Ciàtica: una actualització basada en evidències científiques sobre diagnòstic i tractament

 

 

De tots els pacients que presenten malalties d’origen osteoarticular, els qui pateixen processos lumbars constitueixen el 39% dels casos, cosa que afecta de forma especial la població activa.

La lumbàlgia és un problema de primera magnitud per a l’economia delspaïsos industrialitzats, ja que és la primera causa d’incapacitat laboral en la població activa menor de 45 anys. Un percentatge alt de casos es valora en el primer nivell assistencial, en una visita mèdica de curta durada. Per a l’atenció primària, la lumbàlgia suposa una sèrie de reptes.

En primer lloc, la majoria de pacients (80 – 90%) tenen un dolor lumbar simple o no complicat que millorarà, independentment de la nostra actuació, abans d’un mes. No obstant això, hem d’identificar aquelles lumbàlgies que deriven de fractura osteoporòtica (4%), neoplàsia (0,7%), infecció (0,01%), hèrnia de disc amb dèficit neurològic (2%), que necessiten d’una valoració urgent.

En segon lloc, s’ha de tenir en compte que hi ha un petit nombre de pacients (10 – 20%) amb lumbàlgia aguda simple que evolucionaran a lumbàlgia crònica.Els factors de risc que condicionen l’aparició del dolor lumbar són de tipus biomecànic: manipulació de càrregues, flexoextensions repetides, moviments de gir del tronc o treballs que comportin vibracions corporals.

No hi ha evidència que caminar, estar dempeus o assegut siguin factors de risc per tenir una lumbàlgia. Els factors de risc que s’han de considerar en el desenvolupament d’una lumbàlgia crònica són de tipus psicosocial: depressió i ansietat, insatisfacció laboral (demandes laborals, estrès crònic), treballs monòtons i ininterromputs.

En tercer lloc, cal fer referència a la racionalització dels estudis d’imatge que ha de fer el clínic, és a dir, la racionalització de l’ús de radiologia simple (RX), tomografia computada (TC) i ressonància magnètica (RM). Finalment, cal oferir el millor tractament farmacològic i les mesures no farmacològiques més apropiades (segons les evidències científiques que disposem)

  

Autor: Ropper AH, Zafonte RD. Fuente: New England Journal of Medicine 2015;372:1240-8. Sciatica

Article Reblogat de IntraMed en Castellà amb traducció i resum del Dr. Ricardo Ferreira

Introducción

La ciática es el dolor que se irradia desde el glúteo hacia abajo a lo largo del recorrido del nervio ciático. Aunque la ciática tiene varias causas, Mixter and Barr establecieron en 1934 que la causa principal es la compresión de la raíz de un nervio lumbar por material de la ruptura de un disco intervertebral a través del tejido conectivo que lo rodea. Estudios neurorradiológicos afirman que el 85% de los casos de ciática se asocian con trastornos de un disco intervertebral.

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Anatomia del nervio ciático

Las raíces del cuarto y el quinto nervio lumbar (L4 y L5) y las raíces de los dos primeros nervios sacros (S1 y S2) se unen en el plexo lumbosacro para formar los nervios peróneo y tibial, que dejan la pelvis en un único tronco que forma el nervio ciático, el más voluminoso de los nervios.

Los problemas a lo largo del recorrido del ciático pueden originar ciática, siendo más comunes en los lugares de ruptura de un disco intervertebral y cuando hay osteoartritis a nivel de L4–L5 y L5–S1 y, con menor frecuencia, a nivel de L3–L4 - donde habitualmente hay compresión de la raíz por debajo del disco correspondiente. El mecanismo de la ciática se puede relacionar con la distorsión de la raíz nerviosa o su ganglio sensitivo o supuestamente con el efecto de las citocinas inflamatorias locales. Otros lugares de lesión del ciático son la pelvis menor, el glúteo, el pliegue glúteo y el bíceps crural proximal. La mayor parte de los casos se producen en la cuarta y la quinta décadas de vida.

Sintomas y examen físico

La ciática puede ser de comienzo súbito con la actividad física o de comienzo lento. El dolor se irradia a lo largo de una amplia línea desde el glúteo medio o inferior y continúa en la parte dorsolateral del muslo en casos de compresión de la raíz nerviosa de L5 y en la parte posterior en casos de compresión de S1.

