L'estatina en el perioperatori, "per un dia no passa res"?

Font original:

La estatina en el perioperatorio, ¿por un día no pasa nada?


Resum

1.- Per tots és coneguda la frase de " els efectes pleiotròpics de les estatines", però aquests se'ns obliden amb freqüència. Aquest estudi publicat en JAMA ens recorda la importància de mantenir el tractament amb aquests fàrmacs més enllà de l'efecte hipolipemiant que puguin tenir, cosa realment intranscendent en les 48 hores perioperatòries.

2.- Podem dir que les dades ens suggereixen un manteniment en la prescripció de les estatines durant el perioperatori, ja que s'associen a la reducció de la mortalitat i d'esdeveniments cardiovasculars i no cardiovasculars. No obstant això, hem d'acollir-nos a la cèlebre sentència de further studies llauri needed.

Article en Castellà

El estudio que comentamos hoy asocia la exposición de estatinas el día de la intervención o el primer día post con una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas.

Nos encontramos ante un estudio de cohortes retrospectivo con 180.478 veteranos sometidos a una intervención quirúrgica no cardiaca electiva o urgente. El paciente debía haber estado ingresado al menos 1 semana antes y tener un seguimiento posterior de 30 días. El periodo a estudio fue desde octubre de 2005 a septiembre de 2010.

El objetivo primario del estudio fue la muerte por todas las causas a los 30 días. El objetivo secundario, eventos cardiovasculares y no cardiovasculares a los 30 días (paro cardiaco, infarto agudo de miocardio, ictus, coma > 24 horas, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, sepsis, infección profunda de la herida, neumonía, reintubación, fallo renal agudo...).

Del total de pacientes, se seleccionaron dos cohortes comparables (emparejadas por puntuación de propensión) de 48.243 pacientes cada una, en función de su exposición o no a la estatina. En estas el 96,3 % eran hombres con una edad media de 65,9 años. El 37,8 % del total de pacientes tenía ya prescrita una estatina en el tratamiento ambulatorio, siendo esta en una mayoría de moderada a alta intensidad. Tanto la prevalencia de la prescripción como la potencia de las estatinas, fueron aumentando durante los años estudiados.

Al analizar las dos cohortes de 48.243 pacientes se observó una reducción del riesgo relativo en la mortalidad (RR 0,82; IC 95 % 0,75-0,86; p < 0,01) en el grupo de expuestos a la estatina en el perioperatorio precoz. En cuanto a los objetivos secundarios, se observó una reducción del riesgo relativo de complicaciones, sobre todo cardiacas (RR 0,73; IC 95 % 0,64-0,85), no existiendo diferencias significativas en las complicaciones relativas al sistema nervioso central ni a la trombosis.

De todas formas, reconocen los autores la posibilidad de sesgos de selección y limitaciones a la hora de recogida de datos (dado que se trata un estudio retrospectivo).

Finalmente, concluyen que la exposición perioperatoria temprana a la estatina se asocia a una reducción de la mortalidad por todas las causas, así como complicaciones cardiovasculares y no cardiovasculares.

Comentario

Por todos es conocida la repetida frase de “los efectos pleiotrópicos de las estatinas”, pero estos se nos olvidan con frecuencia. Este estudio publicado en JAMA nos recuerda la importancia de mantener el tratamiento con estos fármacos más allá del efecto hipolipemiante que puedan tener, algo realmente intrascendente en las 48 horas perioperatorias.

La seguridad de las estatinas en el perioperatorio ya se encontraba demostrada, así como su eficacia en cirugía cardiaca y vascular. De hecho, las guías de la AHA del 2014 de la evaluación y manejo cardiovascular perioperatorio de cirugía no cardiaca, aconsejan su continuación durante este, incluso su iniciación si no estuvieran prescritas en casos de cirugía vascular. Sin embargo, esta evidencia se sustenta en ensayos clínicos con poblaciones muestrales limitadas y en estudios observacionales como el que aquí se presenta.

Como mencionan los propios autores, el estudio que aquí se presenta tiene numerosas limitaciones, propias de un estudio observacional. Para comenzar, dividimos a los sujetos en expuestos y no expuestos al tratamiento, en función de la prescripción registrada, pero sin la certeza de haberla administrado. Así mismo, la sensibilidad para eventos como el infarto de miocardio era baja, pues solo se registraban aquéllos con onda Q en el electrocardiograma (no se tuvo en cuenta las alteraciones en la repolarización ni marcadores de daño miocárdico). Tampoco se registró en su momento la incidencia de fibrilación auricular, descrita en la literatura como evento modificable con la administración de estatinas. Finalmente, tampoco se registraron en todos los pacientes los efectos adversos más comunes de esta familia de fármacos, como pueden ser las mialgias o la elevación de la creatin kinasa.

Por tanto, para concluir, podemos decir que los datos nos sugieren un mantenimiento en la prescripción de las estatinas durante el perioperatorio, puesto que se asocian a la reducción de la mortalidad y de eventos cardiovasculares y no cardiovasculares. Sin embargo, debemos acogernos a la célebre sentencia de further studies are needed.

Referencia

London MJ, Schwartz GG, Hur K, Henderson WG. Association of Perioperative Statin Use With Mortality and Morbidity After Major Noncardiac Surgery.

