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dimecres, 29 de maig de 2013

Prurigen crònic

El prurigen crònic, que es defineix com el prurigen que persisteix per més de 6 setmanes, és molt comú. Les seves causes són múltiples i el seu estudi ha de ser meticulós



Font: IntraMed

Article original: Dres. Gil Yosipovitch y Jeffrey Bernhard
N Engl J Med 368; 17, abril 25, 2013
 


Caso Clinico

Un hombre de 55 años que manifestaba prurito de 6 meses de evolución. El prurito interfiere en quedarse dormido y hace que se despierte varias veces por la noche. Inicialmente no presentaba rash, pero durante los últimos 4 meses, presentó nódulos pruriginosos y placas en espalda, brazos y piernas. Los antihistamínicos orales sedativos y no sedativos junto con corticoides tópicos no mejoraron el síntoma. ¿Cómo evaluaría y manejaría éste caso?



¿Qué es el prurito?


El prurito crónico, que se define como el prurito que persiste por más de 6 semanas, es común.  Puede involucrar la piel completa (prurito generalizado) o áreas particulares, como cuero cabelludo, parte superior de la espalda, brazo, ingle (prurito localizado). La incidencia del prurito crónico incrementa con la edad.  La condición es más común en mujeres que en hombres y se diagnostica más frecuentemente en Asiáticos que en blancos.

El prurito crónico se asocia con un deterioro de la calidad de vida.  En un estudio reciente, el prurito crónico se mostró tan debilitante como el dolor crónico. Los trastornos del sueño y alteraciones del humor, incluyendo ansiedad y depresión, son comunes y pueden exacerbar el prurito.

El prurito crónico es característico de varias enfermedades dermatológicas (ej dermatitis atópica, psoriasis, liquen plano, y escabiosis) pero también ocurre en una variedad de enfermedades no cutáneas. 

Las causas de prurito crónico pueden categorizarse ampliamente en 4 grupos mayores:
  • Causas dermatológicas
     
  • Causas sistémicas (ej colestasis, enfermedad renal crónica, enfermedades mieloproliferativas, e hipertiroidismo).
     
  • Causas neuropáticas (ej notalgia parestética -prurito de la parte superior de la espalda- y prurito braquioradial, un prurito característico de los brazos, probablemente causado por pinzamiento de los nervios espinales).
     
  • Causas psicogénicas.

El prurito de cualquier tipo puede ocasionar cambios cutáneos secundarios al rascado, por lo tanto la presencia de cambios cutáneos no descarta una causa sistémica. La escoriación y dermatitis no específica puede enmascarar causas cutáneas y no cutáneas de prurito. En algunos casos, la causa subyacente es poco clara (prurito de determinado origen).

Los mecanismos subyacentes de varios tipos de prurito crónico son complejos. En la sensación de prurito están involucrados un número de mediadores (Fig 1). La señal del prurito se transmite principalmente por fibras selectivas C del prurito amielínicas que se originan en la piel.  Pueden estar involucradas las neuronas gatilladas por histamina y las neuronas no histaminérgicas. Forman una sinapsis con neuronas secundarias que cruzan el tracto espinotalámico contralateral y asciende a múltiples áreas cerebrales involucradas en las sensación, emoción, y memoria. Estas áreas se superponen con las activadas por el dolor.  Los pacientes con prurito crónico generalmente presentan hipersensibilización neural central y periférica. Las fibras del prurito sensibilizadas reaccionan a los estímulos nocivos que generalmente inhiben el prurito, como el calor y rascado.




Figura 1.  Vías de prurito desde la piel al cerebro.
El prurito se origina en la epidermis y unión dermo epidérmica y se transmite por las fibras nerviosas C.  Algunas fibras son sensibles a la histamina, pero la mayoría no.  Un complejo juega entre las células T, mastocitos, neutrófilos, eosinófilos, queratinocitos y células nerviosos (con incremento de liberación de citoquinas, proteasas y neuropéptidos) que ocasiona la exacerbación del prurito.  Las fibras C forman sinapsis con proyecciones de segundo órden en el asta dorsal, y la señal asciende en el tracto espinotalámico contralateral, con proyección al tálamo.  Desde el tálamo, el prurito se trasmite a varias regiones en el cerebro que están involucradas en la sensación, emoción y memoria. 