Cuando hay compresión de L4, el dolor es anterolateral en el muslo. Si el dolor se extiende por debajo de la rodilla, coincide con la distribución sensorial superficial de la raíz raquídea afectada. La ciática habitualmente es unilateral, coincidiendo con la configuración dorsolateral de la ruptura del disco y con la estenosis del canal raquídeo debida a osteoartritis de la columna. El dolor puede ser bilateral en la hernia central de disco, la estenosis lumbar y la espondilolistesis.

El dolor lumbar de intensidad variable acompaña a la ciática, aunque no siempre. El dolor en la zona de L5–S1 o en la articulación sacroilíaca superior es frecuente con la ruptura de disco. El aumento del dolor con la tos, el estornudo , el esfuerzo u otras formas de la maniobra de Valsalva, sugieren ruptura de disco. Según el lugar y el tamaño de la ruptura, el paciente puede adoptar una postura de ventroflexión y de lordosis disminuida o exagerada, para disminuir la presión sobre la raíz.

La ciática bilateral al caminar, que simula claudicación vascular, se debe a la compresión de las raíces de la cola de caballo. Esta compresión se conoce como claudicación neurógena (síndrome de Verbiest).

Los pacientes pueden sufrir parestesias en el dermatoma de una raíz nerviosa, pero los síntomas sensitivos no son frecuentes. Menos de la mitad de los pacientes sufren debilidad, que raras veces es lo suficientemente intensa como para causar pie caído (en casos de radiculopatía de L5) o inclinación de la pelvis hacia adelante al caminar (en casos de debilidad del glúteo debida a compresión de S1).

La compresión de la raíz nerviosa de S1 se asocia con disminución o pérdida del reflejo del tendón de Aquiles, y la compresión de L3 o L4 se asocia con disminución variable del reflejo rotuliano; la compresión de L5 causa cambios variables de los reflejos.

La mayoría de las pruebas para determinar si el dolor ciático es causado por la compresión de una raíz nerviosa raquídea por el disco son variantes de la prueba de Lasègue. Cuando el paciente en decúbito supino levanta la pierna estirada, estira la raíz del nervio sobre la hernia discal y produce una respuesta de contracción muscular. La prueba positiva consiste en la reproducción o el empeoramiento del dolor inicial y la firme resistencia a elevar más la pierna.

El diagnóstico de compresión por el disco es probable si el dolor se irradia desde el glúteo hasta debajo de la rodilla cuando el ángulo de la pierna es de 30 - 70 grados. La sensibilidad de esta prueba para hernia de disco es de aproximadamente el 90%, pero su especificidad es baja. En la prueba cruzada de elevación de la pierna (prueba de Fajersztajn) se levanta la pierna no afectada; cuando la prueba es positiva, se provoca dolor ciático en la pierna opuesta (la afectada). Esta prueba tiene un 90% de especificidad para la hernia de disco contralateral, pero carece de sensibilidad.

 

Pruebas electrofisiológicas

Las pruebas no son necesarias en un caso típico hasta que no se requiera una intervención. Las radiografías de la columna lumbar proporcionan escasa información, pero pueden mostrar reducción de la altura de un espacio intervertebral, espondilolistesis, osteomielitis o infiltración tumoral de un cuerpo vertebral.

La naturaleza y la ubicación de la ruptura discal y las lesiones de columna, como la osteoartritis y la espondilolistesis, la estenosis de la fosa lateral y los quistes sinoviales de la faceta articular, se pueden ver en la resonancia magnética (RM) sin gadolinio. La tomografía computarizada (TC) se efectúa con menor frecuencia, pero revela la mayoría de las hernias de disco y los cambios estructurales de la columna. Ambas técnicas son útiles cuando se sospecha compresión del ciático en la fosa pélvica.

La protrusión del disco y las deformidades menores relacionadas no suelen causar compresión de las raíces nerviosas y no son causa de ciática persistente.

La electromiografía con aguja (EMG) y los estudios de conducción nerviosa ayudan al diagnóstico al revelar que la distribución topográfica de la denervación muscular corresponde a una raíz nerviosa. La denervación se ve recién de días a semanas después de la lesión. Los hallazgos más específicos son fibrilaciones y ondas agudas en músculos que corresponden a una sola raíz nerviosa, junto con potenciales sensitivos normales de los nervios que constituyen esa raíz. El estudio de cuatro o cinco músculos, incluidas las regiones paraespinales se considera adecuado.

Causas no raquídeas de ciática

La ciática debida a ruptura del disco intervertebral y a enfermedad degenerativa de la columna es más frecuente que la ciática debida todas las otras causas no raquídeas juntas. Es común confundir la ciática con problemas de la cadera.

