Canvis en el tractament d'elecció de la infecció urinària?

Articulo original de Vicenç Falcó Ferrer en el Blog de la Guia Terapéutica. Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Vall d’Hebron. Universidad Autónoma. Barcelona. Consultor de la Guía Terapéutica de la semFYC.

Recientemente han surgido dudas sobre algunas de las propuestas de tratamiento que recomienda la Guía Terapéutica de la semFYC para la infección urinaria:

• ¿Es correcta la dosis de amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 en el tratamiento empírico de la pielonefritis aguda (sin factores de riesgo)?
• El tratamiento de elección de la infección de orina, ¿debería incluir cefalosporinas de 3ª generación (cefixima, ceftriaxona)?
• El abordaje empírico del tratamiento de la prostatitis aguda, ¿debería incluir la amoxicilina/ácido clavulánico?

En conclusión y respondiendo las preguntas iniciales:

• Amoxicilina/ácido clavulánico no sería el antibiótico de elección en el tratamiento empírico de la pielonefritis aguda (sin factores de riesgo). En este caso, en Atención Primaria, la propuesta de cefuroxima parece una buena opción teniendo en cuenta las resistencias actuales.

• El abordaje empírico del tratamiento de la prostatitis aguda no debería incluir amoxicilina/ácido clavulánico ni cefalosporinas. El ciprofloxacino sería de primera elección.

Respuesta

El tratamiento antibiótico de las infecciones urinarias es un tema complejo por varias razones:

1. 
   La epidemiología de las resistencias se ve determinada por las circunstancias locales que hace que estas cambien según el lugar geográfico.
2. Las resistencias van evolucionando y las propuestas de hace 5 años pueden que no sean válidas hoy. La propuesta de la dosis de amoxicilina de 875 mg/8 h estaba basada en que se encontraban con mayor frecuencia casos deEscherichia coli con concentraciones mínimas inhibitorias aumentadas que condicionaban un fracaso terapéutico, aunque no había estudios que demostrasen que es mejor 875 mg/8 h que 500 mg/8 h,. Por lo que en un estudio de pacientes con cistitis no complicada cuyo objetivo era identificar la etiología y evaluar la sensibilidad de los gérmenes aislados1, se pudo observar que el porcentaje de cepas de E. coli sensible a amoxicilina/ácido clavulánico era del 80% (menor que con los otros antibióticos).
3. En el caso particular de las infecciones urinarias, especialmente las leves que son las que se tratan a nivel de Atención Primaria, muchas se solucionan aunque se prescriba un antibiótico al que el microorganismo es resistente, tal vez porque las concentraciones en orina son tan elevadas que superan los umbrales de resistencia.

El problema que puede encontrarse, más que la falta de respuesta inicial, es la aparición de recidivas cuando el antibiótico no es suficientemente efectivo. Por estos motivos a veces es difícil establecer recomendaciones rígidas.

Un estudio2 de todos los casos de pielonefritis que acudieron a un hospital durante el año 2014, realizado con el objetivo de ver cómo es el patrón actual de resistencias y la influencia del tratamiento en la evolución de los pacientes, mostró los resultados que se ilustran en la tabla 1, unos datos que son preocupantes.

Como puede verse, en las pielonefritis los porcentajes de resistencia de E. Coli a amoxicilina/ácido clavulánico son elevados (el 22% de resistencias en las pielonefritis comunitarias y hasta el 53% en las asociadas a cuidados sanitarios). Por esta razón, en 2013 se apuntaba que era mejor la dosis de 875/125. Los datos de otros estudios3,4 muestran un porcentaje de resistencias a amoxicilina/ácido clavulánico del 25% y a ciprofloxacino del 15%.  Por todo ello, con los datos actuales, es cuestionable que amoxicilina/ácido clavulánico continúe siendo una opción válida como tratamiento empírico, de ahí que ya existen protocolos que recomiendan las cefalosporinas. En las pielonefritis comunitarias el porcentaje de resistencias a cefuroxima es del 7% y para ceftriaxona del 4%. Ahora mismo, en el grupo de infecciones urinarias de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas hay un debate sobre si es mejor las cefalosporinas de 2ª generación (cefuroxima) o la de 3ª generación (cefotaxima o ceftriaxona). Hay centros que se decantan por cefuroxima pero otros lo hacen por las cefalosporinas de 3ª generación. En cuanto a las prostatitis, los betalactámicos NO deben ser fármacos de elección (ni amoxicilina/ácido clavulánico ni cefalosporinas) por razón de su penetrabilidad ya que en el caso de la prostatitis, a parte del tema de la sensibilidad a los antibióticos, hay que tener en cuenta que el tejido prostático es un medio ácido donde los betalactámicos penetran con dificultad. En este medio, tanto las quinolonas como el cotrimoxazol (en este caso una vez se demuestre en el antibiograma su sensibilidad) tienen una mejor penetración en el tejido prostático y, por estas razones farmacocinéticas, parecen más adecuados para tratar prostatitis5,6. En definitiva, el tratamiento empírico de las infecciones urinarias es un tema difícil, que va cambiando en la medida que se modifican los patrones de resistencia de los bacilos gram negativos, el gran problema de hoy en día  por lo que respecta a la terapia antimicrobiana.