JAMA Intern Med. Published online December 19, 2016.

doi: 10.1001/jamainternmed.2016.8005

Podem desprescriure estatines independentment del risc cardiovascular?

 

Per Noemí Villén.

Font original: Comptagotes

En els pacients tractats amb estatines, periòdicament cal replantejar l'objectiu terapèutic en el problema de salut i la relació benefici/risc que s’espera obtenir. Hi ha situacions en què els riscos poden superar els beneficis i es fa necessari valorar la desprescripció del tractament. Les estatines, especialment en prevenció primària, són un clar exemple en pacients d'edat avançada o amb certes comorbiditats. Però fins i tot en pacients en prevenció secundària amb una curta expectativa de vida, els riscos poden superar als beneficis.

Un assaig clínic multicèntric, no cec, de grups paral·lels, va avaluar la seguretat, el benefici i l’impacte econòmic de desprescriure les estatines en pacients amb una esperança de vida curta (entre 1 mes i 1 any) i deteriorament funcional recent, que estaven en tractament amb estatines (durant 3 o més mesos) per a la prevenció cardiovascular (CV) primària o secundària, sense haver patit un esdeveniment CV recent.

Es van incloure 381 pacients amb una edat mitjana de 74 anys que van ser aleatoritzats a continuar (n=192) o a desprescriure (n=189) el tractament amb estatines i es va fer seguiment mensual fins a un any. Les característiques basals dels pacients eren similars en els dos grups, a excepció del deteriorament cognitiu que era superior en el grup de desprescripció (27,0 % vs 17,2 %; p=0,02).

No es van observar diferències en la mortalitat als 60 dies entre els pacients que van discontinuar el tractament respecte als que el van mantenir (23,8 % vs 20,3 %; IC90 % -3,5 % a 10,5 %; p= 0,36). Tampoc es van observar diferències en el temps fins al primer esdeveniment CV (p= 0,64), tot i que el número va ser baix en els dos grups.

La qualitat de vida (qüestionari de McGill) va ser millor en el grup en què es va desprescriure l’estatina (7,11 vs 6,85; p= 0,04), especialment en les subescales de dominis de suport i de benestar. No es varen observar diferències en les subescales de dominis psicològics i físics).

Repercussions a la pràctica clínica
Com sembla indicar aquest estudi, la desprescripció d’estatines en pacients amb una esperança de vida curta, fins i tot en prevenció secundaria CV, té el mateix impacte en la morbimortalitat que mantenir el tractament, és segura i s’associa a beneficis en la qualitat de vida.

Referències bibliogràfiques
Kutner JS, Blatchford PJ, Taylor DH Jr, Ritchie CS, Bull JH, Fairclough DL, et al. Safety and Benefit of Discontinuing Statin Therapy in the Setting of Advanced, Life-Limiting Illness A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2015;175(5):691-700. Enllaç

Podem desprescriure estatines independentment del risc cardiovascular?

Per Noemí Guillen 3 clics

En els pacients tractats amb estatines, periòdicament cal replantejar l'objectiu terapèutic en el problema de salut i la relació benefici/risc que s’espera obtenir. Hi ha situacions en què els riscos poden superar els beneficis i es fa necessari valorar la desprescripció del tractament. Les estatines, especialment en prevenció primària, són un clar exemple en pacients d'edat avançada o amb certes comorbiditats. Però fins i tot en pacients en prevenció secundària amb una curta expectativa de vida, els riscos poden superar als beneficis.

Un assaig clínic multicèntric, no cec, de grups paral·lels, va avaluar la seguretat, el benefici i l’impacte econòmic de desprescriure les estatines en pacients amb una esperança de vida curta (entre 1 mes i 1 any) i deteriorament funcional recent, que estaven en tractament amb estatines (durant 3 o més mesos) per a la prevenció cardiovascular (CV) primària o secundària, sense haver patit un esdeveniment CV recent.

Es van incloure 381 pacients amb una edat mitjana de 74 anys que van ser aleatoritzats a continuar (n=192) o a desprescriure (n=189) el tractament amb estatines i es va fer seguiment mensual fins a un any. Les característiques basals dels pacients eren similars en els dos grups, a excepció del deteriorament cognitiu que era superior en el grup de desprescripció (27,0 % vs 17,2 %; p=0,02).

No es van observar diferències en la mortalitat als 60 dies entre els pacients que van discontinuar el tractament respecte als que el van mantenir (23,8 % vs 20,3 %; IC90 % -3,5% a 10,5 %; p= 0,36). Tam-poc es van observar diferències en el temps fins al primer esdeveniment CV (p= 0,64), tot i que el nú-mero va ser baix en els dos grups.

La qualitat de vida (qüestionari de McGill) va ser millor en el grup en què es va desprescriure l’estatina (7,11 vs 6,85; p= 0,04), especialment en les subescales de dominis de suport i de benestar. No es varen observar diferències en les subescales de dominis psicològics i físics).

Repercussions a la pràctica clínica

Com sembla indicar aquest estudi, la desprescripció d’estatines en pacients amb una esperança de vida curta, fins i tot en prevenció secundaria CV, té el mateix impacte en la morbimortalitat que mantenir el tractament, és segura i s’associa a beneficis en la qualitat de vida.