Síndrome piriforme y ciática del bolsillo trasero

El síndrome piriforme se atribuyó a la compresión del nervio ciático por debajo del músculo piriforme, que estabiliza a la cadera y sirve como rotador externo de la misma. Los síntomas son dolor en el glúteo medio, dolor con la compresión en la escotadura ciática, agravación del dolor tras la sedestación y provocación del mismo con maniobras que aumentan la tensión del músculo piriforme, como la rotación externa de la cadera. El signo de Lasègue se halla en aproximadamente la mitad de los casos. Las pruebas electrodiagnósticas y los estudios por imágenes habitualmente son normales.

Las billeteras, teléfonos celulares o herramientas que se llevan en el bolsillo posterior del pantalón y la sedestación prolongada sobre superficies duras, también pueden producir ciática.

Zoster sin herpes (ZosterSine Herpete)

En los días previos a la erupción del herpes en un dermatoma lumbar o del sacro superior, la reactivación del herpes zoster simula una ciática. El diagnóstico es difícil.

Lesión por traumatismo del nervio ciático

La lesión traumática del ciático se produce con las fracturas de la pelvis o tras la lesión del músculo isquiotibial proximal y con la elongación extrema del nervio. Los hematomas musculares o las lesiones tendinosas pueden causar ciática intensa.

Causas ginecológicas y del periparto

Depósitos de tejido endometrial sobre el nervio proximal pueden causar ciática cíclica recurrente, más a menudo del lado derecho. Grandes quistes ováricos y el agrandamiento uterino asociado con el embarazo avanzado pueden comprimir el nervio. No es raro que una mujer sufra ciática unilateral o bilateral en el posparto; la ciática se produce cuando se está un tiempo prolongado en posición de litotomía.

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Tratamiento conservador de la ciática

La ciática se resuelve sin tratamiento en la mayoría de los casos. El tratamiento inicial más común es con analgésicos y fisioterapia. Aunque se recomienda reposo, no es mejor que el movimiento en los pacientes que pueden permanecer activos. Los antinflamatorios no esteroides (AINE) pueden proporcionar alivio temporario del dolor, aunque muchos pacientes refieren que no lo alivian. Numerosas recomendaciones aconsejan evitar el empleo de opioides. Se han empelado antiepilépticos, gabapentina, pregabalina, antidepresivos, relajantes musculares y analgésicos, pero los datos sobre su eficacia son escasos.

Cualquier intervención que disminuya temporariamente el dolor y aumente la participación en ejercicios, aunque no tenga beneficios a largo plazo, es útil. No se determinaron las ventajas de un programa sobre otro. Los programas comprenden ejercicio, de preferencia direccional (ejercicios de movimiento de la espalda en una dirección que cause que el locus del dolor se mueva proximalmente, hacia la mitad de la espalda, donde se lo tolera mejor), ejercicios de control motor (llamados ejercicios de estabilización específica) que se centran en aumentar el control de los músculos transverso abdominal y multífido, que estabilizan la columna; la fortificación de otros músculos, la elongación, ejercicios físicos en general y yoga.

Un enfoque tradicional es aumentar lentamente la movilización de los segmentos de la columna lumbar mediante la elongación y el ejercicio, mejorar la postura y fortificar los músculos que estabilizan la columna y la pelvis. Algunos estudios sugieren que este enfoque es superior a los demás para la fase aguda de la ciática.

La manipulación de la columna es un tratamiento muy empleado. Un estudio reciente sugirió que es beneficiosa durante breve tiempo cuando se la agrega a un programa de ejercicios. La eficacia de otros tratamientos, como la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea o la acupuntura no está demostrada. La nucleolisis química del disco herniado tuvo resultados positivos en algunos estudios, pero raras veces se la emplea.

Las inyecciones epidurales de glucocorticoides se administran con frecuencia y si bien estudios sugirieron la disminución durante breve tiempo del dolor no disminuyen la necesidad de cirugía ulterior. No hay diferencia evidente entre la eficacia de las inyecciones con orientación fluoroscópica translaminares y las transforaminales.

El síndrome piriforme se trata con elongación y fisioterapia para aumentar la movilidad. A veces se administran inyecciones en el músculo con control fluoroscópico, electromiográfico o ecográfico.