Evaluación
El primer paso en la evaluación del prurito crónico es determinar si el mismo puede atribuirse a enfermedad dermatológica o si está presente una causa subyacente no dermatológica. 


La evaluación debe comenzar con la historia clínica y el exámen físico. Debe realizarse una revisión detallada de los sistemas e interrogar sobre drogas que pueden producir prurito como los analgésicos opioides. El prurito es muchas veces la primera manifestación de enfermedad sistémica, como enfermedad de Hodgkin o cirrosis biliar primaria precediendo por meses a otros síntomas.

La piel debe examinarse cuidadosamente en busca de lesiones primarias.  Las escoriaciones, dermatitis no específicas, prúrigo nodular y liquen plano crónico son lesiones secundarias en las que debe pensarse una causa subyacente (fig 2). 



En algunos pacientes por ejemplo, aquellos con escabiosis, penfigoide o dermatitis herpetiforme, las lesiones primarias pueden enmascararse por cambios secundarios o pueden ser no diagnósticas (ej pacientes con escabiosis pueden presentar hallazgos urticarianos, dermatitis por rascado, nódulos en genitales y dermatitis interdigital).  Los pacientes con piel seca (xerosis) generalmente presentan cambios mínimamente detectables, pero pueden observarse parches eritematosos y escamosos inflamatorios.


Se sugiere realizar estudios de laboratorio y de imágenes (fig 3).



Figura 2.  Prúrigo Nodular en piel liquenificada en un paciente con prurito crónico.


Figura 3.  Diagnóstico del prurito crónico
 



Manejo:

El tratamiento del prurito crónico debe dirigirse a la causa subyacente cuando sea posible.  El prurito puede ser causado por el hipertiroidismo o linfoma cutáneo de células T y resuelve con el tratamiento efectivo de éstas condiciones.  En ausencia de un diagnóstico definitivo, se requiere del tratamiento sintomático.  Existen pocos datos de ensayos controlados, aleatorizados de agentes para el tratamiento del prurito, y en la práctica los tratamientos utilizados tienen efectividad variable y generalmente subóptimas (tabla 1).



Terapia tópica:

Emolientes y jabones.
Para el prurito leve o localizado y para la xerosis, los emolientes tópicos son la primera línea de tratamiento.  Dichos agentes probablemente reducen el prurito mejorando la función de barrera cutánea.  La insuficiencia de la barrera cutánea es común en enfermedades cutáneas inflamatorias y se exacerba por el rascado, facilitando la entrada de irritantes.

Las soluciones con PH alto como jabones alcalinos incrementan la secreción de proteasas que pueden inducir prurito, debe evitarse su uso a favor de limpiadores con PH bajo (4.5 a 6.0).  Si se presenta infecciones secundarias deben tratarse.

Anestésicos.
La capsaicina, que actúa localmente desensibilizando las fibras de nervios periféricos, se ha usado como agente antipruriginoso en varios desórdenes localizados.  En un ensayo aleatorizado, vehiculo-control, la aplicación tópica de capsaicina mostró eficacia en pacientes con notalgia parestética.  La experiencia clínica sugiere que altas concentraciones de capsaicina (hasta 0.1%) serían más efectivas que concentraciones menores.

Los preparados de anestésicos tópicos como pramoxine 1% a 2.5% crema y la combinación de lidocaína y prilocaina 2.5% crema han probado ser beneficiosos en series de casos para el prurito neuropático, facial y anogenital, aunque son limitados los datos que existen de ensayos aleatorizados.

En un ensayo aleatorizado que involucró pacientes con prurito causado por enfermedad renal crónica, el pramoxine al 1% en crema redujo significativamente el prurito al compararlo con vehículo sólo.  La seguridad a largo plazo del uso de éstos agentes o el uso en áreas extensas es desconocido.



Refrigerantes.
El mentol tópico alivia el prurito activando las aferentes frías A, que transmiten la sensación de frío activando un canal de iones llamado TRPM8; la sensación fría parece reducir el prurito.  La experiencia clínica sugiere que el mentol tópico puede ser efectivo a bajas concentraciones (1 a 5%); concentraciones mayores tienden a causar irritación.  El uso a largo plazo de este agente no fue estudiado.

