Segons aquesta revisió sistemàtica, la pregunta sorpresa (PS) “Em sorprendria que aquest pacient morís en els propers 12 mesos?” té un rendiment de dolent a modest per predir la mort dels pacients, essent pitjor quan el context és el de malalties no oncològiques. Calen millors eines per identificar els pacients amb malalties greus que necessiten una atenció pal·liativa.
La PS s’ha utilitzat per identificar els pacients amb alt risc de morir que es podrien beneficiar d’una atenció pal·liativa. Es va pensar que la PS ajudaria a corregir la tendència dels metges i metgesses a sobreestimar el pronòstic vital dels pacients i així permetria que els pacients rebessin l’adequada atenció al final de la vida.
Aquesta revisió sistemàtica té l’objectiu d’avaluar el rendiment de la PS a l’hora de predir la mort en pacients amb malalties greus. Es van identificar 16 estudis amb 17 cohorts diferents.
Els resultats suggereixen una precisió de la PS de pobra a moderada per predir la mort al cap de 6 a 18 mesos, amb baixa sensibilitat (S 67,0%, interval de confiança [IC] 55,7 %-76,7 %) i valor predictiu positiu pobre (VPP 37,1%, IC 30,2 %-44,6 %). El rendiment pronòstic va ser pitjor en les malalties no canceroses: no va predir la mort en més d’un terç dels casos i també es va equivocar en dos terços dels casos en què la PS va ser positiva (els pacients no van morir). El valor predictiu negatiu (VPN) de la PS va ser alt, el que significa que, els pacients en què la resposta a la PS era “Em sorprendria que aquest pacient morís”, tenien una altra probabilitat de viure. Cal remarcar, però, que aquest VPN alt es va deure principalment a la baixa prevalença de mort en els estudis inclosos.
La hipòtesi de la PS com a prova de cribratge és que els pacients en el seu última any de vida poden tenir necessitats insatisfetes de cures pal·liatives. En general, una prova de cribratge ha de tenir una alta sensibilitat; menor especificitat és acceptable, si el cost d'un fals positiu és mínim, o si cada positiu en la prova de cribratge és seguit per una prova de confirmació més específica. En el cas de la PS, la sensibilitat no és molt alta i, quan s'ha aplicat a poblacions, segons els estudis, la taxa de PS positiva pot oscil·lar entre el 7 i el 79 %. Per exemple, en un estudi fet a Osona, el 7,7 % de la població major de 65 anys va tenir una PS positiva.
És possible que la PS sigui més precisa per identificar persones amb necessitats d’atenció pal·liativa insatisfetes que persones en el darrer any de vida. Però si tenir la PS positiva és una variable intermitja de necessitats d’atenció al final de la vida no satisfetes, els resultats de la revisió sistemàtica demostren que la PS pot produir un augment de pacients inclosos en l’atenció pal·liativa que no la necessiten, deixant fora pacients que sí se’n podrien beneficiar.
L’alta taxa de falsos positius (valor predictiu positiu 37,1 %, IC 30,2 %-44,6 %) es pot deure a que els metges responen sí quan la mort els sembla possible, més que probable. Altres preocupacions sobre l’ús sistemàtic de la PS inclouen la falta de concordança en la resposta a la PS entre professionals, la incomoditat que aquesta pregunta genera en alguns professionals i que pot desencadenar un augment d’ús de recursos i d’intervencions sobre els pacients, el mal rendiment en pacients no oncològics (insuficiències orgàniques, fragilitat...)...
En base a aquests resultats, la PS no hauria d’utilitzar-se com una eina de pronòstic independent. L’alta taxa de falsos positius comporta risc d’ús innecessari de temps i recursos i obliga a buscar formes complementàries per avaluar les necessitats de cures de les persones amb malalties greus.
Font original: 3 clics
Downar J, Goldman R, Pinto R, Englesakis M, Adhikari NK. The surprise question for predicting death in seriously ill patients: a systematic review and meta-analysis. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l`Association medicale canadienne. 2017 Apr 3; 189 (13):E484-E493. link
