S'ha de treure el sintrom o l'aspirina a tots els pacients abans d'una colonoscòpia?

Contestació pràctica d'una situació molt freqüent a la consulta!

Article i font original en Castellà de José Carlos Pérez Villarroya. Membre del Comitè Editorial de la Guia terapèutica de la semFYC.

Actualmente es frecuente que a la consulta de Atención Primaria (AP) acudan personas que están llevando un antiagregante (AA) o un anticoagulante (ACO) y que van a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas u otros procedimientos invasivos. Estos pacientes plantean el reto de cómo afrontar el aumento del riesgo hemorrágico que representan estas situaciones. Hay pacientes en los que el manejo del problema puede ser abordado en Atención Primaria (AP) como son determinados procedimientos dentales, dermatológicos y, sobre todo, endoscopias digestivas, en las cuales el paciente o el médico que va a realizar el procedimiento consultan directamente al médico de familia (MF).

En estas circunstancias hay que valorar el riesgo hemorrágico (el riesgo del procedimiento que se va a realizar más el riesgo intrínseco del paciente) y el riesgo tromboembólico del paciente. Si el riesgo hemorrágico es alto, habrá que suspender o modificar los AA o los ACO, y en este caso, si el riesgo trombótico es alto o muy alto, está indicado aconsejar realizar terapia puente mientras se modifica o suspenden estos medicamentos1-3.

Recientemente se han publicado artículos interesantes sobre este problema y a la luz de los mismos se pueden hacer varias reflexiones que hacen variar algo las pautas que se seguían antes4,5,6.

Puntos clave:

• En general, en estas situaciones de corta duración (horas o días), es más peligroso el riesgo de sangrado excesivo que el riesgo de tromboembolismo.
• Para valorar el riesgo hemorrágico del paciente, hay que sumar el riesgo del procedimiento que se va a realizar más el riesgo intrínseco del paciente.
• Con el índice CHA2DS2-VASc, el riesgo tromboembólico se considera elevado con valores superiores a cuando se utiliza para decidir la indicación del ACO. En la primera situación tenemos que valorar el riesgo trombótico durante unas horas o días y en la segunda valoramos el riesgo anual.
• Los ACO directos (ACOD), –dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán– tienen vidas medias más cortas que los ACO dicumarínicos (antagonistas de la vitamina K [AVK]), y probablemente la terapia puente no deba indicarse o, en todo caso, solo deba indicarse en situaciones de riesgo tromboembólico alto o muy alto.

Riesgo hemorrágico del paciente

En primer lugar, se valora el riesgo hemorrágico de diversos actos quirúrgicos y otros procedimientos invasivos (tabla 1).

Para valorar el riesgo hemorrágico del paciente, además del inherente al procedimiento quirúrgico, es importante añadir su riesgo personal, que lo podemos medir en general con el HAS-BLED y con determinados antecedentes personales como trombofilia o sangrados mayores previos en situaciones similares o AA unida a ACO (ver el artículo «Revisando conceptos sobre el tratamiento ACO», publicado el 3 de febrero de 2017).

Si el riesgo hemorrágico es bajo, se pueden mantener los AA y/o los ACO. Si el riesgo es moderado o alto, habrá que suspender los AA y/o los ACO.

Riesgo trombótico

Una vez decidido, por el riesgo hemorrágico, que hay que suspender los AA o los ACO, habrá que valorar el riesgo tromboembólico del paciente para decidir si es necesario utilizar terapia puente durante unos días para minimizar el riesgo trombogénico.

Para realizar este cálculo, utilizamos el índice CHA2DS2-VASc y otros antecedentes trombogénicos ad hoc (tabla 2).

Toma de decisión

Una vez valorado el riesgo hemorrágico y el riesgo trombogénico, se actuará de diferente forma según cuál sea la medicación que se le esté administrando al paciente: AA, AVK o ACOD (figura 1 y tabla 3).

Bibliografía

1. Cornudella R, Solá JL, et al. Recomendaciones para el manejo de pacientes con tratamiento anticoagulante oral y antiagregante ante cirugía y procedimientos invasivos. Documento RPC-57. Zaragoza: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa; 2016.
2. Gonzalez JR. Guía rápida. Manejo perioperatorio del paciente anticoagulado. Servicio de Hematología. Salamanca: Hospital Universitario de Salamanca; 2016.
3. Anticoagulantes orales en el periodo perioperatorio: ¿Qué hacemos? [Internet.] Comisión de Antiagregantes y Tratamientos Antitrombóticos. Palma de Mallorca: Hospital Universitari Son Espases; 2015. Disponible en:http://www.elcomprimido.com/FARHSD/ComisionCATAHUSD/ProtMedicacionAntitromboticaPerioperatoriaCATA2015_Cas.pdf.
4. Doherty JU, Gluckman TJ, Hucker WJ, Januzzi JL, Ortel TL, Saxonhouse SJ, et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation. Periprocedural Management of Anticoagulation Writing Committee.  J Am Coll Cardiol. Jan 2017;23217. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.11.024
5. Alonso Roca R. Terapia puente en anticoagulación oral. AMF. 2016;12(3):147-51.
6. Keeling D, Tait RC, Watson H.Peri-operative management of anticoagulation and antiplatelet therapy. British Journal of Haematology 2016; 175:602-13.