Dubtes i controvèrsies en nivells de colesterol i risc coronari

Font original: 
M. Estrella Barceló 3clics

Idees Clau

1.- El tractament hipolipemiant ha demostrat beneficis sobre la mortalitat cardiovascular i global en persones amb antecedents de malaltia arterial oclusiva. El tractament de persones amb prevenció secundària és més agressiu. 

2.- L’eficàcia dels hipolipemiants en prevenció primària és de menor magnitud, havent-se demostrat els beneficis sobre la incidència d’esdeveniments coronaris, però no sobre la mortalitat global. El tractament s’ha d’individualitzar un cop estimat el risc cardiovascular (RCV), ja que els beneficis en població de molt baix risc poden ser inexistents.

3.- El càlcul de l’RCV ha d’adaptar-se a la població en què s’utilitza. A Catalunya s’ha adoptat el REGICOR i el punt de tall en la prevenció primària s’ha fixat en un risc coronari del 10% o més als 10 anys.

4.- L’objectiu terapèutic d’acord amb la GPC de colesterol i risc coronari de l’ICS és cLDL < 100 mg/dl en prevenció secundària i cLDL < 130 mg/dl en prevenció primària. 

5.- Les estatines són el tractament d’elecció perquè la seva eficàcia és superior a la de la resta d’hipolipemiants disponibles.

6.- El consum d’hipolipemiants a Espanya ha augmentat en un 442% entre els anys 2000 i 2012, passant de 18,9 DHD a 102,6 DHD; el consum d’estatines ha augmentat de 14,7 a 91,6 DHD, essent les més consumides el 2012 l’atorvastatina (42 DHD) i la simvastatina (29,7 DHD).

Les noves guies de l’American College of Cardiology (ACC) i l’American Heart Association (AHA) de l’any 2013 i la guia del National Institute of Clinical Excellence-NICE del 2014 comparteixen un canvi en l’estratègia de tractament quant a:

Intensificar el cribratge de persones en prevenció primària i RCV alt Fer una cerca sistemàtica de l’RCV no oportunista en atenció primària.	Això implica mesurar l’RCV en la població adulta de forma sistemàtica (no oportunista com fem ara) i aprendre a reconèixer grups de persones en qui l’RCV pot infraestimar-se. La guia britànica del NICE inclou, entre d’altres, a persones infectades per VIH, persones amb problemes de salut mental, que prenen fàrmacs que produeixen hiperlipidèmia (antipsicòtics, corticosteroides, immunosupressors) i també les persones amb malalties autoimmunitàries o amb factors de risc no inclosos en les escales de càlcul de risc.
Intensificar el tractament en per-sones en prevenció secundària i primària, utilitzant d’entrada dosis més altes d’estatines	En la guia americana, les persones en prevenció secundària rebran tractament intensiu excepte quan no el tolerin o tinguin més de 75 anys. En prevenció primària, proposen tractaments més intensius si tenen cLDL superiors a 190 mg/dL i també en els diabètics i en cas d’RCV superior al 7,5% i edat entre 40 i 75 anys. L’objectiu en la guia americana es aconseguir reduccions del 50% o més del cLDL amb el tractament intensiu, d’entre el 30% i el 50% amb el tractament de moderada intensitat i de menys del 10% amb el tractament de baixa intensitat. El tractament intensiu només es pot aconseguir amb atorvastatina 40 o 80 mg al dia o rosuvastatina 20 mg/dia. En la guia del NICE es proposa tractar amb atorvastatina 20 mg/dia totes les persones en prevenció primària i RCV >10% i a totes les persones majors de 85 anys i amb atorvastatina de 80 mg/dia en prevenció secundària sempre i quan es toleri; l’objectiu terapèutic és aconseguir reduccions del colesterol-no HDL d’almenys el 40 %.
Ampliar el tractament a grups més amplis de població.	La guia americana proposa tractar: - a pacients en prevenció primària i RCV a partir de 7,5% als 10 anys - als que tenen RCV entre el 5% i el 7,5% mesurats amb una nova escala (el Pooled Cohort Risk Assessment Equations, per població d’entre 40 i 70 anys). Si la guia americana s’apliqués a Catalunya, un 24% més de la població amb RCV entre el 5 i el 10% es tractaria amb estatines (més de 900.000 persones) i també s’incrementaria el risc de reaccions adverses. La guia NICE proposa estimar l’RCV amb el QRISK2 (població entre 25 i 84 anys) i situa el punt de tall en el 10%. Val a dir que aquestes escales sobreestimen el risc en la nostra població (en molts casos, el doblen o gairebé).
Es tracta segons l’RCV i s’a-bandona la decisió de tractar en base a nivells de cLDL amb altres factors de risc. Deixa de fixar-se un dintell de colesterol total i el cLDL com a objectiu terapèutic.	En la guia americana, l’objectiu és la reducció de menys del 30% entre el 30 i el 50% o més del 50% del cLDL segons es tracti de tractament de baixa, moderada o elevada intensitat. En la guia del NICE en prevenció secundària es persegueix una reducció d’almenys el 40% del colesterol-no HDL.
Es proposa el tractament amb estatines i pràcticament es descarten els altres hipolipemiants actualment disponibles per considerar la relació benefici/risc desfavorable (fibrats, resines, ezetimiba).
Es donen recomanacions sobre el seguiment dels pacients tractats i com prevenir i tractar reaccions adverses de les estati nes, especialment les miopaties i hepatopaties.

