Pacient cremat: maneig en 8 passos

 

Deixo aquesta esplèndida entrada de Sapiens Medicus sobre el maneig de les cremades.

 

El que no has de fer!

1.- No es recomana l'ús rutinari de profilaxi antibiòtica, almenys que existeixi evidència d'un focus infecciós com a tal, ja que no s'ha demostrat que aquesta ajudi a evitar infeccions.

2.- Evita l'ús de sulfadiazina de plata posat que no redueix el risc d'infecció i perllonga el temps de cicatrització. Per cap motiu s'ha de col·locar-la a les zones sensibles (cara, genitals, mans, peus o periné), ja que aquesta ocasiona canvis de coloració en la pell que poden arribar a ser permanents.

3.- No es suggereix l'ús d'albumina en fase aguda (24-48 hrs), ja que s'ha demostrat que augmenta la taxa de mortalitat.
 

4.- L'ús d'hemoderivats en pacients amb més del 20% de SCQ ha presentat majors complicacions que beneficis, per la qual cosa es recomana no utilitzar-hos i mantenir monitoratge hematològic continu.

5.- No es recomana l'ús rutinari d'heparina, no existeix evidència d'algun efecte benèfic per al pacient.

Article complert en Castellà:

Te encuentras de guardia en urgencias, recibes a un paciente quemado y ¿no sabes qué hacer? Repasa el manejo inmediato adecuado, qué no hacer y cuándo está indicado derivar a tu paciente a una unidad especializada de quemados en 8 sencillos pasos.

 

Una quemadura en una lesión en la piel causada por calor, químicos o electricidad. La térmica ocupa un 90 % de la totalidad de las quemaduras y es ocasionada ya sea por contacto con un objeto o líquido caliente, una llama o por radiación. Las eléctricas pueden o no tener un punto de salida de descarga de energía.

1. ABCDEF

• Protege la vía aérea (A) inmovilizando la columna cervical (si no se ha hecho anteriormente).
• Ventila (B); debes verificar que tu paciente se encuentre respirando adecuadamente, si no es así auxílialo con una mascarilla. A todo paciente con sospecha o confirmación de lesión bronquial o afectación en aparato respiratorio se le debe aplicar oxígeno suplementario.
• Verifica Circulación (C); detecta los sitios de hemorragia y trata de detenerla.
• Establece si existe Déficit (D) neurológico; verifica si está consciente, orientado y si es coherente en sus pensamientos, en este apartado te recomendamos utilizar la escala de Glasgow
• Exposición (E); explora todo el cuerpo del paciente en busca de lesiones
• Fluidoterapia (F); lo más importante al tratar un paciente quemado es la reposición de líquidos. Tras el evento ocurren modificaciones en la permeabilidad capilar que nos producen pérdida indeseable de líquidos en forma abundante, lo que lleva a un estado de hipovolemia. El siguiente paso sería iniciar líquidos por vía intravenosa, si es posible con solución Ringer lactato (RL), si no salina.

2. Desviste e irriga abundantemente

Retira al paciente todas las prendas dañadas, si no es posible quitárselas recórtarlas. Irrigación de la zona afectada, ¿qué quiere decir esto? Tienes qué verter abundante agua a la zona de la herida. Toma en cuenta que la irrigación excesiva puede ocasionar hipotermia, en especial en aquellos pacientes con el 10 % de SCQ, por lo que se recomienda mantener la irrigación hasta que exista una normalización de la temperatura,  a excepción de ser quemadura por químicos, en los cuales es necesario mantener una irrigación por largo tiempo hasta que el agente sea eliminado.

3. Revalora signos vitales

Ahora si bien, ya estabilizaste la vía aérea e iniciaste la reposición de líquidos, debes revalorar la estabilidad del paciente aplicando nuevamente el ABCD. Al auscultar campos pulmonares, si escuchamos sibilancias o estridores, o bien existe quemadura en el rostro, ya sea de segundo grado profundo o tercer grado se debe sospechar de una lesión pulmonar, por lo que está indicada la intubación endotraqueal inmediata.