Tratamiento quirúrgico de la ciática causada por enfermedad del disco lumbar

La ciática se resuelve sin tratamiento en un tercio de los pacientes dentro de las 2 semanas y en tres cuartos de los pacientes dentro de los 3 meses de su inicio. No obstante, la mayoría de los estudios comparativos entre el tratamiento quirúrgico y el tratamiento conservador para la ciática debida a enfermedad del disco lumbar favorecen la cirugía, porque alivia el dolor más rápidamente.

Un estudio representativo mostró que los pacientes con ciática durante 6  -12 semanas asignados a cirugía del disco lumbar tuvieron alivio del dolor más rápidamente y más pronunciado que aquellos asignados a tratamiento conservador. Sin embargo, un año después de la cirugía hubo pocas diferencias en el dolor o la discapacidad entre ambos grupos. El estudio también mostró que el 39% de los pacientes asignados inicialmente a tratamiento conservador necesitaron cirugía tras una mediana de 14 semanas de dolor, y en un estudio de seguimiento de 5 años, otro 7% solicitó cirugía.

La conclusión sería que la cirugía produce alivio del dolor con mayor rapidez y acelera la mejoría de la movilidad, pero que la postergación de la cirugía para determinar si el dolor se calma es apropiada. La cirugía se recomendó en casos de grandes rupturas del disco en el canal raquídeo, que comprime la cola de caballo y causa insuficiencia del esfínter vesical o anal.

En otro estudio, la configuración del disco en la RM un año después del inicio de los síntomas no fue diferente en los pacientes en los que la ciática había mejorado y en aquéllos que no tuvieron mejoría. Inexplicablemente, esto sucedió n con los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico y con los que fueron tratados de manera conservadora.

Técnicas quirúrgicas

El tratamiento de la ciática mediante la descompresión de una raíz nerviosa lumbar tendrá más probabilidades de éxito si los síntomas son típicos y los estudios por imágenes muestran la ruptura del disco. Hay varios métodos. La hemilaminotomía unilateral (extirpar partes de las láminas vertebrales del lado que necesita ser descomprimido) suele ser suficiente. También se emplean la microdisquectomía y diversas técnicas mínimamente invasivas.

En análisis conjuntos, hay escasa evidencia de que alguna de estas técnicas tenga mejores resultados que las demás.

Las complicaciones de la cirugía son infrecuentes, pero comprenden desgarros durales con pérdida de líquido cefalorraquídeo, así como daño de la raíz o de la cola de caballo. El empleo de dispositivos para prevenir la inestabilidad y el dolor lumbar crónico a menudo es necesario en casos de estenosis raquídea, en la cual se suelen efectuar operaciones a múltiples niveles o una resección simple del hueso.

RECOMENDACONES Y REVISIONES SISTEMÁTICAS

Una revisión de los principales estudios con datos suficientes para el análisis llegó a la conclusión de que la evidencia era contradictoria sobre el beneficio a largo plazo de la cirugía, pero que ésta aliviaba el dolor con más rapidez y en mayor grado que el tratamiento conservador.

Un análisis del National Institute of Health Research del Reino Unido sobre la eficacia de diversas estrategias para el tratamiento de la ciática mostró cierto apoyo para casi todos los tratamientos actuales, entre ellos la cirugía del disco, los glucocorticoides epidurales, la quimionucleolisis y los tratamientos alternativos. Sin embargo, solo la cirugía benefició a todos los aspectos de efecto global, alivio del dolor y la combinación de resultados específicos en el corto, mediano y largo plazo.

Las recomendaciones de la North American Spine Society indican que la disquectomía proporciona alivio sintomático más eficaz y más rápido que otros tratamientos, aunque los síntomas menos intensos se pueden tratar de manera conservadora. Los pacientes con problemas psicológicos tienen malos resultados con la cirugía; la inyección de glucocorticoides epidurales brinda alivio de corto plazo; los estudios electrodiagnósticos son de utilidad limitada y para muchos aspectos técnicos dela cirugía, como la fusión lumbar, la evidencia fue insuficiente.

Las recomendaciones también indican que la evidencia es insuficiente para juzgar cuánto se puede esperar antes de la cirugía y sin embargo recupararse de la compresión de la cola de caballo o las deficiencias motoras.

Las recomendaciones de la British Pain Society señalan que toda señal de compresión de la cola de caballo exige la derivación para cirugía urgente. Ante el dolor radicular intenso incapacitante o que impide que el paciente efectúe las tareas cotidianas en necesaria una RM, al igual que la deficiencia neurológica que persisten más de 2 semanas. La RM debe ser indicada por especialistas que puedan interpretar sus resultados.

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