Guia per a l'Atenció Primària sobre la sospita clínica del Càncer de Pulmó, l'estudi estudi precoç i la derivació a l'especialista

Com evitar que passi inadvertit?

Font original: IntraMed

Punts principals

1.- Sospitar càncer de pulmó en tots els pacients en situació de risc (edat, tabaquisme, malaltia pulmonar obstructiva crònica), amb un nou símptoma respiratori o un símptoma no respiratori atípic, fins i tot si semblen d'altra banda en bon estat de salut.

2.- Considerar la possibilitat de càncer de pulmó en els no fumadors amb símptomes sospitosos, especialment davant hemoptisis i símptomes múltiples.

3.- La radiografia de tòrax és barata, fàcil, àmpliament disponible i relativament lliure de dany, però pot ser falsament negativa. Tenir la possibilitat per repetir estudis o derivar a l'opinió d'especialistes (o considerar a la tomografia computada si està disponible) si hi ha sospites de diagnòstic.

4.- Tractar de diagnosticar als pacients al més aviat possible per optimitzar la probabilitat de curació i el tractament contra el càncer actiu.

Més informació en castellà:

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Viñeta clínica Un paciente de 65 años, ex fumador, con un una historia de 20 años paquetes por año y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) consulta a su médico general debido a los síntomas torácicos que empeoran durante  las últimas tres semanas, con aumento de la disnea y producción de esputo verde, y un sentimiento de estar "sin color". Síntomas semejantes  anteriores han sido tratados con antibióticos y esteroides con buenos resultados. En el examen su temperatura es normal, su ritmo cardíaco es de 88 latidos / min, la frecuencia respiratoria es de 16 respiraciones / min, y la saturación de oxígeno es del 94% al aire. Tiene manchado los dedos con tabaco, pero no dedos en palillos de tambor ni evidencia de pérdida de peso. Se auscultan estertores crepitantes y sibilancias dispersas en los pulmones. Después del tratamiento con antibióticos y esteroides no se siente mejor, y después otras dos consultas se realiza una radiografía de tórax, donde se informó una lesión sospechosa de cáncer de pulmón.

En 2011, había 43 463 nuevos casos de cáncer de pulmón en el Reino Unido, por lo que es el segundo cáncer más común y representa el 13% de toda la nueva canceres.¹

La tasa bruta de incidencia es de 77 casos de cáncer por cada 100 000 hombres en el Reino Unido, y el 61 por 100 000 entre las mujeres.

En la mayoría de los casos hay antecedentes de tabaquismo y la incidencia aumenta con la edad.
Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tienen cerca de cuatro veces más probabilidades de desarrollar cáncer de pulmón que los que no la padecen (riesgo 1% / año).²

El cáncer de pulmón representa el 22% de las muertes por cáncer en el Reino Unido. Un médico general verá alrededor de un nuevo diagnóstico de cáncer de pulmón cada año en promedio.

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Cáncer de pulmón
El cáncer de pulmón se refiere a tumores primarios de pulmón y se clasifican histológicamente inicialmente como cáncer de pulmón de células pequeñas o cáncer de pulmón de células no pequeñas, ya que estos dos tipos se comportan de manera muy diferente. Las principales formas de los de células no pequeñas son: escamosos, adenocarcinomas y grandes cánceres neuroendocrinos.

Esta subdivisión se ha vuelto más importante con el advenimiento de la quimioterapia adaptada para la enfermedad avanzada basada en el subtipo de células no pequeñas y en los fármacos biológicos para algunos adenocarcinomas. Estos incluyen inhibidores de la tirosina quinasa en la sensibilización de los tumores con mutaciones en el receptor del factor de crecimiento epidérmico y, aún más recientemente, los inhibidores de la cinasa del linfoma anaplásico.