Repercussions a la pràctica clínica

És prioritària la revisió i publicació de la nova versió de la Guia de colesterol i risc coronari (l’actualment publicada és del 2009) i que es dirimeixi si les recomanacions adoptades recentment en les guies americanes i del NICE han de ser extrapolades fil per randa a la nostra població o si, per contra, procedeix subratllar les àrees d’incertesa i aquelles en què sí que sabem que cal fer un tracta-ment més agressiu (com podrien ser les síndromes coronàries agudes recents).

En la nova revisió caldrà tenir presents els següents punts:

1. El benefici del tractament no és el mateix en tots els grups de pacients. Així el número necessari a tractar durant 5 anys per evitar un infart és de 555 en prevenció primària i RCV < 5% a 10 anys, de 357 si l’RCV està entre el 10 i el 20 % i de 196 en prevenció secundària.

1. El benefici del tractament pot no ser el mateix en tots els subgrups de pacients en prevenció secundària. El colesterol és un factor de risc de malaltia coronària i el benefici s’ha demostrat preferentment en la prevenció de la malaltia coronària isquèmica (aguda o crònica).

1. No s’han d’extrapolar les recomanacions de tractament a altres situacions clíniques (malaltia cerebro-vascular, malaltia arterial perifèrica...), ja que això portaria a intensificar el tractament amb estatines quan gairebé no tenim informació dels beneficis i no s’han provat diferents estratègies de tractament. Així, l’estudi SPARCL en prevenció de malaltia cerebrovascular prova atorvastatina 80 mg respecte a placebo, però no avalua el benefici del tractament amb estatines a dosis més baixes.

2. Així mateix, l’eficàcia del tractament intensiu amb dosis altes d’estatines s’ha vist sobretot en persones amb síndrome coronària aguda, mentre que no queda clara en persones amb malaltia isquèmica crònica que no han presentat nous esdeveniments, ja que la reducció en el nombre d’esdeveniments cardiovasculars pot contrarestar-se per un augment de reaccions adverses (miopaties, hepatopaties o diabetis) i ser fins i tot desfavorable en alguns grups de persones com les dones.

1. Les reaccions adverses per estatines són més freqüents en la pràctica clínica habitual que en el context dels assaigs clínics i augmenten amb la dosi administrada i l’edat dels pacients.

1. Així, s’ha estimat que tractant 345 homes amb RCV del 7,5 % s’evita un cas d’infart però es produeixen 3 casos addicionals de miopatia i 2 d’hepatitis.
2. Les reaccions adverses lleus i subtils poden confondre’s amb símptomes i quadres clínics freqüents (insomni, deteriorament cognitiu, fatiga, caigudes, cataractes, debut d’una diabetis...), poden passar desapercebudes però interferir notablement en la qualitat de vida del pacient.

1. La major part de dades sobre el benefici del tractament hipolipemiant prové de poblacions amb RCV molt més altes que la nostra i no hi ha assaigs que hagin inclòs només població del sud d’Europa o bé els resultats han estat negatius i no s’han publicat.

1. El lloc en terapèutica de fibrats, resines i ezetimiba és residual per considerar la seva relació benefici/risc desfavorable. Ezetimiba, en l’assaig IMPROVE-IT, mostra una petita reducció d’esdeveniments cardiovasculars (sobretot coronaris) després de 7 anys de tractament quan s’afegeix a simvastatina 40 mg/dia. Val a dir que la magnitud del benefici és molt inferior a l’observada per atorvastatina 80 mg/dia versus pravastatina 40 mg/dia en l’estudi PROVE-IT-TIMI (reducció absoluta del 2% als 7 anys versus el 3, 9% als 2 anys) i, per aquests motius i pel que es comenta en l’article “To add ezetimibe, really IMPROVE-IT?”, en aquests moments afegir ezetimiba a una estatina és una alternativa de tractament menys efectiva i eficient que doblar la dosi d’estatines.