La diabetes mellitus (DM) i el dejuni del mes del ramadà
Efectes que pot tenir el dejuni sobre diversos paràmetres metabòlics en pacients diabètics
1.- Variacions en la glucèmia: en persones sanes, s’ha observat una disminució de la glucèmia de 60-70 mg/dl en les primeres hores després de l’inici del dejuni.
.
Tot i això, aquesta reducció glucèmica s’estabilitza perquè el fetge aporta nova glucosa a causa de la disminució d’insulina i l’augment de la glicogenòlisi i la neoglicogenòlisi.
.
Els estudis duts a terme en pacients diabètics sota supervisió mèdica no van mostrar canvis significatius en els controls de glucosa. Només es van observar petites oscil.lacions atribuïbles a les variacions del total i del tipus d’aliments ingerits, l’activitat física o la presa irregular de la medicació.
.
No obstant això, en la majoria dels casos no es van observar complicacions clíniques agudes (hiperglucèmia greu o hipoglucèmia) si hi havia supervisió mèdica. L’hemoglobina glucosilada (HbA1c) i la fructosamina tampoc no van experimentar canvis significatius.
.
2.- Canvis en el pes corporal: durant el ramadà s’observa una disminució de l’activitat física i una tendència a la sobrealimentació en els àpats permesos. En aquestes dates es preparen plats especials, més refinats, i normalment hi ha convidats, fet que pot comportar un augment del pes corporal tot i el dejuni. Malgrat que l’estudi Epidemiologia de la diabetis i el ramadà (EPIDIAR) va registrar un descens mitjà de 4 kg en finalitzar el ramadà, alguns estudis demostren que l’aportació energètica és significativament més elevada durant el ramadà que en els mesos anteriors i posteriors: 3.680 kcal/dia enfront de 2.425 kcal/dia , amb increments de pes aproximadament d’entre 1 i 3 kg. Tampoc no es modifica significativament la distribució percentual dels hidrats de carboni o les proteïnes.
3.- Metabolisme dels lípids: els pacients amb diabetis mellitus de tipus 1 o de tipus 2 normalment no mostren canvis durant el ramadà, o una lleugera disminució de colesterol i triglicèrids, amb elevació de lipoproteïnes de densitat alta (HDL) d’1 a 3 mg/dl.
4.- Àcid úric: s’han comunicat increments no significatius de les concentracions d’urea i àcid úric durant el ramadà, probablement relacionats amb la pèrdua de pes i la deshidratació. Un mes després de finalitzar el dejuni, els nivells d’àcid úric tornen als valors previs.
.
En l’estudi multicèntric EPIDIAR dut a terme amb 11.173 diabètics musulmans de 13 països que seguien el ramadà, es va observar que les complicacions agudes són més freqüents en la DM1 que en la DM2 (entre 5 i 17 casos davant d’1 a 5 casos per 100 pacients / mes).
.
Els riscos principals que presenten els diabètics durant el dejuni del ramadà són:
1.- Hipoglucèmia greu (risc relatiu [RR]: 4,7 en DM1 i 7,5 en DM2).
2.-Hiperglucèmia greu (RR: 3 en DM1 i 5 en DM2). Generalment es deu a la reducció de la dosi d’insulina durant aquest període.
3.-Cetoacidosi diabètica, especialment en DM1 i si hi ha un mal control previ al ramadà.
4.-Deshidratació i trombosi: la manca d’ingesta de líquids i la hiperglucèmia provoquen un augment de la viscositat sanguínia que, juntament amb el descens dels anticoagulants endògens i la fibrinòlisi poden desencadenar la trombosi.
Recomanacions prèvies al ramadà per a diabètics que vulguin fer el dejuni
A partir de les dades de l’estudi EPIDIAR s’han establert unes recomanacions per intentar minimitzar els riscos.
.
Aquestes recomanacions són tant per al període previ al ramadà com per al mateix mes del ramadà i inclouen aspectes educatius, estils de vida i modificacions del tractament farmacològic.
Abans de començar el dejuni del ramadà s’ha d’intentar aconseguir que el control metabòlic sigui estable amb uns valors glucèmics en el millors nivells possibles, similars als desitjables abans d’una gestació.
.
S’ha de desaconsellar intensament el dejuni als diabètics fràgils amb controls irregulars o amb complicacions de la malaltia o en situació d’embaràs.
.
Tampoc no es recomana si hi ha antecedents de cetoacidosi.
.
Poden fer el dejuni sense problemes excessius (sempre sota supervisió mèdica) aquells pacients que es mostrin ansiosos per fer-lo i no tinguin problemes anteriors. Fins i tot pot ser útil per a persones obeses o amb sobrepès, ja que el dejuni pot millorar-ne els perfils metabòlics.
.
Cal interrogar els pacients sobre les experiències prèvies de dejuni, en el cas que en tinguin (com ho van afrontar i quines van ser les dificultats principals). És interessant, sempre que sigui possible, concertar una cita de revisió durant la primera setmana del ramadà.
.
Recomanacions durant el ramadà
- Cal individualitzar el pla d’atenció.
- L’actitud serà diferent segons el tipus de tractament, el grau de control de la malaltia o les característiques personals de cada pacient.
- Cal un monitoratge freqüent de la glucèmia. És la millor mesura per prevenir la majoria de les complicacions que es poden presentar durant el ramadà. La freqüència del monitoratge també dependrà fonamentalment del grau de control i el tipus de tractament efectuat.
Recomanacions nutricionals: la cuina islàmica és rica en plats dolços i confitures, en hidrats de carboni simples i complexos i s’acompanya amb begudes i sucs dolços.
.