¿Por qué pasa desapercibido?
El cáncer de pulmón es más difícil de diagnosticar que la mayoría de otros tipos de cáncer por lo que el diagnóstico a menudo se retrasa. Existe evidencia a partir de estudios de cohortes bien realizados recientes acerca de que:

1. Un tercio de los pacientes consultó a su médico de cabecera sobre un problema de salud causado por el cáncer tres o más veces antes de la derivación (el tercero más alto de los 18 tipos de cáncer reportados).³
2. El intervalo de diagnóstico medio (tiempo desde la primera presentación hasta el diagnóstico) es de 112 días (rango intercuartil 45-251), el segundo más alto de los 15 tipos de cáncer reportados.⁴
    
3. El intervalo medio de atención primaria (el tiempo desde la primera presentación a la derivación) es de 14 días (3-40) (sólo el mieloma tiene una espera más alta) y aumenta con un número creciente de consultas pre-derivación al especialista.
    
4. Treinta y nueve por ciento de los cánceres de pulmón se presentan como una emergencia (un marcador de malos resultados) -sólo cánceres del cerebro y el páncreas son más altos.⁵
    
5. El diagnóstico puede pasarse por alto inicialmente debido a la falta de un claro "síntoma específico,⁶ al "ruido" sintomático que resulta de la EPOC y otras comorbilidades,^{7 8} a las radiografías de tórax que se informaron como normales o benignas,⁹ a la presentación con síntomas no respiratorios o atípicos o factores del paciente (como el retraso en la consulta o en la derivación).

¿Por qué es importante?
En general, el cáncer de pulmón tiene un mal pronóstico. Los intervalos de diagnóstico están asociados con un aumento de la mortalidad,¹⁰ con menor número de pacientes susceptibles de beneficiarse de los tratamientos curativos.
También puede haber morbilidad y mejor calidad de vida desde el diagnóstico más oportuno, aunque esto no ha sido demostrado. Ciertamente, el diagnóstico tardío crea enormes desafíos para los pacientes y sus familias en llegar a un acuerdo con el diagnóstico, la planificación de sus nuevas circunstancias, y la resolución de sus asuntos personales. No es raro que los pacientes que se presenten por primera vez como una emergencia médica y luego mueran en el hospital.⁵

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¿Cómo se diagnostica?

"En el 10% de los pacientes posteriormente diagnosticados con cáncer de pulmón, la radiografía inicial se informó como normal"

La radiografía de tórax es la investigación principal que lleva al diagnóstico. En aproximadamente el 10% de los pacientes posteriormente diagnosticados con cáncer de pulmón, la radiografía inicial se informó como normal, y las anormalidades indeterminadas se encuentran en un 13%.⁹
La tomografía computada se utiliza en gran medida en la práctica del especialista, ya sea cuando la radiografía es negativa pero el cáncer es todavía sospechoso o cuando la radiografía muestra alguna anormalidad.
A continuación, se llevan a cabo más pruebas invasivas para proporcionar un diagnóstico histológico. Por lo tanto, la identificación en la atención primaria, donde se presentan inicialmente la mayoría de los pacientes  es un sitio bisagra para la identificación de las características que impulsan a solicitar una radiografía de tórax o que requieren investigación del especialista incluso si la radiografía es normal, como ante síntomas de hemoptisis persistente en un fumador de más edad.¹¹ Por lo tanto, nos concentramos en las características que pueden provocar una solicitud de la radiografía de tórax.
Una revisión sistemática reciente coteja cinco informes de atención primaria de síntomas cáncer de pulmón con valor predictivo positivo (VPP, que expresan el riesgo de cáncer numéricamente)⁶: tos 0,4% en dos estudios, pérdida de peso: 1.1% y 6.1% en dos estudios , y pérdida del apetito 0,9% y el 4,7% en dos estudios.