Bibliografía

1. Palou J, Pigrau C, Molina I, Ledesma J, Angulo J. Etiología y sensibilidad de los uropatógenos identificados en infecciones urinarias bajas no complicadas de la mujer (Estudio ARESC): implicaciones en la terapia empírica. Med Clin (Barc). 2011; 136(1): 1–7.
2. Bosch-Nicolau P, Falcó V, Vinader B, Andreu A, Len O, Almirante B, et al. Risk factors that influence the empirical treatment of patients with acute pyelonephritis: a cohort study. Antimicrob Agents Chemother. 2017 Oct 2. [Accepted manuscript posted online] doi:1128/AAC.01317-17.
3. Seitz M, Stief C, Waidelich R. Local epidemiology and resistance profiles in acute uncomplicated cystitis (AUC) in women: a prospective cohort study in an urban urological ambulatory setting. BMC Infectious Diseases. 2017; 17: 685.
4. Aguilar M, Grenzner E. Infecciones urinarias L’Hospitalet de Llobregat. Perfil de sensibilitat antibiòtica dels uropatògens al laboratori clínic l’Hospitalet: anys 2013 i 2014. El Laboratori Informa.
5. Lipsky B, Hoey C. Treatment of Bacterial Prostatitis. Clinical Infectious Disease. 2010; 50: 1641-52.
6. Sharp V, Takacs E, Powell C. Prostatitis: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2010;82(4): 397-406.

Saps com descriure correctament l'exploració prostàtica?

Resum del tractament farmacològic de la hiperplàsia benigna de pròstata

Derivació a urologia des de l'Atenció Primària

La coordinació entre l'atenció primària i especialitzada és essencial per al bon funcionament del sistema sanitari. D'aquí sorgeix la necessitat d'establir uns protocols d'actuació per avalar una millor atenció al pacient i una optimització de recursos. 

Font original: ADUYÁN Sessions clíniques de la UDM AFyC del Sector Zaragoza II

Exploració, símptomes i molèsties del càncer de pròstata

Algorisme i Resum fàcil del tractament farmacològic d'Hiperplàsia Benigna de Pròstata (HBP)

Bibliografía 

- PAI. Hipertrofia benigna de próstata. Cáncer de próstata. 2011. 

- EAU. Guidelines on the management of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms (LUTS), incl. bening prostatic obstruction(BPO). 2015. 

- NICE Pathways. Lower urinary tract symptoms in men overview. 2015.  

Maneig pràctic de la pròstata: tacte rectal i PSA

Taller teòric-pràctic sobre exploració prostàtica mitjançant tacte rectal, amb maniquí, i utilitat i maneig del PSA.



Idees Clau

 

1.- S'aprofundeix sobre el concepte nou com què és el PSA nadir i para què s'utilitza.

 

2.- Es va insistir que NO està indicat sol·licitar un mesurament de PSA com screenig de càncer de pròstata en pacients asintomàtics i sense antecedents familiars

 

3.- Hem de seguir posant l'accent en la necessitat d'informar sobre riscos i beneficis a l'hora de sol·licitar la seva determinació, fins i tot es va parlar de la conveniència de sol·licitar un consentiment informat.

