Canvis en el tractament d'elecció de la infecció urinària?

Articulo original de Vicenç Falcó Ferrer en el Blog de la Guia Terapéutica. Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Vall d’Hebron. Universidad Autónoma. Barcelona. Consultor de la Guía Terapéutica de la semFYC.

Recientemente han surgido dudas sobre algunas de las propuestas de tratamiento que recomienda la Guía Terapéutica de la semFYC para la infección urinaria:

• ¿Es correcta la dosis de amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 en el tratamiento empírico de la pielonefritis aguda (sin factores de riesgo)?
• El tratamiento de elección de la infección de orina, ¿debería incluir cefalosporinas de 3ª generación (cefixima, ceftriaxona)?
• El abordaje empírico del tratamiento de la prostatitis aguda, ¿debería incluir la amoxicilina/ácido clavulánico?

En conclusión y respondiendo las preguntas iniciales:

• Amoxicilina/ácido clavulánico no sería el antibiótico de elección en el tratamiento empírico de la pielonefritis aguda (sin factores de riesgo). En este caso, en Atención Primaria, la propuesta de cefuroxima parece una buena opción teniendo en cuenta las resistencias actuales.

• El abordaje empírico del tratamiento de la prostatitis aguda no debería incluir amoxicilina/ácido clavulánico ni cefalosporinas. El ciprofloxacino sería de primera elección.

Respuesta

El tratamiento antibiótico de las infecciones urinarias es un tema complejo por varias razones:

1. 
   La epidemiología de las resistencias se ve determinada por las circunstancias locales que hace que estas cambien según el lugar geográfico.
2. Las resistencias van evolucionando y las propuestas de hace 5 años pueden que no sean válidas hoy. La propuesta de la dosis de amoxicilina de 875 mg/8 h estaba basada en que se encontraban con mayor frecuencia casos deEscherichia coli con concentraciones mínimas inhibitorias aumentadas que condicionaban un fracaso terapéutico, aunque no había estudios que demostrasen que es mejor 875 mg/8 h que 500 mg/8 h,. Por lo que en un estudio de pacientes con cistitis no complicada cuyo objetivo era identificar la etiología y evaluar la sensibilidad de los gérmenes aislados1, se pudo observar que el porcentaje de cepas de E. coli sensible a amoxicilina/ácido clavulánico era del 80% (menor que con los otros antibióticos).
3. En el caso particular de las infecciones urinarias, especialmente las leves que son las que se tratan a nivel de Atención Primaria, muchas se solucionan aunque se prescriba un antibiótico al que el microorganismo es resistente, tal vez porque las concentraciones en orina son tan elevadas que superan los umbrales de resistencia.

El problema que puede encontrarse, más que la falta de respuesta inicial, es la aparición de recidivas cuando el antibiótico no es suficientemente efectivo. Por estos motivos a veces es difícil establecer recomendaciones rígidas.

Un estudio2 de todos los casos de pielonefritis que acudieron a un hospital durante el año 2014, realizado con el objetivo de ver cómo es el patrón actual de resistencias y la influencia del tratamiento en la evolución de los pacientes, mostró los resultados que se ilustran en la tabla 1, unos datos que son preocupantes.

Como puede verse, en las pielonefritis los porcentajes de resistencia de E. Coli a amoxicilina/ácido clavulánico son elevados (el 22% de resistencias en las pielonefritis comunitarias y hasta el 53% en las asociadas a cuidados sanitarios). Por esta razón, en 2013 se apuntaba que era mejor la dosis de 875/125. Los datos de otros estudios3,4 muestran un porcentaje de resistencias a amoxicilina/ácido clavulánico del 25% y a ciprofloxacino del 15%.  Por todo ello, con los datos actuales, es cuestionable que amoxicilina/ácido clavulánico continúe siendo una opción válida como tratamiento empírico, de ahí que ya existen protocolos que recomiendan las cefalosporinas. En las pielonefritis comunitarias el porcentaje de resistencias a cefuroxima es del 7% y para ceftriaxona del 4%. Ahora mismo, en el grupo de infecciones urinarias de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas hay un debate sobre si es mejor las cefalosporinas de 2ª generación (cefuroxima) o la de 3ª generación (cefotaxima o ceftriaxona). Hay centros que se decantan por cefuroxima pero otros lo hacen por las cefalosporinas de 3ª generación. En cuanto a las prostatitis, los betalactámicos NO deben ser fármacos de elección (ni amoxicilina/ácido clavulánico ni cefalosporinas) por razón de su penetrabilidad ya que en el caso de la prostatitis, a parte del tema de la sensibilidad a los antibióticos, hay que tener en cuenta que el tejido prostático es un medio ácido donde los betalactámicos penetran con dificultad. En este medio, tanto las quinolonas como el cotrimoxazol (en este caso una vez se demuestre en el antibiograma su sensibilidad) tienen una mejor penetración en el tejido prostático y, por estas razones farmacocinéticas, parecen más adecuados para tratar prostatitis5,6. En definitiva, el tratamiento empírico de las infecciones urinarias es un tema difícil, que va cambiando en la medida que se modifican los patrones de resistencia de los bacilos gram negativos, el gran problema de hoy en día  por lo que respecta a la terapia antimicrobiana.

Bibliografía

1. Palou J, Pigrau C, Molina I, Ledesma J, Angulo J. Etiología y sensibilidad de los uropatógenos identificados en infecciones urinarias bajas no complicadas de la mujer (Estudio ARESC): implicaciones en la terapia empírica. Med Clin (Barc). 2011; 136(1): 1–7.
2. Bosch-Nicolau P, Falcó V, Vinader B, Andreu A, Len O, Almirante B, et al. Risk factors that influence the empirical treatment of patients with acute pyelonephritis: a cohort study. Antimicrob Agents Chemother. 2017 Oct 2. [Accepted manuscript posted online] doi:1128/AAC.01317-17.
3. Seitz M, Stief C, Waidelich R. Local epidemiology and resistance profiles in acute uncomplicated cystitis (AUC) in women: a prospective cohort study in an urban urological ambulatory setting. BMC Infectious Diseases. 2017; 17: 685.
4. Aguilar M, Grenzner E. Infecciones urinarias L’Hospitalet de Llobregat. Perfil de sensibilitat antibiòtica dels uropatògens al laboratori clínic l’Hospitalet: anys 2013 i 2014. El Laboratori Informa.
5. Lipsky B, Hoey C. Treatment of Bacterial Prostatitis. Clinical Infectious Disease. 2010; 50: 1641-52.
6. Sharp V, Takacs E, Powell C. Prostatitis: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2010;82(4): 397-406.