La característica clásica del cáncer de pulmón, la hemoptisis, tuvo un VPP de 2.4 a 7.5%. Sin embargo, sólo una minoría de los pacientes de atención primaria con cáncer de pulmón reportaron hemoptisis.¹¹ El valor predictivo positivo aumentó con la edad, el tabaquismo actual, y la presencia de síntomas múltiples o persistentes.^{11 12 13}

Se han creado tres algoritmos para el diagnóstico de cáncer de pulmón: el más simple, una herramienta de evaluación de riesgo, ofrece valor predictivo positivo por pares de síntomas o por síntomas repetidos, estratificados en los fumadores y no fumadores. En un antes y después del estudio, el uso de la herramienta fue acompañado por el aumento de las solicitudes de la radiografía de tórax y del diagnóstico del cáncer de pulmón, incluyendo etapa temprana.¹⁴
El Q-cáncer y un segundo algoritmo son ecuaciones multivariables que incorporan datos sobre factores de riesgo, así como los síntomas.^{12 13} Su rendimiento teórico es bueno, pero no hay informes de rendimiento real que estén disponibles. Las herramientas de evaluación de riesgo y elQ-cáncer se han incorporado en todos los sistemas de software de las clínicas de atención primaria en el Reino Unido y se puede programar para advertir al médico de cabecera una vez que se ha estimado el riesgo de cáncer de pulmón por encima de un umbral acordado.
Los pacientes que se presentan con síntomas recomendadas por el Instituto Nacional para la Salud y Atención de Excelencia (NICE) para la investigación tienen tiempos más cortos para el diagnóstico en comparación con los que no tienen estos síntomas.^{4 15} Esto refleja posibles diagnósticos alternativos para los pacientes de "bajo riesgo pero no sin riesgo" con síntomas tales como tos, además de las presentaciones atípicas, especialmente con metástasis.

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¿Cómo se gestiona?
El tratamiento en el Reino Unido se basa en la guía NICE y depende del tipo histológico, del estadio de la enfermedad, de la condición física, del estado funcional y las preferencias del paciente.¹⁶ El diagnóstico histológico se consigue comúnmente mediante la broncoscopía, a veces con el uso de la ecografía endobronquial o imágenes guiadas de biopsia con aguja.
En el cáncer de células no pequeñas, si el tumor aparece localizado en la tomografía computarizada de diagnóstico, la estadificación es necesaria mediante una tomografía computarizada por emisión de positrones para establecer la elegibilidad para el tratamiento curativo. Cuando la enfermedad está localizada y el paciente tiene reserva fisiológica adecuada, la cirugía es el tratamiento de elección.

Si el tumor no es resecable, la radioterapia es una opción radical alternativa. La radioterapia estereotáctica ablativa está cada vez más disponible como una opción curativa en los pacientes con tumores periféricos.

El tratamiento multimodalidad puede aumentar las tasas de curación y debe ser considerado en pacientes más aptos. Cuando el tratamiento radical no es posible en el cáncer de células no pequeñas y el estado funcional es bueno, la quimioterapia puede mejorar la esperanza de vida y el control de los síntomas. Son altamente eficaces los agentes biológicos que están ahora disponibles para la minoría de los adenocarcinomas que llevan mutaciones específicas sensibilizantes.

Para el cáncer de células pequeñas localizado, la quimiorradioterapia se puede dar con intención curativa, y la quimioterapia tiene valor pronóstico y paliativo en los pacientes restantes, siempre que estén lo suficientemente en forma.

La gran mayoría de los pacientes que se presentan con enfermedad avanzada de cualquier tipo histológico se pueden beneficiar de tratamientos paliativos, incluyendo la radioterapia y los cuidados paliativos del especialista. Sin embargo, las tasas de resección están mejorando,¹⁷ y hay signos alentadores de que las primeras iniciativas de diagnóstico, tales como el uso de herramientas de evaluación de riesgo, puedan tener beneficios especialmente en la reducción del número de admisiones de emergencia.¹⁴