Dubtes i controvèrsies en nivells de colesterol i risc coronari

Font original: 
M. Estrella Barceló 3clics

Idees Clau

1.- El tractament hipolipemiant ha demostrat beneficis sobre la mortalitat cardiovascular i global en persones amb antecedents de malaltia arterial oclusiva. El tractament de persones amb prevenció secundària és més agressiu. 

2.- L’eficàcia dels hipolipemiants en prevenció primària és de menor magnitud, havent-se demostrat els beneficis sobre la incidència d’esdeveniments coronaris, però no sobre la mortalitat global. El tractament s’ha d’individualitzar un cop estimat el risc cardiovascular (RCV), ja que els beneficis en població de molt baix risc poden ser inexistents.

3.- El càlcul de l’RCV ha d’adaptar-se a la població en què s’utilitza. A Catalunya s’ha adoptat el REGICOR i el punt de tall en la prevenció primària s’ha fixat en un risc coronari del 10% o més als 10 anys.

4.- L’objectiu terapèutic d’acord amb la GPC de colesterol i risc coronari de l’ICS és cLDL < 100 mg/dl en prevenció secundària i cLDL < 130 mg/dl en prevenció primària. 

5.- Les estatines són el tractament d’elecció perquè la seva eficàcia és superior a la de la resta d’hipolipemiants disponibles.

6.- El consum d’hipolipemiants a Espanya ha augmentat en un 442% entre els anys 2000 i 2012, passant de 18,9 DHD a 102,6 DHD; el consum d’estatines ha augmentat de 14,7 a 91,6 DHD, essent les més consumides el 2012 l’atorvastatina (42 DHD) i la simvastatina (29,7 DHD).

Les noves guies de l’American College of Cardiology (ACC) i l’American Heart Association (AHA) de l’any 2013 i la guia del National Institute of Clinical Excellence-NICE del 2014 comparteixen un canvi en l’estratègia de tractament quant a:

Intensificar el cribratge de persones en prevenció primària i RCV alt Fer una cerca sistemàtica de l’RCV no oportunista en atenció primària.	Això implica mesurar l’RCV en la població adulta de forma sistemàtica (no oportunista com fem ara) i aprendre a reconèixer grups de persones en qui l’RCV pot infraestimar-se. La guia britànica del NICE inclou, entre d’altres, a persones infectades per VIH, persones amb problemes de salut mental, que prenen fàrmacs que produeixen hiperlipidèmia (antipsicòtics, corticosteroides, immunosupressors) i també les persones amb malalties autoimmunitàries o amb factors de risc no inclosos en les escales de càlcul de risc.
Intensificar el tractament en per-sones en prevenció secundària i primària, utilitzant d’entrada dosis més altes d’estatines	En la guia americana, les persones en prevenció secundària rebran tractament intensiu excepte quan no el tolerin o tinguin més de 75 anys. En prevenció primària, proposen tractaments més intensius si tenen cLDL superiors a 190 mg/dL i també en els diabètics i en cas d’RCV superior al 7,5% i edat entre 40 i 75 anys. L’objectiu en la guia americana es aconseguir reduccions del 50% o més del cLDL amb el tractament intensiu, d’entre el 30% i el 50% amb el tractament de moderada intensitat i de menys del 10% amb el tractament de baixa intensitat. El tractament intensiu només es pot aconseguir amb atorvastatina 40 o 80 mg al dia o rosuvastatina 20 mg/dia. En la guia del NICE es proposa tractar amb atorvastatina 20 mg/dia totes les persones en prevenció primària i RCV >10% i a totes les persones majors de 85 anys i amb atorvastatina de 80 mg/dia en prevenció secundària sempre i quan es toleri; l’objectiu terapèutic és aconseguir reduccions del colesterol-no HDL d’almenys el 40 %.
Ampliar el tractament a grups més amplis de població.	La guia americana proposa tractar: - a pacients en prevenció primària i RCV a partir de 7,5% als 10 anys - als que tenen RCV entre el 5% i el 7,5% mesurats amb una nova escala (el Pooled Cohort Risk Assessment Equations, per població d’entre 40 i 70 anys). Si la guia americana s’apliqués a Catalunya, un 24% més de la població amb RCV entre el 5 i el 10% es tractaria amb estatines (més de 900.000 persones) i també s’incrementaria el risc de reaccions adverses. La guia NICE proposa estimar l’RCV amb el QRISK2 (població entre 25 i 84 anys) i situa el punt de tall en el 10%. Val a dir que aquestes escales sobreestimen el risc en la nostra població (en molts casos, el doblen o gairebé).
Es tracta segons l’RCV i s’a-bandona la decisió de tractar en base a nivells de cLDL amb altres factors de risc. Deixa de fixar-se un dintell de colesterol total i el cLDL com a objectiu terapèutic.	En la guia americana, l’objectiu és la reducció de menys del 30% entre el 30 i el 50% o més del 50% del cLDL segons es tracti de tractament de baixa, moderada o elevada intensitat. En la guia del NICE en prevenció secundària es persegueix una reducció d’almenys el 40% del colesterol-no HDL.
Es proposa el tractament amb estatines i pràcticament es descarten els altres hipolipemiants actualment disponibles per considerar la relació benefici/risc desfavorable (fibrats, resines, ezetimiba).
Es donen recomanacions sobre el seguiment dels pacients tractats i com prevenir i tractar reaccions adverses de les estati nes, especialment les miopaties i hepatopaties.

