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dimecres, 29 de maig de 2013

Insuficiència cardíaca: el que no es pot deixar de saber!

L'abordatge bàsic de diagnòstic i tractament


La clínica i l'ús racional dels estudis complementaris en una guia per al metge d'atenció primària







Font: IntraMed

Article original: Tushar Kotecha, cardiology specialist registrar, Kevin Fox, consultant cardiologist

BMJ 2013;346:f2442

Article en Castellà:


Puntos de aprendizaje
Los pacientes con síntomas sugestivos de insuficiencia cardiaca que han tenido un infarto de miocardio o tienen una concentración elevada de péptido natriurético tipo B deben ser remitidos a un cardiólogo para una evaluación adicional

Un electrocardiograma normal y una determinación del péptido natriurético tipo B menor 35 pg / mL (o pro-péptido natriurético tipo B N-terminal menor 125 pg / ml) tienen un alto valor predictivo negativo para la insuficiencia cardíaca en cuadros no agudos.
 
Determinaciones del péptido natriurético B mayor a 400 pg / ml o del pro-péptido natriurético tipo B N-terminal mayor a 2000 pg / mL predicen mal pronóstico por lo que estos pacientes debe ser derivados a un cardiólogo dentro de las dos semanas
 
La ecocardiografía sigue siendo la técnica de elección para confirmar el diagnóstico de insuficiencia cardíaca.
 
 
Viñeta clínica:
 
Un hombre de 70 años de edad consulta a su médico de familia con una historia de cuatro semanas de disnea de esfuerzo. En la actualidad se encuentra medicado con bendroflumetiazida 2,5 mg al día para la hipertensión y utiliza inhaladores para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. No tiene antecedentes de enfermedad cardíaca. Su hermano tuvo un infarto de miocardio a los 70 años. El paciente fumaba 20 cigarrillos al día, pero dejó de fumar hace dos años, negó el exceso de alcohol. En el examen, su presión arterial era de 150/95 mm Hg con un pulso de 90 latidos/min. Los ruidos cardíacos eran normales y en la auscultación tenía crepitantes inspiratorios bibasales y sibilancias dispersas. Su presión venosa yugular no era visible y tenía edema de tobillo bilateral leve.
 
 
¿Cuáles son las próximas investigaciones?
La disnea es una presentación común en la medicina general y en urgencias. El diagnóstico clínico de la insuficiencia cardíaca puede constituir un reto como signos ya que sus síntomas pueden ser no específicos.1 En el Reino Unido las directrices de 2010 del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) recomiendan que cuando se sospecha insuficiencia cardíaca, las investigaciones iniciales que se enumeran a continuación son útiles en la atención primaria.
 
Electrocardiograma
Un electrocardiograma puede obtenerse de inmediato y proporciona información útil sobre el ritmo cardíaco y la conducción eléctrica. También puede mostrar evidencia de hipertrofia ventricular izquierda o de infarto anterior (con la presencia de ondas Q). Un electrocardiograma normal tiene un valor predictivo negativo del 90% para excluir falla cardíaca sistólica3.
 
Radiografía de tórax
En nuestro caso, la historia del paciente y los resultados clínicos requieren de una radiografía de tórax para buscar signos sugestivos de insuficiencia cardiaca (tales como edema pulmonar, derrame pleural o redistribución superior del flujo venoso) y para descartar otras causas de disnea, como la infección respiratoria o una malignidad pleuro – pulmonar.
 
Péptido Natriurético
Las concentraciones séricas, tanto de péptido natriurético tipo B como del péptido natriurético tipo B N-terminal, se encuentran elevadas en la insuficiencia cardíaca y se correlacionan con la severidad4
 
El aumento del estrés parietal por sobrecarga de volumen o de presión en la insuficiencia cardíaca activa al gen del péptido natriurético tipo B en los cardiomiocitos5 liberando péptido natriurético de tipo B biológicamente activo y el fragmento aminoterminal inerte pro-péptido natriurético tipo B N-terminal. 
 