Font original:    LOS MARTES, DOCENCIA EN ALGEMESÍ

 

 

 

 

INFORMACIÓ ANNEXA

 

 

Actualització del Càncer de Pròstata

Recull de Documents d´interès sobre el Càncer de Pròstata

 

 

 

 

 

 

Actuació a Primària d´un pacient amb Hipertròfia Benigna de Pròstata

La Hipertròfia Benigna de Pròstata és una malaltia lligada a l'edat. Es calcula que el 40% dels homes majors de 60 anys la pateixen i per sobre dels 80 anys el 70%.

Constitueix la segona causa d'ingrés per intervenció quirúrgica en els homes, després de les cataractes, i el primer motiu de consulta en els serveis d'urologia.

Els avanços en els tractaments amb fàrmacs en els últims 15 anys han permès millorar la qualitat de vida de les persones que la pateixen i disminuir de manera dràstica el nombre d'intervencions quirúrgiques.

Document

També et pot interessar:

Hipertròfia Benigna de Pròstata i combinació de medicaments

       Avaluació de Dutasterida/Tamsulosina

                                 (Duodart)

        Informe d´avaluació complet del Servicio Vasco de Salud

                                            Osakidetza.

Idees Clau i lloc en terapèutica

1.- En el tractament de la HBP s'empren dues classes de fàrmacs: alfabloquejants i 5-ARI.

2.- Els alfabloquejants actuen fonamentalment sobre els símptomes irritatius associats a la HBP (freqüència i/o urgència miccional, disuria, nicturia, incontinència, etc.).

Constitueixen el tractament d'elecció, com a mitjà per prevenir la retenció urinària aguda, sense presentar cap efecte sobre el volum de la pròstata ni sobre el seu creixement.

3.- Actualment hi ha comercialitzats sis alfabloquejants: doxazosina, prazosina, terazosina, alfuzosina, tamsulosina i silodosina.

4.- Malgrat la teòrica major uroselectivitat de tamsulosina, alfuzosina i silodosina, no hi ha evidència que existeixin diferències d'eficàcia entre els diferents alfabloquejants. La resposta als alfa-bloquejants es fa evident al cap de les 4-6 setmanes.

5.- Quant als 5-ARI (finasterida, dutasterida), constitueixen una alternativa adequada per als pacients que presenten símptomes de moderats a greus i un volum prostàtic superior a 50 ml.

6.- Actuen fonamentalment sobre els símptomes obstructius de la simptomatologia (disminució en la força i grandària del coll miccional, dificultat per iniciar el buidament de la bufeta, intermitencia aturada del coll una vegada començat, buidatge incomplet, degoteig postmiccional, etc.)

7.- No s'han realitzat estudis comparatius directes entre els 5-ARI, encara que l'evidència disponible suggereix que finasterida i dutasterida tenen un perfil comparable d'eficàcia i seguretat.

8.- La resposta als 5-ARI pot trigar fins a 6 mesos a obtenir-se.

9.- Algunes guies de tractament d'HPB consideren la combinació d'ambdós tipus de fàrmacs quan:

          - hi ha simptomatologia moderada-greu (IPSS entre 8 i 20),

          - volum prostàtic gran al tacte rectal (major a 30 g) i
          - antigen prostàtic específic o PSA major a 1,4-1,5 ng/ml
             (per ser tots ells factors pronòstics de malaltia progressiva).

10.- S'han realitzat alguns estudis sobre tractaments combinats per la HBP (finasterida + doxazosina i finasterida+terazosina) amb resultats discordants

11.- En l'assaig CombAT es va observar una reducció del risc de retenció urinària aguda o cirurgia prostàtica deguda a la HBP significativament menor per a l'associació dutasterida + tamsulosina enfront de tamsulosina en monoterapia però no enfront de dutasterida en monoterapia.

12.- No hi ha cap evidència que justifiqui que l'associació dutasterida+tamsulosina present algun avantatge sobre l'associació de finasterida amb un altre alfabloquejant.

13.- A més, encara que el cost diari del tractament amb l'associació dutasterida + tamsulosina és menor que el de la suma d'ambdós administrats per separat, és superior al d'altres combinacions d'alfabloquejants + 5-ARI, com finasterida+doxazosina o finasterida + tamsulosina.

14.- D'altra banda, atès que els terminis de temps establerts per a la revisió dels pacients amb HPB que inicien el tractament amb alfabloquejants i 5-ARI són diferents, l'ús de combinacions a dosis fixes no sembla aconsellable, almenys, durant les fases inicials del tractament. Addicionalment, en alguns assajos s'ha posat de manifest que és possible la retirada de l'alfabloquejants del tractament combinat als 6-12 mesos sense recurrència dels símptomes.

