Per Francesc Riba, Geriatra. Unitat Geriatria d´Aguts. Hospital de Granollers.
La Dra. Lindsay Nicolle, és una reconeguda investigadora en el camp de les infeccions del tracte urinari (ITU). Aquest mes d’agost ha publicat al Clinics in Geriatric Medicine un article de revisió sobre les ITU en el pacient d’edat avançada i pocs mesos abans col.laborava en una altre al The New England Journal of Medicine.
La ITU és un patologia molt prevalent, sobretot en dones, però amb l’envelliment es produeixen canvis anatòmics i funcionals que afavoreix l’aparició d’ITU de forma similar entre ambdós sexes. El debat sobre el procés diagnòstic i tractament, és un dels temes clàssics, atemporals i imprescindibles que segueixen interpelant-nos, avui. He aprofitat aquests dos articles per reobrir-lo, novament, i seguir recalcant alguns aspectes.
Sabem que una ITU no sempre és un diagnòstic molt evident, a vegades pot ser molt difícil diferenciar-ho d’una bacteriúria assimptomàtica (BA). Per limitar l’excés de tractament de la BA, hauríem de partir de la premissa que les anàlisis d’orina s’haurien de realitzar només dels pacients que tenen símptomes o signes que són potencialment atribuïbles a una ITU. A part dels símptomes típics de vies urinàries, tot i que, també, poden ser per patologia crònica, en pacients geriàtrics és conegut que les ITU poden manifestar-se com a síndromes geriàtriques, igual que tantes altres patologies infeccioses i no infeccioses. Amb l’intenció de millorar la precisió diagnòstica, es presenta un estudi preliminar en dones majors de 80 anys que treballa amb la hipòtesi que els nivells d’algunes citoquines en orina podrien discriminar entre cistitis i bacteriúria assimptomàtica. Quan valorem un sediment d’orina, l’absència de piúria té un elevat valor predictiu negatiu (VPN) del 95%, i en aquest sentit recordaria que les tires reactives d’orina, també, són una bona eina per descartar ITU (VPN del 100%). És sempre important tenir present com i quan s’ha recollit una mostra d’orina. Aquestes haurien de ser obtingudes sempre abans d’iniciar el tractament antibiòtic i en els portadors de sonda vesical permanent, sobretot si porten més de dos setmanes, sempre extreure la mostra amb un nou catèter vesical. Un motiu que porta, a vegades, a cursar sediments d’orina de forma errònia són les característiques de l’orina (color, olor…), ja que tenen més a veure amb l’estat d’hidratació de la persona que no pas amb una infecció.
La etiologia de les ITU no ha variat massa en els últims anys, però els nous patrons de resistència representen un creixent problema en la població que atenem i fa que el tractament empíric sigui cada cop més complicat. A l’hora de seleccionar un antibiòtic cal considerar: eficàcia, tolerància, presentació clínica, funció renal, necessitat o no de via parenteral i patró local de susceptibilitat dels principals uropatògens. Pensant més en la repercussió de l’augment de resistències, els antibiòtics de primera línia que proposa per a les cistitis són el sulfametoxazol-trimetropin i, sobretot, la nitrofurantoina (tot i que no és efectiu per a les pielonefritis aguda (PNA) ni prostatitis ni per pacients amb insuficiència renal) pot ser susceptible per a bacteris β-lactamases d’espectre estès i enterococs resistents a vancomicina. Pel que fa a la duració del tractament, com a norma general, les cistitis amb 7 dies de tractament acostuma a ser suficients, tot i que en dones amb esquemes terapèutics més curts tenen resultats similars i pel que fa a les PNA s’aconsella de 10 a 14 dies. En homes, tot i la probabilitat d’infecció prostàtica, els resultats del tractament de ITU febrils són similars tant si s’administra el tractament durant 2 setmanes com 4 setmanes.
Comentari:
Si practiquem un model de medicina “fast food” en què es sol.liciten proves complementàries basant-se en una supèrflua valoració del pacient i s’interpreten els resultats de forma poc reflexiva, fàcilment, en els nostres pacients ens trobarem amb el diagnòstic d’ITU, que molts cops serà incorrecte, comportarà tractar de forma innecessària una BA (condicionant una augment de resistències) i passar per alt una altra patologia que pot ser molt greu. Per a tractar de forma adequada una ITU i fer un bon ús dels antibiòtics, cal conèixer patrons locals de resistència dels uropatògens i seguir buscant estratègies per evitar tractar BA. Per acabar, tot i que la prevenció de les ITU no era l’objectiu del post, em sembla adient adjuntar el programa per prevenir les infeccions urinàries associades a catèters, publicat el mes de juliol i realitzat per la Generalitat de Catalunya.
Cap comentari:
Publica un comentari a l'entrada