Repercussions a la pràctica clínica

És prioritària la revisió i publicació de la nova versió de la Guia de colesterol i risc coronari (l’actualment publicada és del 2009) i que es dirimeixi si les recomanacions adoptades recentment en les guies americanes i del NICE han de ser extrapolades fil per randa a la nostra població o si, per contra, procedeix subratllar les àrees d’incertesa i aquelles en què sí que sabem que cal fer un tracta-ment més agressiu (com podrien ser les síndromes coronàries agudes recents).

En la nova revisió caldrà tenir presents els següents punts:

1. El benefici del tractament no és el mateix en tots els grups de pacients. Així el número necessari a tractar durant 5 anys per evitar un infart és de 555 en prevenció primària i RCV < 5% a 10 anys, de 357 si l’RCV està entre el 10 i el 20 % i de 196 en prevenció secundària.

1. El benefici del tractament pot no ser el mateix en tots els subgrups de pacients en prevenció secundària. El colesterol és un factor de risc de malaltia coronària i el benefici s’ha demostrat preferentment en la prevenció de la malaltia coronària isquèmica (aguda o crònica).

1. No s’han d’extrapolar les recomanacions de tractament a altres situacions clíniques (malaltia cerebro-vascular, malaltia arterial perifèrica...), ja que això portaria a intensificar el tractament amb estatines quan gairebé no tenim informació dels beneficis i no s’han provat diferents estratègies de tractament. Així, l’estudi SPARCL en prevenció de malaltia cerebrovascular prova atorvastatina 80 mg respecte a placebo, però no avalua el benefici del tractament amb estatines a dosis més baixes.

2. Així mateix, l’eficàcia del tractament intensiu amb dosis altes d’estatines s’ha vist sobretot en persones amb síndrome coronària aguda, mentre que no queda clara en persones amb malaltia isquèmica crònica que no han presentat nous esdeveniments, ja que la reducció en el nombre d’esdeveniments cardiovasculars pot contrarestar-se per un augment de reaccions adverses (miopaties, hepatopaties o diabetis) i ser fins i tot desfavorable en alguns grups de persones com les dones.

1. Les reaccions adverses per estatines són més freqüents en la pràctica clínica habitual que en el context dels assaigs clínics i augmenten amb la dosi administrada i l’edat dels pacients.

1. Així, s’ha estimat que tractant 345 homes amb RCV del 7,5 % s’evita un cas d’infart però es produeixen 3 casos addicionals de miopatia i 2 d’hepatitis.
2. Les reaccions adverses lleus i subtils poden confondre’s amb símptomes i quadres clínics freqüents (insomni, deteriorament cognitiu, fatiga, caigudes, cataractes, debut d’una diabetis...), poden passar desapercebudes però interferir notablement en la qualitat de vida del pacient.

1. La major part de dades sobre el benefici del tractament hipolipemiant prové de poblacions amb RCV molt més altes que la nostra i no hi ha assaigs que hagin inclòs només població del sud d’Europa o bé els resultats han estat negatius i no s’han publicat.

1. El lloc en terapèutica de fibrats, resines i ezetimiba és residual per considerar la seva relació benefici/risc desfavorable. Ezetimiba, en l’assaig IMPROVE-IT, mostra una petita reducció d’esdeveniments cardiovasculars (sobretot coronaris) després de 7 anys de tractament quan s’afegeix a simvastatina 40 mg/dia. Val a dir que la magnitud del benefici és molt inferior a l’observada per atorvastatina 80 mg/dia versus pravastatina 40 mg/dia en l’estudi PROVE-IT-TIMI (reducció absoluta del 2% als 7 anys versus el 3, 9% als 2 anys) i, per aquests motius i pel que es comenta en l’article “To add ezetimibe, really IMPROVE-IT?”, en aquests moments afegir ezetimiba a una estatina és una alternativa de tractament menys efectiva i eficient que doblar la dosi d’estatines.

Idees claus i resum bàsic: algorisme per deprescribir estatines!

• Font:  Polimedicado.org.

Alteracions musculars produïdes per fàrmacs

Idees Clau

1.- En la pràctica clínica, més del 10% de pacients en tractament amb estatines presenten símptomes musculars, i és una de les causes més habituals d'abandó del tractament.

2.- En els estudis clínics, la rabdomiólisi per estatines només s'ha observat en pacients amb factors de risc.

3.- Davant l'aparició de miàlgies per estatines han de revisar-se les possibles interaccions farmacològiques i corregir les possibles deficiències de vitamina D o hipotiroïdisme.

4.- La miopatia per glucocorticoides és excepcional quan s'utilitzen dosis baixes o quan s'administren per via inhalada o mitjançant infiltracions intraarticulars.