Glucocorticoides.
Aunque los glucocorticoides tópicos no tienen efectos antipruriginosos directos, son antiinflamatorios.  En ensayos controlados, aleatorizados los glucocorticoides (de alta y moderada potencia) han mostrado eficacia en enfermedades cutáneas inflamatorias, como eccema atópico, psoriasis, líquen plano y líquen escleroso genital.

Los glucocorticoides potentes se usan para manifestaciones secundarias del prurito crónico, como prúrigo nodular y líquen simple crónico, aunque dicha terapia se utiliza basada en la experiencia clínica en ausencia de estudios controlados.



Otros agentes.
Ensayos clínicos aleatorizados han mostrado eficacia con inhibidores tópicos de la calcineurina tacrolimus y pimecrolimus con respecto a la reducción del prurito en condiciones inflamatorias cutáneas, incluyendo dermatitis seborreica, psoriasis, y varios tipos de eccema.

En un estudio pequeño controlado, el tacrolimus fue efectivo para el prurito resistente anogenital.  El efecto antipruriginoso de éstos agentes puede mediarse por la activación transitoria del receptor de la subfamilia V miembro 1 (TRPV1).  Un efecto adverso común de los inhibidores tópicos de la calcineurina es la sensación de quemazón que calma luego de pocos días de aplicaciones repetidas.

En un estudio aleatorizado, controlado, la doxepina al 5% en crema, un antidepresivo tricíclico con propiedades potentes anti H1, mejora el prurito en pacientes con eccema atópico y dermatitis de contacto.  Sin embargo, la eficacia no ha sido demostrada en otras condiciones que causan prurito crónico.  Los efectos adversos potenciales incluyen a la dermatitis alérgica de contacto.



Terapia sistémica.

Antihistamínicos.
En la práctica clínica, los antihistamínicos sedativos (hidroxicina, doxepina, y difenhidramina) se usan generalmente como primera línea de tratamiento para el prurito.  Sin embargo, los datos de ensayos aleatorizados son escasos para apoyar la eficacia de antihistamínicos en condiciones pruriginosas que no sean urticaria.  Los antagonistas de los receptores H1 y H2 no sedativos tienen efectos más limitados en el tratamiento del prurito crónico, ya que la histamina no juega un rol mayor en condiciones que no sean urticaria.

Mediadores neuroactivos.
La gabapentina y pregabalina, análogos estructurales del neurotransmisor ácido Y aminobutírico, son efectivos para varios tipos de prurito.  En ensayos controlados que involucraron a pacientes con prurito causado por enfermedad renal crónica, bajas dosis de gabapentina (100 a 300 mg 3 veces por semana) fue más efectivo que el placebo en reducir el prurito. 



Reportes de casos han descripto el uso de éstas drogas en la práctica para reducir el prurito neuropático (prurito postherpético, prurito braquioradial y prúrigo nodular), aunque no existen datos de estudios controlados de éstas condiciones.  El mecanismo de acción es desconocido.  Los efectos adversos más frecuentes son constipación, ganancia de peso, ataxia y visión borrosa.

Antidepresivos.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (paroxetina, sertralina, fluvoxamina y fluoxetina) reducen el prurito generalizado de varios tipos, incluyendo al prurito psicogénico.  Un ensayo aleatorizado pequeño mostró un efecto antipruriginoso modesto de paroxetina al compararlo con placebo. 



Un ensayo doble ciego pequeño demostró la eficacia de sertralina (dosis diaria de 100 mg) para el prurito colestásico.  Los reportes de casos también sugieren que los antidepresivos orales noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos mirtazapina (dosis diaria de 15 mg) puede mejorar el prurito nocturno de varios tipos, incluyendo el prurito relacionado con el cáncer.

Se ha reportado mejoría de prurito intratable en series de pacientes con linfoma cutáneo de células T tratados con una combinación de bajas dosis de mirtazapina y gabapentina o pregabalina.  Los antidepresivos tricíclicos, como amitriptilina, se utilizan ocasionalmente para el tratamiento del prurito crónico (formas neuropáticas o psicogénicas), aunque éstos agentes no han sido estudiados para éste uso en ensayos aleatorizados.