El péptido natriurético tipo B cumple estas funciones biológicas:
  • Estimula la natriuresis
  • Estimula la vasodilatación
  • Inhibe a la renina
  • Inhibe a la aldosterona
  • Inhibe a la actividad nerviosa simpática. 
En las personas sanas, las concentraciones circulantes de ambos péptidos natriuréticos son generalmente muy bajas. -Péptido natriurético tipo B >100 pg/ml y pro-péptido natriurético de tipo B y N-terminal major a 900 pg/ml de cada uno tienen una sensibilidad de 90% para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca4 6
 
Ambos son predictores de pronóstico de mortalidad y de eventos adversos cardiovasculares y, cuanto mayor es la concentración, peor es el pronóstico (en forma lineal)7 .
 
Adicionalmente, los datos de ensayos clínicos sugieren que una caída de más de 30% en la concentración de péptido natriurético en el tratamiento confiere un mejor pronóstico que la falta de descenso8 aunque las directrices actuales del Reino Unido no recomiendan su determinación seriada2
 
La determinación del Péptido Natriurético es una herramienta útil para excluir la insuficiencia cardíaca y para reducir las derivaciones para ecocardiografía cuando la disponibilidad es limitada o puede ser demorada9.
 
Con un valor de corte de 35 pg/ml, el péptido natriurético tipo B ofrece un valor predictivo negativo del 93%10 Para el pro-péptido natriurético tipo B N-terminal, un valor menor a 125 pg / ml proporciona un valor predictivo negativo del 97%10
 
Las concentraciones de péptidos natriuréticos pueden estar incrementados modestamente en ausencia de la insuficiencia cardíaca. Es de destacar que los resultados en personas obesas son menores de lo esperado.4
 
Causas de concentraciones moderadamente elevadas de péptidos natriuréticos en ausencia de insuficiencia cardíaca4
 
Hipertrofia ventricular izquierda
Isquemia cardìaca
Taquiarritmias
Hipoxemia
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal
Cirrosis hepática
Septicemia
 
La guía NICE recomienda que los pacientes con péptido natriurético tipo B mayor a 400 pro-péptido natriurético de tipo B pg / mL o N-terminal mayor a 2000 pg / mL deben ser vistos por un cardiólogo dentro de dos semanas, ya que las concentraciones de esta gama tienen una pobre pronóstico2.
 
Aquellos con sospecha de insuficiencia cardíaca e infarto de miocardio previo deben ser referidos para ecocardiografía independientemente de la concentración del péptido natriurético2.
 
Dado el alto valor predictivo negativo del electrocardiograma y de los péptidos natriuréticos, un electrocardiograma normal y concentraciones de péptido natriurético tipo B menor a 35 pg / mL (o pro-péptido natriurético tipo B N-terminal menor a 125 pg/ml) hacen que el diagnóstico de insuficiencia cardíaca resulte muy poco probable en situaciones no agudas1 9.
 
Otras pruebas de sangre
Otras pruebas de sangre, que pueden ser solicitadas antes de la derivación al especialista, deben incluir las pruebas enumeradas continuación1 2.
 
Recuento sanguíneo completo: La anemia puede precipitar la insuficiencia cardiaca o proporcionar una explicación alternativa para la disnea. La neutrofilia puede sugerir un componente infeccioso de la disnea.

Pruebas de función renal: el fallo de la función renal puede causar sobrecarga de líquidos. Alrededor del 87% de los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen un aclaramiento de creatinina menor a 90 ml/min y esto implica un peor pronóstico11.
 
Determinar la función renal basal es esencial, ya que el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y diuréticos puede empeorar la función renal y causar un desequilibrio electrolítico.
 
Pruebas de función hepática: las pruebas de función hepática alteradas con un cuadro de obstrucción puede indicar congestión hepática resultante de la insuficiencia cardiaca derecha. La hipoalbuminemia puede causar retención de líquidos lo que conduce al edema periférico.
 
Perfil lipídico: la hiperlipidemia aumenta el riesgo cardiovascular y requiere un tratamiento adecuado.
 