Estatines i episodis de pèrdua de memòria

Fa tres anys es va publicar un estudi francès de qualitat i rigor metodològic que mostrava que l'ús crònic de benzodiazepines i altres hipnosedants incrementa el risc de demència (BMJ 2012;345:e6231). El 2014 es va publicar un segon estudi, en 1.796 pacients amb demència i 7.184 controls, en el qual es va confirmar aquesta troballa i a més s'hi va demostrar una relació dosi-resposta (BMJ 2014;349:g5205). Recentment un altre estudi realitzat a EEUU, sobre 3.434 pacients, ha mostrat un increment del risc associat a fàrmacs anticolinèrgics, de manera proporcional a la dosi i la durada del tractament (JAMA Intern Med 2015;175:401-07). 

En un estudi recentment publicat s’ha registrat una forta associació entre l’inici del tractament amb una estatina i episodis de pèrdua de memòria (JAMA Intern Med 2015; 8 juny). 

Cal tenir en compte que les estatines poques vegades són un tractament essencial, se'n pot prescindir, perquè el seu efecte beneficiós és purament marginal; tractant 345 homes amb RCV a 5 anys de 7,5% s’evita un cas d’IAM, però es produeixen 3 casos de miopatia greu i 2 d’hepatitis (Butll Groc 2013;26:13-16). Tampoc cap fàrmac anticolinèrgic no acostuma a ser essencial: els antidepressius tricíclics poden ser substituïts per altres fàrmacs si es considera que són realment necessaris, els antihistamínics són prescindibles o se'n poden prendre dosis més baixes, i els anticolinèrgics per a la incontinència urinària tenen una eficàcia molt modesta en el millor dels casos (Butll Groc 2015;28:1-4).

Idea Clau

Abans de donar per bo un diagnòstic de demència, cal fer una revisió i retirada ordenada de la medicació que la pot produir. La retirada d'aquests medicaments millora francament l'estat del pacient en la gran majoria de les ocasions.

Font: Butlletí Groc

Ús d’estatines durant la gestació

L’ús d’estatines durant el primer trimestre de la gestació no s’associa amb un augment del risc de malformacions congènites, segons un estudi observacional (BMJ 2015; 350:h1035).

Les estatines estan contraindicades durant la gestació per la preocupació que puguin ser teratògenes. El fet que el colesterol i derivats són components essencials per al desenvolupament fetal, fa pensar que reduir-ne la síntesi (com fan les estatines) pugui ser nociu per al fetus si es donen a embarassades. En alguns estudis retrospectius s’han descrit anomalies en nens exposats durant el primer trimestre a estatines, però en altres no s’ha observat aquesta associació, si bé la mida de la mostra o altres característiques dels estudis no permeten descartar augments petits del risc.

A partir d’una gran base de dades, es van avaluar prop de 900.000 gestacions que van donar lloc a nens nascuts vius entre l’any 2000 i 2007. D’aquestes, un 0,13% de les dones van prendre alguna estatina durant el primer trimestre de la gestació (sobretot atorvastatina i simvastatina). Es van registrar malformacions congènites en un 6,3% de les gestants tractades amb estatines i en un 3,6% de les gestants que no en van prendre. No obstant, després d’ajustar per factors de confusió, com una diabetis prèvia, el risc de malformacions no va ser diferent entre els dos grups. Els autors suggereixen que, tot i que la preocupació sobre l’ús d’estatines durant la gestació podria no estar justificada, caldrien més estudis i dades a llarg termini per confirmar aquests resultats.

Malgrat aquestes troballes tranquil·litzadores, se segueix recomanant que es retirin l’estatina durant la gestació (BMJ 2015; 350:h1484).

Toxicitat de les estatines amb l'ús concomitant d'antibiòtics macròlids

Tres de les estatines més utilitzades en la pràctica clínica (atorvastatina, simvastatina i lovastatina) es metabolizen per la via de la isoenzima 3A de el citocromo P450. 

La claritromicina i l'eritromicina, pero no l'azitromicina, inhibeixen aquest sistema enzimàtic i fan que augmenti les concentracions sanguínies de les estatines i el risc d'efectes adversos i toxicitat.

Al març de 2012, l'Administració de Medicaments i Aliments d'EE.UU (FDA) va publicar un alerta sobre una possible interacció entre les estatines i tots els fàrmacs metabolizats per la via de la isoenzima 3A de el citocrom P450 (CYP3A4), tals com alguns agents utilitzats per al tractament del VIH, l'hepatitis, i antibiòtics (ATB) com la claritromicina i l'eritromicina.

Els resultats d'estudis realitzats en voluntaris sans van mostrar un augment de fins a 10 vegades en les concentracions sériques de simvastatina i lovastatina i de fins a 4 vegades d'atorvastatina, quan eren administrts juntament amb aquests macròlids. En varis casos es descriuen quadres de rabdomiolisi, insuficiència renal aguda (IRA), hiperpotasemia i mort per toxicitat amb estatines després de l'ús de claritromicina o eritromicina. Se sap que el risc és major en els ancians; no obstan, no hi ha estudis clínics o epidemiològics que hagin quantificat el risc de toxicitat greu per estatines com a conseqüència d'aquesta interacció farmacològica.

