Quan hem de tractar les xifres elevades de colesterol o triglicèrids si no hi ha altres factors de risc cardiovascular associats?

Contestació a un apregunta clínica molt freqüent!

Quan hem de tractar les xifres elevades de colesterol o triglicèrids si no hi ha altres factors de risc cardiovascular associats?

La pregunta original de l'usuari era "Han de ser tractades xifres elevades de colesterol o triglicèrids si no hi ha altres factors de risc cardiovascular associats? En cas en aquest cas, quines xifres hem de tractar?"


Font original i contestació integra de Preevid

Respuesta

La pregunta, tal y como está planteada, carece de datos que se consideran fundamentales para poder aportar una respuesta específicamente centrada en una situación clínica concreta (por ejemplo, no se da información sobre la edad y el sexo del paciente, sobre si es diabético o sobre sus posibles antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular [ECV]; tampoco ofrece las cifras del perfil lipídico del sujeto en cuestión).

Asumiendo que se pretende conocer la indicación de tratamiento farmacológico para prevención primaria de la ECV en una persona con cifras de colesterol total y/o triglicéridos por encima del valor normal, la búsqueda se ha centrado en localizar guías de práctica clínica que aborden esta cuestión.

Tras la revisión de los documentos seleccionados (básicamente recientes guías de práctica clínica [GPC] y dos sumarios de evidencia) concluimos que a la hora de decidir iniciar tratamiento farmacológico en un sujeto con niveles elevados de colesterol (principalmente colesterol de lipoproteínas de baja densidad [LDL-C]) y/o de triglicéridos, es necesario estimar el riesgo cardiovascular (RCV) del sujeto (con las diferentes herramientas de evaluación con que se cuenta y que se recomiendan según el área geográfica y las características de la población), más que basarnos de forma aislada en las cifras específicas de los parámetros lipídicos.

En caso de cifras elevadas de LDL-C (≥ 190 mg/dl o > 240 mg/dl según el documento) también se recomienda tratamiento con estatinas independientemente de la estimación de RCV.

Y, respecto a los triglicéridos, ante valores muy elevados (hipertrigliceridemia [HTG] grave o severa: triglicéridos superiores a 1000 mg/dl) se plantearía iniciar tratamiento farmacológico (con un fibrato) con el objetivo de prevenir una pancreatitis.

La GPC sobre el manejo de los lípidos publicada por el Servicio Vasco de Salud (Osakidetza) en 2008⁽¹⁾ y actualizada en 2013⁽²⁾, indica respecto a la prevención primaria en población general que:

• Previamente al inicio del tratamiento hipolipemiante se debe comenzar con dieta y actividad física durante 6 meses. El tratamiento farmacológico debe considerarse:
  • En las personas entre 40 y 75 años con un riesgo coronario entre el 10 % y el 15 % mediante la ecuación REGICOR tras la intervención sobre otros factores de riesgo cardiovascular (obesidad, HTA, tabaquismo).
  • En las personas entre 40 y 75 años con un riesgo coronario entre el 10 % y el 15% mediante la ecuación REGICOR y la presencia de otros factores de riesgo no modificables (antecedentes familiares de muerte coronaria prematura, antecedentes de Hipercolesterolemia familiar, evidencia preclínica de arterioesclerosis).
  • En personas con cifras de colesterol total > 320 mg/dl y/o 240 mg/dl de c-LDL).
  • Si el riesgo coronario es >15% según la ecuación REGICOR.

• Y respecto al manejo de la hipertrigliceridemia indica que:
  • En pacientes con hipertrigliceridemia leve o moderada (niveles > 1000 mg/dl) no está indicado el tratamiento farmacológico. El tratamiento inicial de estos pacientes debe dirigirse a los cambios en el estilo de vida. Reducir el peso, reducir el consumo de carbohidratos simples, reducir el consumo de alcohol, realizar ejercicio físico y abandonar el consumo de tabaco son el primer paso en el tratamiento del paciente con HTG.
  • No obstante, en pacientes con HTG leve o moderada, con riesgo cardiovascular del 10-15 % estaría indicado iniciar tratamiento farmacológico si el paciente es diabético y se valoraría su indicación cuando las medidas medidas higienicodietéticas no obtienen respuesta. En estos casos la utilización de fibratos podría aumentar el riesgo de pancreatitis mientras que el tratamiento con estatinas se asocia a un menor riesgo de desarrollar esta afectación. En consecuencia, en caso de decidir tratar a este grupo de pacientes el tratamiento de elección serían las estatinas.
  • En pacientes con HTG leve o moderada y riesgo cardiovascular > del 10-15 % también se considera indicado el tratamiento con estatinas.
  • En los pacientes con cifras muy elevadas de TG ( HTG grave > 1000 mg/dl) aumenta el riesgo de pancreatitis. El nivel de TG a partir del cual puede ocurrir una pancreatitis es desconocido, aunque se piensa que son necesarios niveles de más de 1.000 mg/dl para inducirla. Por tanto, en pacientes con  HTG grave (>  1000 mg/dl) el tratamiento se basará en la actuación sobre los estilos de vida, en la forma anteriormente indicada, disminuir el consumo de grasas y además se iniciará tratamiento farmacológico para evitar el riesgo de pancreatitis. Los fibratos están considerados actualmente como el tratamiento farmacológico más adecuado en los pacientes con HTG severa, ya que han demostrado producir una importante reducción de los TG. Los fibratos reducen el riesgo de eventos cardiovasculares mayores sin afectar a la mortalidad total ni cardiovascular.

El sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo de la alteración lipídica en prevención primaria⁽³⁾ resume las recomendaciones de diferentes sociedades científicas, describiendo que:

La GPC del "American College of Cardiology / American Heart Association" (ACC/AHA)⁽⁴⁾ recomienda, en adultos de 40 a 75 años sin ECV conocida y LDL-C entre 70 mg/dl (1,81 mmol/l) y 189 mg/dl (4,90 mmol/l), en base al cálculo del RCV mediante el uso de la herramienta “Pooled Cohort Equations CV Risk Calculator”, que:

• En personas sin diabetes:
  • Se trate a las personas con un riesgo estimado de ECV a los 10 años  ≥ 7,5% con estatinas de moderada a alta intensidad.
  • Se considere ofrecer tratamiento con estatinas de moderada intensidad en sujetos los que tienen un riesgo estimado de ECV a los 10 años de entre el 5,0 y el 7,5  %
• En las personas con diabetes:
  • Se trate al menos con estatinas de moderada intensidad.
  • Es razonable ofrecer tratamiento con estatinas de alta intensidad en sujetos con un riesgo estimado de ECV a los 10 años  ≥ 7,5%.
• Además, para los adultos con un C-LDL ≥ 190 mg/dl (4,92 mmol/l) se recomienda el tratamiento con estatinas de alta intensidad y considerar adicionalmente el uso de fármacos no-estatina para reducir más el LDL-C.

En la GPC sobre el manejo de lípidos para la prevención primaria y secundaria de la ECV del “National Institute for Health and Care Excellence “(NICE)⁽⁵⁾ se plantea ofrecer tratamiento con estatinas a los sujetos con un riesgo estimado de ECV a los 10 años ≥ 10 % (calculado en este caso con la herramienta  QRISK2). En esta guía se indica además que antes de ofrecer tratamiento con estatinas para prevención primaria, se han de discutir con el sujeto los beneficios de la modificación del estilo de vida y optimizar la gestión de todos los demás factores de riesgo de enfermedad cardiovascular modificables, si es posible. Se debería también ofrecer a las personas la oportunidad de volver a evaluar su riesgo de ECV después de que han tratado de cambiar su estilo de vida. Y si la modificación del estilo de vida es ineficaz o inadecuada valora ofrecer tratamiento con estatinas.

Y, entre las recomendaciones de la GPC de la “Joint British Societies“ para la prevención de la ECV⁽⁶⁾ se incluye:

• Estimar tanto el riesgo de ECV a los 10 años como el riesgo a lo largo de la vida, excepto en pacientes que de forma clara tienen un alto riesgo.
• Administrar el tratamiento con estatinas en pacientes con un alto riesgo de ECV a lo largo de la vida.

Por su parte, los autores del sumario de evidencia señalan una serie de conclusiones que pueden ser de interés a la hora de valorar iniciar tratamiento farmacológico para prevención primaria cardiovascular:

• Los pacientes con enfermedad coronaria conocida (incluyendo infarto de miocardio, angina de pecho, y revascularización coronaria previa), otra ECV (como enfermedad sintomática de la arteria carotídea, enfermedad vascular periférica, aneurisma de la aorta abdominal), o  con una combinación de factores de riesgo que resultan en un riesgo estimado de eventos cardiovasculares a los 10 años de más del 20 % (según la “Framingham Risk Score”) se benefician claramente de tratamiento con una estatina (en un amplio rango de niveles basales de lípidos).

• Sin embargo, los pacientes sin ECV conocida tienen generalmente un riesgo basal de eventos cardiovasculares mucho menor y, como tal, el enfoque del tratamiento dependerá de la determinación del riesgo de ECV global, ya que el potencial de reducción del riesgo absoluto con el tratamiento de la hipercolesterolemia suele ser menor que en los pacientes con ECV establecida.
• Por tanto, en estos pacientes, en lugar de orientar el tratamiento en base a un valor específico del LDL-C, se sugiere el cálculo del riesgo basal de eventos cardiovasculares y el tratamiento con una estatina en aquellos pacientes en los que una reducción del 20 al 30% en los eventos se traduce en una reducción absoluta en los eventos suficientemente grande como para asumir los costes, inconvenientes y posibles efectos secundarios de la terapia diaria con estatinas. (Grado de recomendación 2B: recomendación débil; enfoques alternativos pueden ser mejores para algunos pacientes en algunas circunstancias)