Informes complementaris de l´avaluació

Nou medicament a exàmen
 

Crítica a la publicitat

Informe complet

 

Recull de més articles amb relació a:

                     Hipertròfia Benigna de Pròstata (HBP)  i Pròstata

 

 

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L´escreenig del Càncer de Pròstata per determinació del PSA encara no mostra resultats concloents

Recentment s'han publicat els dos estudis més importants realitzats sobre l´escreening del Càncer de Pròstata, un dut a terme a Europa i un altre als Estats Units. Entre ambdós han reunit uns 250.000 homes participants

Font: Impacte Excel·lència Clínica

Informació en Castellà:

"El cribado de cáncer de próstata por determinación del PSA todavía no muestra resultados concluyentes.

Recientemente se han publicado los dos estudios más importantes realizados sobre el cribado de cáncer de próstata, uno llevado a cabo en Europa y otro en Estados Unidos. Entre ambos han reunido unos 250.000 hombres participantes .

A principios de los años 90 y en respuesta a la gran controversia respecto al cribado del cáncer y en especial del cáncer de próstata, se iniciaron paralelamente dos grandes estudios cuyo objetivo principal era determinar el efecto del cribado mediante la determinación del Antígeno Prostático Específico (APE o más conocido como PSA, sus siglas en inglés) sobre la mortalidad por cáncer de próstata. Ambos son ensayos clínicos aleatorizados que han incluido un gran número de participantes, han completado su seguimiento y comparten el mismo objetivo, pero sus resultados han sido ligeramente discordantes.

El European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) (N Engl J Med. 2009; 360(13):1310-9) se ha llevado a cabo en 7 países de Europa, entre ellos España, y ha incluido en total unos 180.000 hombres entre 50 y 74 años; se inició en 1990 y el seguimiento se realizó hasta el 31 de diciembre de 2006. Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente para ser asignados al grupo experimental, al que se le ofreció el cribado con APE (realizándose una biopsia cuando el nivel de APE sobrepasaba el límite determinado previamente en cada país) y un control cada 4 años, o al grupo control al que no se le hizo cribado con APE.

El principal resultado fue la tasa de muerte por cáncer de próstata y la media de seguimiento fue de 8,8 y 9 años respectivamente para los dos grupos.

Según los resultados ahora publicados, en este estudio el cribado de cáncer de próstata con PSA se asocia a una reducción significativa absoluta de la mortalidad por este cáncer de 0,71 por cada 1.000 hombres. En concreto, en el grupo de edad de 55 a 69 años y entre los que han cumplido con las citaciones del cribado cada 4 años, la reducción relativa de la tasa de muerte por cáncer de próstata ha sido de un 20%.

Según los autores, para prevenir una muerte por este cáncer es necesario “cribar” a 1.410 hombres, pero a su vez 48 hombres serán tratados sin que probablemente fuera necesario.

También a principios de los años 90 se inició en Estados Unidos el Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO) (N Engl J Med 2009; 360(13):1310-9).

La parte del estudio cuyo objetivo era determinar la influencia del cribado sobre la mortalidad por cáncer de próstata, incluyó unos 76.000 hombres de 55 a 74 años de 10 centros de diferentes estados. Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente a dos grupos: a los del cribado se les ofreció una determinación de PSA cada 4 años y un tacto rectal cada 6 (practicándose la biopsia tras niveles elevados de PSA o tacto rectal sospechosos), y a los del grupo control no se les hizo ninguna intervención especial, aparte de los controles que seguían habitualmente. La media de seguimiento para ambos grupos fue de 11,5 años y el resultado principal fue la tasa de mortalidad por cáncer de próstata.

El análisis de los resultados se realizó a los 7 y 10 años. A los 7 años, las tasas de mortalidad por cáncer de próstata fueron muy similares en ambos grupos; a los 10 años, con un cumplimiento del seguimiento del 67% de los participantes, las diferencias continuaron siendo mínimas.