Referencias

1. Cancer Research UK. Lung cancer incidence statistics. 2014. www.cancerresearchuk.org/cancer-info/cancerstats/types/lung/incidence/uk-lung-cancer-incidence-statistics.
2. Kiri VA, Soriano J, Visick G, Fabbri L. Recent trends in lung cancer and its association with COPD: an analysis using the UK GP Research Database. Prim Care Respir J2010;19:57-61.
3. Lyratzopoulos G, Abel GA, McPhail S, Neal RD, Rubin GP. Measures of promptness of cancer diagnosis in primary care: secondary analysis of national audit data on patients with 18 common and rarer cancers. Br J Cancer2013;108:686-90.
4. Neal RD, Din NU, Hamilton W, Ukoumunne O, Carter BR, Stapley S, et al. Comparison of cancer diagnostic intervals before and after implementation of NICE guidelines: analysis of data from the UK General Practice Research Database. Br J Cancer 2014;110:584-92.
5. Elliss-Brookes L, McPhail S, Ives A, Greenslade M, Shelton J, Hiom S, et al. Routes to diagnosis for cancer—determining the patient journey using multiple routine data sets. Br J Cancer2012;107:1220-6.
6. Shin S, Brindle L, Simon M, George S. A systematic review of symptomatic diagnosis of lung cancer. Fam Pract 2014;31:137-48.
7. Mitchell ED, Rubin G, Macleod U. Understanding diagnosis of lung cancer in primary care: qualitative synthesis of significant event audit reports. Br J Gen Pract2013;63:e37-46.
8. Neal RD, Robbé IJ, Lewis M, Williamson I, Hanson J. The complexity and difficulty of diagnosing lung cancer: findings from a national primary care study in Wales. Primary Health Care Res Development [forthcoming].
9. Stapley S, Sharp D, Hamilton W. Negative chest X-rays in primary care patients with lung cancer. Br J Gen Pract2006;56:570-3.
10. Tørring ML, Frydenberg M, Hansen RP, Olesen F, Vedsted P. Evidence of increasing mortality with longer diagnostic intervals for five common cancers: a cohort study in primary care. Eur J Cancer 2013;49:2187-98.
11. Hamilton W, Peters T, Round A, Sharp D. What are the clinical features of lung cancer before the diagnosis is made? A population based case-control study. Thorax2005;60:1059-65.
12. Hippisley-Cox J, Coupland C. Identifying patients with suspected lung cancer in primary care: derivation and validation of an algorithm. Br J Gen Pract 2011;61:e715-23.
13. Iyen-Omofoman B, Tata LJ, Baldwin DR, Smith CJP, Hubbard RB. Using socio-demographic and early clinical features in general practice to identify people with lung cancer earlier. Thorax2013;68:451-9.
14. Hamilton W, Green T, Martins T, Elliott K, Rubin G, Macleod U. Evaluation of risk assessment tools for suspected cancer in general practice: a cohort study. Br J Gen Pract2013;63:e30-6.
15. National Institute of Health and Care Excellence. Referral for suspected cancer. Clinical Guideline 27. 2005. www.nice.org.uk/guidance/cg27.
16. National Institute of Health and Care Excellence. The diagnosis and treatment of lung cancer. Clinical Guideline 121. 2011. www.nice.org.uk/guidance/cg121.
17. Treasure T, Russell C, Morton D, Macbeth F, Utley M. Surgical resection of lung cancer England: more operations but no trials to test their effectiveness. Thorax2012;67:759-61.

Pèrdua d'oportunitat pel diagnòstic tardà d´un càncer de pulmó

 

 

Pèrdua d'oportunitat per diagnosticar tarda un càncer de pulmó

Condemnen al Servicio Gallego de Salud pel retard en el diagnòstic de càncer de pulmó en un pacient que va resultar mortal.

Sentència en Castellà: 

 

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El Juzgado de lo Contencioso-administrativo número 2 de Santiago de Compostela ha condenado al Servicio Gallego de Salud (Sergas) a indemnizar con 25.000 euros a la esposa de un paciente que falleció a los 78 años por un avanzado cáncer de pulmón con metástasis cerebrales.

La sentencia reconoce que existió un retraso de diagnóstico, y calcula la indemnización por la pérdida de oportunidad que causó esta mala praxis en el abordaje de la enfermedad.

El enfermo acudió junto a su esposa a la médico de cabecera porque acusaba un deterioro cognitivo, cambios de humor y problemas para dormir. La médico derivó al paciente a Psiquiatría, donde, tras varias pruebas diagnósticas, deciden ingresarlo en Neumología, confirmándose el diagnóstico final de adenocarcinoma pulmonar estadio IV con metástasis cerebrales. Es decir, que cuando se le diagnosticó, un mes y medio después de ser derivado por su médico de cabecera, la enfermedad estaban tan avanzada que sólo pudo recibir atención paliativa.