L'objectiu d'aquest estudi de cohorts de base poblacional realitzat en Ontario (Canadà) va ser avaluar la freqüència amb que es presenta toxicitat per estatines quan es prescriuen claritromicina o eritromicina de manera simultània.

Es van incloure pacients majors de 65 anys en tractament crònic amb estatines. Es va prescriure claritromicina (n 72.591) o eritromicina (n 3267), i els hi va comparar amb els que van rebre azitromicina (n 68.478).

La variable principal avaluada va ser l'hospitalització per rabdomiólisi dins dels 30 dies de la prescripció de l'ATB.

L'estatina més freqüentment indicada va ser atorvastatina (73%) seguida per simvastatina i lovastatina.

Comparat amb l'azitromicina, l'ús concomitant d'una estatina amb claritromicina o eritromicina es va associar amb un major risc d'hospitalització per rabdomiolisi (increment absolut del risc de 0,02% [IC95% 0 a 0,03%] i risc relatiu de 2,17 [IC95% 1,04-4,53]).

També es va observar associació amb internaciones per IRA (augment absolut del risc d'1,26% [IC95% 0,58 a 1,95%] i risc relatiu d'1,78 [IC95% 1,49-2,14]) i amb mortalitat per qualsevol causa (augment del risc absolut de 0,25% [IC95% 0,17 a 0,33%] i risc relatiu d'1,56 [IC95% 1,36-1,80]).

Conclusions

Els autors conclouen que en els adults majors la prescripció simultània de claritromicina o eritromicina amb una estatina que es metabolitza pel sistema CYP3A4, augmenta el risc de toxicitat per estatines.

Font:Statin toxicity from macrolide antibiotic coprescription.

Patel A, Shariff S, Bailey D, i cols.

Ann Intern Med. 2013;158:869-76.

Pitavastatina. El seu lloc actual en terapèutica

Idees Clau

1.- La pitavastatina és la vuitena estatina comercialitzada a l’Estat espanyol (inclosa la cerivastatina ja retirada). Redueix el colesterol LDL de forma equiparable a les estatines amb les quals s'ha comparat a dosis equipotents.

2.- La pitavastatina té un perfil d’eficàcia sobre el perfil lipídic i de seguretat similar al de la resta d’estatines, però falten estudis de morbimortalitat. El benefici obtingut més gran amb estatines està en la prevenció secundària de risc cardiovascular, població exclosa majoritàriament dels assaigs clínics de pitavastatina.

3.- Lloc en la Terapèutica

- La utilitat de les estatines en la terapèutica actual és la reducció dels nivells de colesterol associada a un descens del risc de patologia cardiovascular en prevenció primària i secundària.

- El seu lloc en terapèutica se situa en el moment que les mesures no farmacològiques no són suficients. Les indicacions esmentades no han estat avaluades amb pitavastatina i sí, en canvi, amb altres estatines. Aquest fet, juntament amb la major experiència d’ús i eficiència d’altres estatines, permet concloure que, a hores d’ara, la simvastatina continua sent el fàrmac d’elecció en el tractament de la hipercolesterolèmia.

- Si la dosi màxima de simvastatina no és suficient per assolir l’objectiu terapèutic de reducció del colesterol LDL, s’han de prescriure altres estatines amb major eficàcia i experiència d’ús que la pitavastatina.

Document

MÉS INFORMACIÓ

 

També et pot interessar:

Efectes a llarg termini de l'ús d'estatines en la mortalitat de causa vascular i no vascular

Les estatines són beneficioses en la morbimortalitat

Idees Clau

1.- Ell tractament amb estatines a llarg termini redueix el risc tant de la morbiditat com de la mortalitat de causa vascular, i aquest benefici es manté als 5 anys.

2.- A més, l'ús d'aquests fàrmacs NO s'associa amb un increment en la incidència de tipus específics de càncer, ni amb l'augment de complicacions o mortalitat de causa no vascular.

Resum 

1.- La reducció del colesterol LDL amb estatines disminueix la morbimortalitat vascular.  L'objectiu d'aquest estudi va ser avaluar l'eficàcia i la seguretat de l'ús d'aquests fàrmacs a llarg termini, ja que en estudis epidemiológics observacionals es va observar que la concentració disminuïda de colesterol s'associava amb l'augment de la taxa d'incidència d'alguns tipus de càncer.

2.- L'HPS (Heart Protection Study) és un assaig clínic realitzat entre els anys 1994 i 2006, en el qual es van incloure 20.536 pacients entre 40 i 80 anys amb major risc vascular.

3.- L'estudi es va dividir en dues fases: la primera etapa va ser la de tractament amb una durada de 5,3 anys, en la qual els participants van ser aleatorizats per rebre 40 mg de simvastatina o placebo, i en la segona fase de seguiment, que va durar 11 anys, es van avaluar les complicacions vasculars majors (infart de miocardi no fatal, mort causada per malaltia coronària, accident cerebrovascular i revascularizació en qualsevol regió vascular), la mortalitat de causa no vascular, i el desenvolupament de càncer (excepte càncer de pell no melanoma).

4.- Es va realitzar seguiment rutinari als 4,8 i 12 mesos i després cada 6 mesos.