 

El riesgo del sobrediagnóstico

Estos dos estudios son los más extensos realizados hasta la fecha para demostrar la eficacia del cribado de cáncer de próstata mediante la determinación del PSA, pero en base a sus resultados no se puede todavía recomendar la implantación de programas poblacionales. Ambos han demostrado una mayor proporción de casos diagnosticados de cáncer de próstata en el grupo en el que se realiza el cribado, pero muchos de estos casos son pacientes “sobrediagnosticados” que probablemente hubieran seguido asintomáticos y el cáncer se confirmaría al cabo de unos años o quizás nunca se hubiera llegado a diagnosticar. Este adelantamiento en el diagnóstico no influye apenas en las tasas de mortalidad porque como demuestra el estudio americano apenas hay diferencias en el estadio en el que se diagnostican los casos de cáncer en ambos grupos.

El ensayo europeo confirma una reducción en las tasas de muerte por este cáncer de un 20%, algo menor de la esperada. Pero por otra parte estas cifras son tan bajas que no permiten hacer análisis específicos por grupos de edad o por centros para evaluar posibles diferencias.

Se publicarán muchos más datos sobre estos estudios pues quedan muchos factores por analizar. Los expertos, por tanto, tendrán que esperar pues por el momento las diferencias entre beneficios y riesgos del cribado de cáncer de próstata mediante la determinación del PSA no han quedado del todo establecidas. "

Els pacients que prenen complements d´àcid fòlic cada dia tenen el triple de possibilitats de patir càncer de pròstata

Investigadors de la Universitat de South California han descobert que els homes que prenen complements d'àcid fòlic cada dia tenen el triple de possibilitats de patir càncer de pròstata, segons un article publicat a l'últim article de la revista 'Journal of the National Cancer Institute'.

Es va realitzar un estudi amb 643 pacients que prenien un mil·ligram d'aquest complement vitamínic.

Després de deu anys de seguiment, es va observar que els pacients que consumien àcid fòlic tenen un risc del 9,7 per cent que se'ls diagnostiqui tumors a la pròstata, davant el risc del 3,3 per cent d'aquells que van prendre placebo, va assegurar l'autora de la investigació, Jane Figueredo. A més, els consumidors d'aquests complements també van presentar més risc de sofrir pòlips intestinals, que en un futur poden derivar en càncer colorrectal.

Per això, i ja que l'àcid fòlic està recomanat per a la prevenció de determinats tumors i altres malalties, aquesta experta va aclarir que "uns nivells adequats poden ser beneficiosos però l'abús pot comportar determinats riscs".

Més informació:

Article: http://jnci.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/djp019

Universitat de South California

'Journal of the National Cancer Institute'

Aines i PSA

Font: Diario Medico

"Los AINE podrían reducir los niveles del marcador antígeno prostático específico"

"El uso regular de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como la aspirina y el ibuprofeno, podría reducir los niveles séricos del antígeno prostático específico (PSA), que actúa como biomarcador prostático."

DM. Nueva York 09/09/2008

"Esto podría alterar la detección del cáncer de próstata en afectados tratados con este tipo de terapia. Es la conclusión de un estudio que publica en el último número de Cancer un equipo del Centro Médico de la Universidad de Rochester, en Estados Unidos, coordinado por Eric A. Singer.

Los investigadores basan el trabajo en la sospecha de que la inflamación asociada al cáncer de próstata podría tener lugar a través de una variedad de mecanismos como infecciones, cambios hormonales, traumas físicos, reflujos urinarios y hábitos dietéticos.

AINE e inflamación
Estudios previos han concluido que las enzimas ciclooxigenasas (COX), inhibidas por los AINE, tienen un papel destacado en el proceso inflamatorio. Además, diferentes revisiones de la literatura médica indicaban que el uso de AINE se asocia con una menor incidencia del cáncer. Para obtener los resultados, los investigadores compararon los niveles sanguíneos de PSA y AINE y el consumo de paracetamol.

Esto les permitió determinar que los niveles de PSA en individuos que normalmente tomaban AINE eran aproximadamente un 10 por ciento más bajos en comparación con quienes no los habían tomado. En consecuencia, los autores aseguran que el consumo regular de AINE reduce los niveles séricos de PSA."

Screening de Càncer de Pròstata

No caldria fer screeening de càncer de pròstata en homes de 75 o més anys diu la US Preventive Services Task Force (USPSTF). Per a aquests homes i altres amb esperança de vida de 10 anys o menys, el benefici afegit de tractar un càncer de pròstata detectat és petit o nul. Per tant, el dany sobrepassa al benefici.

http://www.medscape.com/viewarticle/578591?src=mpnews&spon=34&uac=13411BJ