Glucosa o hemoglobina A1c: Utilice esta opción para establecer la presencia de diabetes, que a menudo se produce junto con la enfermedad cardíaca.
 
Pruebas de función tiroidea: el hipotiroidismo subclínico y el hipertiroidismo confieren un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca y requieren tratamiento apropiado12.
 
Cuando el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca es incierto
 
Cuando el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca es incierto, otras investigaciones, como la espirometría y las pruebas de función pulmonar pueden ser solicitadas. Adicionalmente, 9-41% de los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen comorbilidades consistentes en enfermedades pulmonares como EPOC y requieren del tratamiento óptimo de ambas.
 
La guía NICE recomienda derivar a los pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca a los servicios especializados en cardiología, que pueden establecer el diagnóstico, investigar la etiología, y empezar tratamiento2 Las investigaciones adicionales del cardiólogo pueden incluir la ecocardiografía, la angiografía coronaria, y la resonancia magnética cardiaca.
 
Ecocardiografía
La ecocardiografía sigue siendo la técnica de imagen de elección para confirmar el diagnóstico de insuficiencia cardíaca1 2 Se puede utilizar para evaluar los volúmenes de las cámaras y el espesor de pared sistólica del ventrículo izquierdo así como la función diastólica, la función ventricular derecha, y descartar enfermedades valvulares1.
 
Angiografía coronaria
Considere la angiografía coronaria para evaluar la presencia de la enfermedad de las arterias coronarias que han demostrado ser la causa de la insuficiencia cardiaca en aproximadamente la mitad de los pacientes menores de 75 años1 14 Realizar este estudio sólo después de que el tratamiento de cualquier descompensación aguda de la insuficiencia cardíaca haya sido completado y sólo si la intervención coronaria se considerara oportuna. 
 
La angioplastia percutánea o la intervención quirúrgica pueden estar indicadas si existe evidencia de angina o isquemia inducible en pruebas funcionales (como la ecocardiografía de estrés o gammagrafía de perfusión miocárdica) 15 16
 
Resonancia magnética cardiaca
La resonancia magnética cardíaca puede ser útil en pacientes en los que las imágenes ecocardiográficas son subóptimas o la etiología de la insuficiencia cardiaca sigue siendo oscura1 Es particularmente útil cuando se sospechan enfermedades inflamatorias o infiltrativas. La resonancia magnética cardíaca proporciona las medidas más precisas y reproducibles de volumen, masa, y el movimiento de la pared, pero su uso está limitado por el costo y disponibilidad1.
 
Evolución del caso clínico planteado
 
El electrocardiograma de nuestro paciente presentó bloqueo de rama izquierda y la determinación del péptido natriurético tipo B se elevó hasta 1100 pg / mL, lo que motivó la derivación inmediata a un cardiólogo para una evaluación adicional. 
 
La radiografía de tórax mostró campos pulmonares hiperexpandidos consistentes con  enfermedad pulmonar obstructiva crónica, con edema pulmonar leve. 
 
La ecocardiografía mostró insuficiencia sistólica ventricular izquierda moderada con válvulas normales, lo que confirma la insuficiencia cardíaca. 
 
El tratamiento se inició inmediatamente con un diurético de asa, antagonistas de la aldosterona, y un inhibidor de la ECA. La Bendroflumetiacida fue suspendida. 
 
La angiografía coronaria mostró enfermedad ateromatosa difusa, lo que sugiere enfermedad de la arteria coronaria como la causa de su insuficiencia cardíaca. 
 
Unas semanas más tarde se ajustó la dosis del inhibidor de la ECA y se agregó un fármaco bloqueador β, resultando en una mejora sustancial de su disnea.
 
Autores: Tushar Kotecha, cardiology specialist registrar, Kevin Fox, consultant cardiologist. Author Affiliations Correspondence to: K Fox k.fox@imperial.ac.uk. Cite this as: BMJ 2013;346:f2442 Link: http://www.bmj.com/content/346/bmj.f2442