5.- D'altra banda, en l'última etapa, l'ús d'estatines i les concentracions séricas de lípids van ser similars en ambdós grups.

6.- Durant la primera fase, el LDL dels pacients que van rebre estatines va disminuir 1 mmol/L, la qual cosa va reduir en un 23% les complicacions vasculars majors. Els esdeveniments coronaris es van reduir un 27% i les taxes d'ACV isquémic i els procediments de revascularizació van disminuir un 24% cadascun. D'altra banda, durant la fase de seguiment el percentatge d'aquestes complicacions va ser similar en ambdós grups. A més, en considerar tant la primera fase com la segona, no es va evidenciar un increment de la morbimortalitat no vascular ni de cap tipus de càncer.

Font: Effect on 11-year mortality and morbidity of lowering LDL colesterol with simvastatin for about 5 years in 20.536 high-risk individuals: a randomized controlled trial


Collins R., Meade T., Sleight P. y cols.:   Lancet 2011;378:2013-20






I si vols més informació complementària:

RECULL DE DOCUMENTACIÓ D´UTILITAT SOBRE LES ESTATINES

També et pot interessar:

Estatines: l'evidència del que realment ens aporten!

Idees Clau

1.- Davant la recent comercialització de noves estatines, hem de considerar des del punt de l'evidència el que realment ens aporten, i no substituir les nostres prescripcions solament pel fet de veure's influenciat per la novetat amb evidències que intenten buscar beneficis marginals i fer-los semblar fonamentals.

2.- La simvastatina és l'estatina de primera elecció per la seva eficàcia i seguretat, amb benefici demostrat en prevenció secundària i en RCV alt. Si amb 40 mg de simvastatina no s'aconsegueixen els objectius desitjats, podria substituir-se per atorvastatina.

3.- La pravastatina és una elecció adequada en pacients amb el risc d'interaccions medicamentoses o que no tolerin la simvastatina. Altres estatines aporten menys beneficis i evidències que les anteriors.

Recull d´informació sobre les Estatines

També et poden interessar:

Prevenció primària, estimació del risc cardiovascular i estatines

Quina dosi utilitzar en risc cardiovascular?












Idees clau

Dosis fixes d'estatines o segons xifres objectiu del c-LDL? Quina estatina?


• En prevenció primària de l'ECV es recomana utilitzar dosis baixes-moderades d'estatines.

• Les estatines més cost-efectives en el nostre mitjà són la simvastatina 20 i 40 mg i l'atorvastatina 10 mg en prescripció com a genèric o com DOE.

Recull d´informació sobre les Estatines

També et pot interessar:

Actualització de les indicacions dels hipolipemiants

Resum actualitzat de les característiques d´acció i utilitat clínica dels hipolipemiants

Els hipolipemiantes són un grup heterogeni de fàrmacs que, actuant per diferents mecanismes d'acció, modifiquen les diferents fraccions lipídiques millorant el seu perfil i conduint a una reducció dels esdeveniments cardiovasculars.
.
La seva utilització va sempre acompanyada per la millora dels estils de vida saludables així com la valoració i tractament, si procedeix, d'altres factors de risc cardiovascular.
.
El coneixement adequat de les característiques dels diferents fàrmacs hipolipemiants, de les seves indicacions i contraindicacions, i el reconeixement dels seus efectes secundaris, millorarà l'ús dels mateixos i la consecució dels objectius lipídics prefixats en el pacient.
.
Identificar, valorar i educar especificament al pacient susceptible de ser tractat amb hipolipemiantes, farà que el compliment terapèutic sigui adequat per part del pacient, i més en un procés moltes vegades asimptomàtic i que necessitarà de tractament durant la resta de la seva vida.

Per Serrano Cumplido A.

Especialista en Medicina Familiar i Comunitària.
Centro de Salud de Repelega. Portugalete. Bizkaia

Document

. .

Metodologia GRADE: una nova eina d´evaluació

Metodologia GRADE: Un estil de creació de fulls d'informació terapèutica molt interessant.


.

.

Que és la metodologia GRADE?.

Aquesta iniciativa va començar l'any 2000 com una col·laboració informal entre persones interessades en abordar les deficiències dels actuals sistemes de classificació en l'atenció sanitària.

El seu objectiu és desenvolupar un mètode comú i raonable per qualificar la qualitat de l'evidència i la força de les recomanacions.

.

La qualitat de l'evidència per a cada resultat important es determina partint de la consideració de quatre components:

1.- Disseny de l'estudi

2.- Qualitat

3.- Consistència

4.- Valoració si l'evidència és directa o indirecta.

GRADE reconeix no només la importància dels assaigs aleatoris, sinó també l'evidència d'alta qualitat que es pugui trobar en altres llocs.

Característiques bàsiques:

1.- Se li atorga una força a la recomanació.

2.- La incertesa associada amb el balanç entre els beneficis, riscs i inconvenients serà la que determini la força de les recomanacions, ja que en GRADE només té dos nivells: recomanacions fortes i febles.

Properament, serà molt habitual trobar al costat de cada recomanació clínica la força de l'esmentada recomanació després d'aplicar l'anàlisi GRADE.

