Des de l'esplèndid bloc Urgencias Bidasoa copio l'entrada d'aquest cas clínic bastant freqüent en AP i que convé repassar i tenir-ho en ment per oferir una bona asistència sanitària.
Adjunt document d'actuació i fotografies d´utilitat!
El dolor toràcic constitueix una de les patologies més prevalents de consulta en els serveis d’urgències Per les seves característiques i potencial severitat, la identificació i el tractament de la síndrome coronària aguda (SCA) i més específicament l’infart agut de miocardi amb aixecament del segment ST (IAM), com a màxim exponent del dolor toràcic, és avui en dia una important necessitat assistencial, alhora que un marcador de qualitat dels serveis d’emergències – urgències.
Cas en Castellà:
INFARTO ANTERIOR
El día 27/08/2012 acude a las 4:51 un varón de 53 años por dolor torácico.
Antecedentes personales: Diabetes Mellitus tipo 2 en tto con antidiabéticos orales (no recuerda el nombre). Fumador de 30 cig/día. Diagnosticado hace años de Ulcus duodenal (no complicado).
Enfermedad actual: refiere intenso dolor torácico irradiado a región interescapular, de una hora de evolución, que le ha despertado esta madrugada, acompañado de sudoración profusa, nauseas y vómitos. Refiere desde hace 3 días, molestias intermitentes, en dicha zona interescapular, que el paciente ha interpretado como osteomusculares.
Exploración general: TA 157/108 mmHg. Fc 95 p.m. Sat O2 100%
Afectado por el dolor, pálido, sudoroso. Consciente y orientado. Eupneico en reposo. No ingurgitación yugular.AC: rítmica sin soplos ni roces. AP: murmullo vesicular conservado. Abdomen: blando sin dolor ni signos de peritonismo. No se palpan masas ni megalias. EEII: no edemas ni signos de TVP. Pulsos presentes y simétricos.
Pruebas complementarias:
- ECG (con dolor): RS a 93 x´, lesión subepicárdica (V1-V5)
- Rx Tórax PA (portátil): ligera cardiomegalia sin claros signos de fallo cardiaco.
- Analítica: Creatinina, urea, iones, Hemograma (serie roja, blanca y plaquetas), INR y TPTA normales. Glucosa 228 (70-110); TROPONINA T.U. 338 (0-14); CK 257 (0-198); CK-MB 20,84 (0,1-6,22).
Tratamiento en Urgencias:
-Monitorización.
-Control del dolor con Morfina IV: bolos de 2 mg hasta completar 1 amp de 10 mg + Nitroglicerina
-Doble antiagregación (oral): 250 mg AAS + Clopidogrel 300 mg
-Protección gástrica con Omeprazol IV. (algunos prefieren Ranitidina)
REVASCULARIZACIÓN: una vez más nos planteamos la duda entre Fibrinolisis y ACTP 1ª.
Nuestro paciente refiere clínica de dolor de una hora de evolución (en ese tiempo la fibrinolisis suele ser eficaz) pero la elevación de la Troponina nos habla de daño miocardiaco de más de 4-6 horas. Son las 5 de la madrugada. Es casi imposible no superar los 90 minutos (puerta-balón).
Los hemodinamistas del H Donosti insisten en que no dudemos en administrar fibrinolisis si no esta contraindicada, ello no les supone un problema a la hora de realizar ACTP de rescate. En base a este razonamiento, intentando mantener viable el Ventriculo Izquierdo del paciente, se realiza fibrinolisis: Enoxaparina 30 mg IV + 10 ml de TNK + Enoxaparina 90 mg sc (el paciente pesa 90 Kg).
Evolución: el paciente se mantiene estable, sin complicaciones electricas (bloqueos, arrítmias) ni fallo de bomba (EAP, Shock). Su dolor se ha aliviado pero sin llegar a desaparecer. ECG postfibrinolisis: sin cambios
Se traslada en ambulancia medicalizada a UCI del H Donosti: sigue persistiendo onda de lesión subepicárdica en cara anterior y dolor de espalda = Fibrinolisis fallida. Se realiza coronariografía : EAC monovaso con afectación de 85% en Descente Anterior medial con milking sistólico moderado sobre dicha lesión. Se realiza ACTP de rescate con implantación de STENT. ETT: FE 20% con aquinesia anteroseptal y apical.
Diagnóstico: IAM ANTERIOR, TNK fallida, ACTP de RESCATE, STEN sobre DA medial. FEVI 20%.
RECORDATORI
ONES Q DE V1 A V4!!!!!!
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