4. Valora extensión y clasifica

Para llevar un mejor tratamiento es necesario saber cómo se clasifican las heridas pero, ¿cómo poder saber que tan extensas son? Para lograr establecer un parámetro estándar, es necesario conocer la superficie corporal quemada (SCQ). ¿Cómo la calculas? Te recomendamos utilizar la regla de los 9 (tabla de Lund Browder) en niños junto con la regla de la palma de la mano (tomando en cuenta que sí está se encuentra afectada equivale a 1% de SCQ).

 

Gravedad

Retomando lo antes mencionado, ahora puedes calcular la gravedad de la lesión tomando en cuenta la extensión y profundidad:

Quemaduras leves: Son todas las de segundo grado inferiores al 10 % SCQ; todas las de primer grado con excepción a aquellas con sintomatología previa al golpe de calor que requiera tratamiento y evacuación.

Quemaduras moderadas: Son las de segundo grado que afecten entre el 10-25% de la superficie corporal en adultos y del 5-15% en niños; Las de tercer grado menores al 10% SCQ siempre y cuando no se localicen en cara, manos, pies, genitales o periné.

Quemaduras graves: Son las de segundo grado un una extensión > 25% en adultos y > 15% en niños; de tercer grado superiores al 10 % o localizada en cara, manos o pies gen las ocasionadas por agente químico o electricidad; las relacionadas con daño pulmonar por inhalación o enfermedades concomitantes.

 

Profundidad

Primer grado: Son aquellas quemaduras superficiales, se manifiestan en forma de eritema (cambio de coloración rojizo de la piel) pero a pesar de ser leves, suelen causar bastante dolor debido a que en estas ocurre una inflamación en el sitio de la herida que afecta directamente terminaciones sensitivas. Daña sólo a la epidermis y sana en 3 o 7 días sin dejar cicatriz.

Segundo grado: estas pueden ser de dos tipos, las superficiales en las cuales aparecen ampollas debido a la secreción que se produce por la lesión vascular, afectan a nivel de la dermis papilar, tardan en sanar de 7 a 10 días con la posibilidad de dejar una pequeña cicatriz. Las profundas son aquellas en las que la piel se torna color rojo pálido, siendo indoloras debido a que existe destrucción de las terminaciones nerviosas, afectan a nivel de la dermis reticular, mejoran en 2 o 3 semanas con riesgos de retracciones e infección.

 

Tercer grado: Afectan a todo el espesor de la piel, el color es variado con consistencia parecida al cartón e inelástica, son indoloras debido a la destrucción de las terminaciones nerviosas, no epitelizan y la proliferación epitelial sólo se podrá realizar mediante los bordes no afectados. Tardan semanas en curar y se necesita la colocación de injertos.

 

Cuarto grado: Toda la estructura cutánea se ve afectada además de algunas estructuras profundas, tales como músculo, hueso. Ocasionadas en la mayoría de las veces  por frío extremo o congelación.

 

5. Fluidoterapia

Después de haber dado una valoración general ahora si debes iniciar una adecuada fluidoterapia:

• Existen varias escalas pero la más recomendada es la escala de Parklan, para el paciente adulto se administra 4 ml de RL/kg/SCQ, pasando la mitad en las primeras 8 hrs y el resto en las siguientes 16 horas, esta se modifica en niños a una razón de 3 ml RL/kg/SCQ.
• Debes tomar en cuenta una adecuada fluidoterapia, las pérdidas por diurésis y evaporación, por lo que nunca debes olvidar, al momento de ingresar al paciente, la colocación de una sonda Foley para cuantificar líquidos y mantener un adecuado control, asegurando siempre una diuresis superior a 1 ml/kg/hr

 

6. Trata el dolor

Tu paciente en este momento está consciente y sufriendo muchísimo dolor, ¿Qué analgésico debes utilizar?

• En pacientes con heridas graves se recomienda el uso de opioides, entre los que destacan la morfina, porque tiene menos efectos de depresión respiratoria que el fentanilo. Aunque en este tipo de pacientes también puedes utilizar la ketamina, que suprime todo dolor actuando a nivel central evitando así los efectos relajantes del opioide.
• En los pacientes con heridas moderadas se recomienda el uso de acetaminofen, el cual también puedes utilizarlo como coadyudante de los opioides.
• En los pacientes con heridas leves la utilización de un AINE es suficiente, pero debe tomarse en cuenta que si este no funciona no se recomienda su uso a altas dosis puesto que dañan la mucosa gástrica. Siempre debes utilizarlo junto con un protector de mucosa como lo son los análogos de las prostaglandinas y bloqueadores H2.