Veieu un exemple pràctic:

- 1º Full d'Avaluació de Nous Medicaments de la Oficina de Evaluación del Medicamento dels Servicio Extremeño de Salud (SES).
Aporta recomanacions sobre utilització de la Rosuvastatina. (Botlletí)

Més informació: Metodologia GRADE

Font: Explèndida entrada del blog de Luis Lozano en http://rincondocentemfyc.wordpress.com/

Les estatines no presenten un efecte protector davant el deteriorament cognitiu

Les estatines no presenten un efecte protector davant el deteriorament cognitiu


En els últims anys s'ha parlat i escrit molt sobre la possibilitat d'un efecte "protector" de les
estatines en el deteriorament cognitiu.

Amb la intenció d'investigar aquesta possibilitat, s'ha realitzat un assaig clínic que compara l'eficàcia de Pravastatina davant placebo en la prevenció del deteriorament cognitiu en ancians, que no ha demostrat diferències.




Pravastatin and cognitive function in the elderly. Results of the PROSPER study. J Neurol. 2010;257(1):85-90
.
.
.

Conceptes Claus en el tractament de les dislipèmies

Resum de conceptes claus en el tractament de les dislipèmies

1.- Les hiperlipidemies, i en concret l'elevació del colesterol-LDL (c-LDL), s'han identificat
com a factors de risc modificables.

2.- El tractament amb estatines ha mostrat la seva eficàcia en la reducció del c-LDL i del risc cardiovascular (RCV), especialment en prevenció secundaria(1); mentre que, en prevenció primària les evidències d'eficàcia que recolzen el seu ús no són tan clares (2).

3.- La finalitat última del tractament hipolipemiant No és disminuir els nivells de lípids per si mateix, sinó reduir la morbiditat i mortalitat cardiovascular que els nivells de lípids elevats tenen associats.

4.- L´eficàcia de les estatines és risc dependent: el benefici és major en els pacients amb malaltia cardiovascular establerta o amb riscs elevats. Per això, en prevenció primària, és imprescindible utilitzar taules d'estratificació del risc per a seleccionar els pacients d'alt risc que més poden beneficiar-se del tractament.

5.- El tractament amb estatines No s'ha d'iniciar sistemàticament, sinó després d'una acurada valoració clínica del pacient i d'una correcta modificació de l'estil de vida: compliment de les recomanacions dietètiques, cessació de l'hàbit tabàquic, disminució del consum d'alcohol, augment de l'activitat física, i reducció de pes en cas necessari (3,4).

6.- Encara que les diferents estatines presenten algunes diferències en el seu efecte hipolipemiante, s'assumeix que totes les estatines presenten la mateixa capacitat de reduir el LDL plasmàtic quan s'empren a dosis equipotents.

7.- És important assenyalar, que no s'ha demostrat que una major potència com a reductors del colesterol impliqui major eficàcia en la reducció de la morbimortalidad cardiovascular.

8.- Simvastatina és l'alternativa de menor cost.

9.- Un avantatge de pravastatina és seu sota potencial d'interaccions, el que la converteix en l'estatina d'ús preferent en pacients tractats amb altres medicaments (metabolisme CYP450) que puguin ocasionar interaccions de rellevància clínica.

10.- Amb les dades actuals, no es pot afirmar que cap de les estatines presenti un perfil d'efectes adversos més favorable que d'altres.

11.- Els efectes més rellevants són la toxicitat hepàtica i la toxicitat muscular, tanmateix, també estan relacionades amb molèsties gastrointestinals (diarrea), cefalea, insomni i erupció cutània.

12.- Recentment (5), s'ha realitzat a Europa una revisió de seguretat amb dades procedents
de notificació espontània, assaigs clínics i publicacions, estudiant la seva relació amb
altres efectes adversos.

13.- Les fitxes tècniques de les diferents estatines s'actualitzaran amb aquesta nova
informació, incloent-se com a potencials reaccions adverses les alteracions del son, pèrdua
de memòria, disfunció sexual, depressió i malaltia intersticial pulmonar.

14.- La informació disponible sobre aquestes potencials reaccions adverses és variable per a les diferents estatines i no existeix una evidència prou robusta per discriminar el risc entre diferents principis actius.

15.- La selecció de l'estatina a utilitzar en cada cas s'ha de basar en criteris d'eficàcia, seguretat i cost.


Referències:

1-Guijarro Herráiz C et al. 1º Conferencia de prevención y promoción de la salud en la práctica clínica en España. Prevención Cardiovascular. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007. Document

2-Grau M et al. Funciones de riesgo en la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares. Rev Esp Cardiol 2008; 61(4): 404-16.

3- San Vicente Blanco R., Pérez Irazusta I., Ibarra Amarica J., Berraondo Zabalegui I., Uribe Oyarbide.F., Urraca Garcia de Madinabeitia J., Samper Otxotorena.R., Aizpurua Imaz I., Almagro Mugica F., Andrés Novales J., Ugarte Libano R. Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de los lípidos como factor de riesgo cardiovascular. Osakidetza. Vitoria-Gasteiz. Edición: 2008. Document

4-NICE Clinical guideline 67. Lipid modification. Cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Mayo 2008. Document

5- Informe mensual noviembre 2009. Agencia Española del Medicamento. Document
.
.
.