuyo pronóstico es incierto. El diagnóstico puede tener efectos negativos significativos si se rotula innecesariamente a los pacientes con el diagnóstico de una enfermedad que ellos perciben como peligrosa.

Se sabe a través de grandes estudios efectuados en la década de 1980 que hay relación entre gravedad de la enfermedad coronaria detectada por arteriografía y supervivencia. En los pacientes sintomáticos que reciben tratamiento médico, la mortalidad anual fue desde el 1,4% para la enfermedad de un solo vaso hasta el 8,2% para la enfermedad de tres vasos.

No hay datos publicados que estimen el pronóstico de la enfermedad limitada, asintomática. Es biológicamente factible que estos individuos tengan riesgo aumentado, si bien no se sabe cuál es el nivel de éste.

La escasa evidencia existente sugiere que mayor cantidad de estudios cardíacos por imágenes no reduce las tasas de episodios cardiovasculares, como el infarto de miocardio. La evaluación de medio millón de pacientes con dolor precordial en 244 hospitales de los EEUU mostró gran variación de las tasas de estudios por imágenes en diferentes hospitales y ninguna relación entre éstas y la supervivencia a dos meses.

En un metanálisis de más de 3000 pacientes de los EEUU que consultaron en servicios de urgencias por precordialgia, pero no por síndrome coronario agudo, aquéllos aleatorizados a arteriografía coronaria por TC tuvieron 1,8 veces más probabilidad de recibir revascularización coronaria que los aleatorizados al “tratamiento habitual.” No hubo diferencia en las tasas de hospitalizaciones ulteriores. Ninguno de los estudios fue ciego o doble ciego y esto quizás sesgó la frecuencia de empleo de otros estudios y tratamientos.

El reciente estudio CAPP (Cardiac CT for the Assessment of Pain and Plaque) aleatorizó a 488 pacientes del Reino Unido derivados a una clínica de dolor precordial y categorizados como de riesgo bajo, medio o alto (para enfermedad coronaria) para efectuar una prueba de esfuerzo estándar o el puntaje de calcio coronario y además la arteriografía coronaria por TC. Se controló a los pacientes durante un año. En la rama de TC el 15,2 % fue sometido a revascularización y 99 pacientes recibieron tratamiento médico. En la rama de la prueba de esfuerzo el 7,7 % fue sometido a revascularización y 35 pacientes recibieron tratamiento médico. No hubo diferencia en la tasa de episodios cardiovasculares adversos importantes.

El estudio PROMISE (Prospective Multicentre Imaging Study for Evaluation of Chest Pain) se publicó en abril de 2015. Se aleatorizó a 10003 pacientes sintomáticos de los EEUU a pruebas anatómicas con arteriografía coronaria con TC o pruebas funcionales con prueba de esfuerzo, prueba de esfuerzo nuclear o ecocardiograma de esfuerzo. Los pacientes eran más de riesgo intermedio que de bajo riesgo. En la rama de arteriografía coronaria por TC el 6,2 % fueron sometidos a revascularización, en relación con el 3,2 % en la rama de pruebas funcionales. No hubo diferencia en los criterios de valoración principales (muerte, infarto de miocardio, angina inestable o complicación importante en el procedimiento) en ambos grupos durante una media de seguimiento de 25 meses.

¿Los estudios en marcha podrán proporcionar evidencia importante?

Hay un estudio en marcha que puede contribuir a esclarecer la estrategia óptima par evaluar la precordialgia en pacientes con baja probabilidad de enfermedad coronaria, aunque no emplea pruebas de esfuerzo.

El estudio RESCUE (Randomized Evaluation of Patients With Stable Angina Comparing Diagnostic Examinations; clinicaltrials.gov identifier NCT01262625) compara pacientes con dolor precordial que reciben arteriografía coronaria CT con la TC de emisión monofotónica o los estudios por imágenes de perfusión miocárdica. El criterio de valoración es la tasa de episodios cardiovasculares durante hasta dos años en los grupos evaluados de ambas maneras. 

¿Qué debemos hacer ante la incertidumbre?

Si nuestro paciente de 55 años pudo realizar 9 minutos de ejercicio con el protocolo de Bruce, sin precordialgia ni infradesnivel del segmento ST, su supervivencia a cinco años pronosticada sería de alrededor del 97 %—la misma que la población general de la misma edad y sexo.

La puntuación de calcio coronario tiene un 77 % de probabilidades de ser positiva y los pocos datos existentes sugieren que sería más probable que se le diagnosticara enfermedad coronaria (significativa o no significativa) a través de este camino diagnóstico. La posibilidad de un rótulo diagnóstico innecesario se podría conversar con el paciente para que él pueda elegir.

Es fundamental que la prueba de esfuerzo se emplee apropiadamente. Si se la considera como herramienta diagnóstica binaria (“positiva” o “negativa”) más que como herramienta pronóstico, podría ofrecer falsa seguridad sobre el riesgo de enfermedad coronaria en personas de “bajo riesgo” que mueren ulteriormente por enfermedad cardiovascular.

La prueba de esfuerzo sigue siendo una herramienta útil si no se la evalúa en relación con el criterio indirecto de valoración de evidencia arteriográfica de enfermedad coronaria leve. Podría ser un error no emplear un enorme conjunto de datos pronósticos establecido durante décadas, que estima con exactitud el criterio de valoración más útil—la supervivencia.

*Traducción y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

Més informació a: IntraMed