Sin fechas claras

Atendiendo a la sentencia, que no es todo lo explícita en fechas que cabría desear para alcanzar un mejor entendimiento del caso, el retraso fue de semanas. Además, de acuerdo con lo expresado por el perito judicial, en cuyo informe se sostiene la sentencia, de los síntomas presentados por el enfermo era muy difícil deducir el cáncer de pulmón que padecía.

· La sentencia se fundamenta en la afirmación del perito judicial de que si el cáncer de pulmón se diagnostica a tiempo es una enfermedad curable

 

De hecho, el mismo perito reconoce que no presentó signo ni síntomas previos, aunque, a renglón seguido recoge el fallo: el perito judicial manifiesta que "sí es cierto, cuando se le pregunta que si es posible afirmar que a este paciente se le diagnosticó con considerable retraso su enfermedad, que resultó mortal y que cuando fue diagnosticado ya era irreversible", añadiendo que ,"según los datos que constan en el expediente aparece reflejada la tos productiva solamente un mes y medio antes del diagnóstico de cáncer de pulmón".

Admisión parcial

El juez admite que "no se puede concluir que el diagnóstico fuese precoz", y reconoce así una pérdida de oportunidad, porque, además, según afirmó el perito judicial en el juicio "el cáncer de pulmón, si se diagnostica a tiempo es una enfermedad curable".

La defensa de la familia del fallecido fue emprendida por Cipriano Castreje, abogado colaborador de la Asociación El Defensor del Paciente, que solició una indemnización por daño desproporcionado, más elevada de la que finalmente ha terminado concediendo el juez.

La sentencia estima parcialmente el recurso condenando al Sergas a compensar con 25.000 euros la pérdida de oportunidad en el diagnóstico de un cáncer de pulmón. 

Font: Diario Médico

 

 

 

Avaluació del nòdul pulmonar solitari a l´AP

A l'edició del 15 d'Octubre de 2009 de la American Family Physician hi ha una revisió clínica titulada Avaluació del nòdul pulmonar solitari per Albert Ross H i John J. Russell.

La introducció es:"Els nòduls pulmonars solitaris són troballes radiològiques comunes, en general es descobreixen per casualitat a través de la radiografia de tórax o per la tomografia del coll, el tórax i l'abdomen.

Idees Clau

1.- Els metges d'atenció primària han de decidir com dur a terme una avaluació d'un nòdul una vegada que ha estat identificat.

2.- El diagnòstic diferencial de nòduls pulmonars inclou les causes benignes i malignes.

 1.- El diàmetre de 8 mm o més,

 2.- "terra de vidre" densitat,

 3.-  vores irregulars, i

 4.- temps de duplicació entre un mes i un any suggereixen malignidad.

3.- El Col·legi Americà de Metges del Tórax va publicar recentment directrius per a l'avaluació del nòdul pulmonar solitari, basat principalment en la grandària dels nòduls i els factors de risc de càncer del pacient.

4.- Algorismes per a l'avaluació de lesions menors de 8 mm i majors de 8 mm recomanen seguir la imatge en diferents projeccions segons la pauta.

5.- La tomografia per emissió de positrons-fluorodeoxiglucosa es pot utilitzar per ajudar en la presa de decisions quan la probabilitat pretest de càncer i els resultats d'imatge són discordantes.

6.- Qualsevol pacient amb evidència d'un nòdul amb un notable creixement durant el seguiment ha de sotmetre's a una biòpsia per a la seva identificació.

7.- La raó de ser del seguiment de prop d'una lesió pulmonar que es troba per casualitat, és que la detecció i el tractament precoç del càncer de pulmó poden portar a disminuir la morbiditat i la mortalitat".

American Family Physician 80 (8) :827-831 © 2009 per l´Academia Americana de Metges de Família

Per a la revisió completa: Document

 
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