Por último comentar que en otra GPC publicada en diciembre de 2014⁽⁷⁾ y no referenciada en el sumario encontramos que:

• Se sugiere la toma de decisiones compartida con respecto al tratamiento farmacológico para los pacientes con un estimado el riesgo de ECV a 10 años del 12%, en base al mínimo perfil de daños y los beneficios sustanciales de la terapia de dosis moderada en este grupo de pacientes (fuerza de la recomendación débil).
• Se sugiere iniciar tratamiento con una estatina en dosis moderadas para los pacientes con un riesgo estimado de ECV a la 10 años del 12 % o mayor (riesgo alto) (fuerza de la recomendación débil).
• Se sugiere considerar una estatina en dosis moderadas para los pacientes con un riesgo de ECV a 10 años entre el 6 % y el 12 % (riesgo intermedio) después de discutir los daños mínimos conocidos, los beneficios derivados de la limitada evidencia disponible, y una exploración de los valores y preferencias del paciente (fuerza de la recomendación débil).

En cuanto a los pacientes con niveles elevados de triglicéridos, el sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo de la HTG⁽⁸⁾ indica (teniendo en cuenta que  las intervenciones no farmacológicas, como la pérdida de peso en pacientes obesos, el ejercicio aeróbico, la evitación de azúcares concentrados y medicamentos que elevan los niveles de triglicéridos en suero, y el estricto control de la glucemia en los diabéticos, deben ser el tratamiento de primera línea), que:

• Las decisiones acerca de iniciar el tratamiento farmacológico deben basarse en el RCV global. Casi todos los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida o con riesgo similar (múltiples factores de riesgo que confieren un riesgo a 10 años de ECV > 20%, según la “Framingham Risk Score”) requerirán terapia.
• Por lo general, se sugiere iniciar tratamiento con estatinas en pacientes con ECV o riesgo similar que tienen HTG moderada (200 a 500 mg/dl [2,3 a 5,7 mmol/l])
• Aunque la evidencia de alta calidad es deficiente, para la prevención primaria de la pancreatitis, también se sugiere iniciar  tratamiento farmacológico para reducir los triglicéridos cuando la concentración en ayunas es superior a 1000 mg/dl (11,3 mmol/l).
• Para los pacientes con un nivel de triglicéridos por encima de 500 mg/dl (5,7 mmol/l) en los que está indicada la terapia farmacológica, se sugiere el tratamiento con un fibrato (tales como fenofibrato), seguido por la adición de una estatina una vez que los niveles de triglicéridos han bajado.

Referencias (8):

1. San Vicente Blanco R., Pérez Irazusta I., Ibarra Amarica J., Berraondo Zabalegui I., Uribe Oyarbide.F., Urraca Garcia de Madinabeitia J., Samper Otxotorena.R., Aizpurua Imaz I., Almagro Mugica F., Andrés Novales J., Ugarte Libano R. Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de los lípidos como factor de riesgo cardiovascular. Osakidetza. Vitoria-Gasteiz. [Texto Completo] [Consulta: 15/10/2015]
2. Guías de Práctica Clínica. Lípidos. Osakidetza. Vitoria-Gasteiz. [Texto Completo] [Consulta: 15/10/2015]
3. Pignone M. Treatment of lipids (including hypercholesterolemia) in primary prevention. This topic last updated: Aug 13, 2015. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
4. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB, Eckel RH, Goldberg AC, Gordon D, Levy D, Lloyd-Jones DM, McBride P, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Watson K, Wilson PW, Eddleman KM, Jarrett NM, LaBresh K, Nevo L, Wnek J, Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, Bozkurt B, Brindis RG, Curtis LH, DeMets D, Hochman JS, Kovacs RJ, Ohman EM, Pressler SJ, Sellke FW, Shen WK, Smith SC Jr, Tomaselli GF; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Jun 24;129(25 Suppl 2):S1-45. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 15/10/2015]
5. National Institute for Health and Care Excellence. Lipid modification: cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. NICE clinical guideline 181, July 2014. [Texto Completo] [Consulta: 15/10/2015]
6. JBS3 Board. Joint British Societies' consensus recommendations for the prevention of cardiovascular disease (JBS3). Heart. 2014 Apr;100 Suppl 2:ii1-ii67. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 15/10/2015]
7. Dyslipidemia Guideline Work Group. VA/DoD clinical practice guideline for the management of dyslipidemia for cardiovascular risk reduction. Washington (DC): Department of Veterans Affairs, Department of Defense; 2014 Dec. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 15/10/2015]
8. Rosenson RS. Approach to the patient with hypertriglyceridemia. This topic last updated: Jul 30, 2015. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.

Estas referencias son del tipo:

1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
2. Ensayos clínicos: 0 referencia
3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
4. Consenso de profesionales: 0 referencia
5. Guías de práctica clínica: 6 referencias
6. Sumario de evidencia: 2 referencias
7. Información para pacientes: 0 referencia