Els diabètics han d’evitar els menjars rics en hidrats de carboni ràpids i greixos.
.
S’han de recomanar els hidrats de carboni complexos a la matinada i els simples, a la nit. Cal assegurar una hidratació correcta del pacient i que sempre porti glucosa a sobre.
.
El dejuni s’ha de trencar sempre que la glucèmia capil.lar sigui inferior de 60 mg/dl o superior de 300 mg/dl.
Els fàrmacs antidiabètics durant el ramadà
Tot i que no són gaire nombrosos, cada vegada hi ha més estudis que analitzen el paper dels fàrmacs antidiabètics durant el període de dejuni del ramadà.
.
Les famílies terapèutiques que s’han estudiat més són:
1.- Metformina, glitazones, acarbosa o anàlegs de GLP1: no sembla que hi hagi estudis específics publicats sobre l’ús d’aquests fàrmacs durant el període del ramadà.
2.- Sulfonilurees (SU): són fàrmacs que potencialment poden provocar hipoglucèmies i, per tant, s’han fet diversos estudis per comprovar-ne l’efecte durant el dejuni del ramadà. Per a la majoria dels autors, les SU en monodosi (glicazida MR o glimepirida) poden ser el millor tractament per a la DM2 durant el ramadà. Per a altres, la glibenclamida continua sent un fàrmac segur durant el ramadà.
3.- Glinides: es va fer un estudi amb 41 diabètics musulmans tractats prèviament amb metformina o SU que van iniciar el dejuni i van rebre un tractament de 2 dosis de repaglinida al dia (una abans de cada àpat) o de glimepirida (una dosi abans del sopar). Las glucèmies del matí van ser millors en el grup de la repaglinida i les glucèmies de les tardes i les nits, en el de glimepirida. No hi va haver diferències en el risc d’hipoglucèmies. Altres estudis similars sí que van demostrar la superioritat de la repaglinida sobre la glibenclamida, tant en els perfils glucèmics com en el nombre inferior d’hipoglucèmies.
4.- Inhibidors de la dipeptidilopeptidasa 4 (DPP4): recentment s’ha dut a terme un estudi amb 52 diabètics musulmans tractats prèviament amb metformina i amb un mal control (HbA1c > 8,5%). Els pacients es van distribuir aleatòriament per prendre vildagliptina o gliclazida durant el ramadà. No hi va haver diferències en els valors glucèmics, però la vildagliptina va demostrar una incidència baixa d’hipoglucèmies (7,7%) en comparació de la gliclazida (61,5%).
5.- Insulina: probablement és el grup terapèutic que genera més temor pel risc d’hipoglucèmia. No obstant això, un estudi comparatiu va demostrar que no hi havia diferències ni en el control glucèmic ni en el risc d’hipoglucèmies amb l’ús d’insulina glargina respecte a la repaglinida o la glimepirida.
.
Un altre estudi dóna suport a l’eficàcia de l’addició de repaglinida a la pauta basal d’insulina glargina. Un interessant estudi multicèntric demostra que fins i tot l’addició de glimepirida (4 mg administrats abans de l’iftar) a la insulina glargina (amb una dosi inicial de 10 IU i titulació fins arribar a glucèmies basals de > 120 mg/dl) és segura durant el ramadà.
.
També s’han estudiat altres pautes d’insulinització en pacients amb DM2 durant el ramadà, amb bons resultats amb l’ús d’insulina lispro o barreja lispro Mix25 abans dels àpats.
.
En els pacients amb DM1 s’ha comprovat l’eficàcia i la seguretat de les bombes d’insulina, de la insulina lispro o de la pauta basal-bola.
.
Segons aquests estudis i el tipus de tractament farmacològic que estigui seguint prèviament el pacient diabètic musulmà es recomana:
- Si únicament està prenent fàrmacs orals que no produeixen hipoglucèmia com la metformina, l’acarbosa, les glitazones o els inhibidors de la DPP4:
- En general es pot donar el total de la dosi diària en una única presa (millor a la nit) o fraccionar-la en dues preses (amb el suhur i amb l’iftar).
- L’acarbosa s’ha de prendre abans dels àpats.
- Per tal d’augmentar la tolerància gastrointestinal de la metformina es pot fraccionar en dues preses.
- Si pren fàrmacs orals que poden produir hipoglucèmia:
- Si es prenen diverses dosis diàries de SU, s’ha d’intentar passar a SU monodosi (gliclacida MR o glimepirida) vespertina.
- Si es pren una sola dosi matutina de SU es recomana passar la mateixa dosi a la presa vespertina per reduir el perill d’hipoglucèmies.
- Glinides: prendre només abans dels menjars. Per tant, durant el ramadà reduir a 1-0-1 o passar a SU monodosi.
- Per als diabètics insulinitzats les recomanacions són:
1.- En DM2 cal intentar utilitzar insulines retardades de tipus glargina o detemir en una única dosi al dia, preferentment nocturna. Se sumen les unitats totals que es prenien prèviament. Alguns autors recomanen com a mesura de seguretat reduir un 20% la dosi.
.
2.- Si és necessari utilitzar diverses dosis d’insulina, es recomana insistir que no es compleixi el dejuni del ramadà. Si cal, s’ha d’ajustar a dues dosis diàries amb autocontrols freqüents:
- La dosi que abans del ramadà s’administrava al matí, passa a prendre’s sencera abans de l’àpat del vespre.
- La dosi que abans del ramadà s’administrava a la nit passa al matí i es divideix per la meitat.
.
3.- Evidentment, és necessari incrementar els autocontrols de la glucèmia capil•lar i ajustar la dosi d’insulina en funció d’aquests valors.