 

7. Vigila a tu paciente

Nunca debes olvidar la toma de exámenes de laboratorio para tener un parámetro de como recibiste el paciente y como ha evolucionado y ver las necesidades que tenga, entre las cuales no debes olvidar los electrolitos séricos (Na, K y Cl), biometría hemática completa, tiempos de coagulación y gasometría arterial.

 

8. Realiza aseo quirúrgico

Cuando el paciente se encuentra estabilizado es recomendable realizar los aseos quirúrgicos, curaciones y escarotomía en el quirófano, respetando las medidas de asepsia y antisepsia en todas sus etapas y evitando la hipotermia. Pero si bien aún no logramos la estabilización completa del paciente, se puede iniciar la curación inicial incluyendo el retiro de tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes, aplicando anestesia local con lidocaína simple y abundante solución fisiológica.

 

Casos especiales

Si es necesario, considera la escaretomía (incisión en la piel hasta llegar a tejido celular subcutáneo) lo antes posible. ¿En qué casos es necesario realizarla? Si existe compromiso vascular se puede realizar en brazos o piernas cuando la quemadura es circunferencial y para tratar de liberar presión.

Los pacientes con quemadura eléctrica deben mantenerse monitorizados con el electrocardiograma por 24 horas tomando en cuenta que pueden llegar a sufrir  desde una arritmia hasta fibrilación ventricular.

 

¡Lo que no debes hacer!

• No se recomienda el uso rutinario de profilaxis antibiótica, al menos que exista evidencia de un foco infeccioso como tal, ya que no se ha demostrado que ésta ayude a evitar infecciones.
• Evita el uso de sulfadiazina de plata puesto que no reduce el riesgo de infección y prolonga el tiempo de cicatrización. Por ningún motivo debes colocarla en las zonas sensibles (cara, genitales, manos, pies o perineo), puesto que éste ocasiona cambios de coloración en la piel que pueden llegar a ser permanentes.
• No se sugiere el uso de albumina en fase aguda (24-48 hrs), ya que se ha demostrado que aumenta la tasa de mortalidad.
• El uso de hemoderivados en pacientes con más del 20% de SCQ ha presentado mayores complicaciones que beneficios, por lo que se recomienda no usarlos y mantener monitoreo hematológico continuo.
• No se recomienda el uso rutinario de heparina, no existe evidencia de algún efecto benéfico para el paciente.

 

Criterios de referencia a unidad de quemados especializada

Paciente quemado menor de 2 años o adultos mayores de 65 años con quemaduras de segundo grado profundas o tercer grado mayor del 20% SCQ

• Cualquier paciente con quemaduras de segundo grado profundas o tercer grado > al 20% SCQ
• Quemaduras de segundo grado superficiales en áreas especiales (cara, manos, pies, genitales, perineo)
• Quemaduras eléctricas
• Quemaduras químicas
• Quemaduras de vías aéreas
• Quemaduras en pacientes con enfermedades previas que puedan complicar el manejo, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad
• Cualquier paciente con quemadura o trauma concomitante (cómo fracturas) en donde la quemadura incrementa el riesgo de morbilidad y mortalidad
• Lesiones que no han sanado en más de 14 días o con presencia tardía de dolor, fiebre y exudados

 

Referencias:

1. Alencar, R. Cunha, P. & Kimico, P. (2013). Manejo del dolor en pacientes quemados. Scielo: Revista Brasileira de Anestesiología, 63(1). pp 149-158. doi.org/10.1590/S0034-70942013000100013.
2. CENETEC: Guías de la práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento del paciente:  El Gran Quemado, 2012. México D. F. Secretaría de salud.
3. MINSAL: Series de Guías clínicas. Gran Quemado, 2007. Chile. Ministerio de salud, Subsecretaría de salud.
4. Peñalba, A. &  Marañón, R.(2013) . Tratamiento de las quemaduras en urgencias. En, protocolos diagnóstico terapéutico de urgencia pediatrica. SEUP-AEP. Madrid, 22: 199-204.