Agonistas y antagonistas opiáceos.


Los ensayos controlados, aleatorizados han mostrado efectos antipruriginosos de antagonistas opioides mu (naltrexona, nalmefene, y naloxona) en pacientes con urticaria crónica, eccema atópico y colestasis, hallazgos consistentes con el presunto compromiso de activación endógena de receptores mu opioides como mediadores del prurito crónico (especialmente en enfermedades sistémicas como enfermedad renal crónica y colestasis).  Sin embargo, los estudios no fueron concluyentes con relación al prurito de la enfermedad renal crónica.  Su uso es limitado por los efectos adversos iniciales como nauseas, pérdida del apetito, diarrea.

En un estudio aleatorizado, placebo-control, la nalfurafine, un agonista kappa opioide no disponible actualmente en Estados Unidos, disponible en Japón, demostró reducir significativamente el prurito en pacientes con enfermedad renal crónica.  El efecto adverso mayor es el insomnio.

Acorde a reportes anecdóticos, el butorfanol, un kappa agonista y mu antagonista opioide se administra intranasal y fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la migraña, reduce el prurito intratable asociado a linfoma no Hodgkin, colestasis y uso de opioides.



Fototerapia.
Estudios observacionales sugieren que la radiación ultravioleta B de amplio espectro o de banda angosta sóla o combinada a radiación ultravioleta A, reduce el prurito causado por enfermedad renal crónica y mejora el prurito en enfermedades cutáneas como psoriasis, eccema atópico, linfoma cutáneo de células T.  En un ensayo aleatorizado que involucró pacientes con prurito refractario causado por enfermedad renal crónica, no hubo diferencia significativa entre la radiación UVB de banda angosta y radiación UVA.



Terapia de comportamiento.
Las terapias de modificación del comportamiento, incluyendo técnicas de reducción del estrés que interrumpen el ciclo prurito-rascado, pueden complementar la farmacoterapia.  Sin embargo, son limitados los datos de dichas terapias.



El paciente descrito al inicio de éste artículo presentó prurito crónico, generalizado, severo de origen no determinado.  Presentaba prúrigo nodular y liquenificación (engrosamiento de la piel); secundarios a rascado, no indicativo de una enfermedad dermatológica primaria.  En este paciente se necesita un exámen cuidadoso en busca de una enfermedad dermatológica.  Se debe realizar una historia completa, exámen físico y tests de laboratorio básicos en busca de causas sistémicas, como enfermedad renal crónica, colestasis, hipertiroidismo o linfoma.  Se realiza una evaluación periódica si no se identifica la causa.

Se recomienda el uso de emolientes porque la sequedad puede agravar el prurito de cualquier causa.  Pueden utilizarse agentes pruriginosos tópicos como pramoxina.

En pacientes con prurito severo que nos se puede eliminar identificando y tratando la causa subyacente, la terapia tópica y cambios de vida pueden ser insuficientes y puede considerarse la terapia sistémica.

Los antihistamínicos sedativos se usan comúnmente como terapia de primera línea pero a veces tienen un modesto efecto en la práctica, y estas drogas no ayudaron al paciente descripto.  Los autores considerarán el tratamiento con gabapentin, comenzando con una dosis bajas (300 mg incrementando a 2400 mg diarios en dosis divididas).  Si la terapia no es adecuada para controlar el prurito se considerará el tratamiento con bajas dosis de mirtazapina (7.5 a 15 mg a la noche), aunque faltan los datos de ensayos aleatorizados  para apoyar este enfoque.




¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?


El prurito crónico (prurito que persiste por más de 6 semanas) puede ser causado por enfermedades inflamatorias cutáneas, enfermedades sistémicas, condiciones neuropáticas y psicogénicas.

La presencia de rash no indica necesariamente una enfermedad de piel primaria; liquenificación, nódulos de prúrigo, parches de dermatitis, escoriaciones de rascado.

La evaluación inicial del paciente que tiene prurito de origen no determinado debe incluir un hemograma completo, con frotis, radiografía de tórax, tests de función hepática, renal y tiroidea.  Los pacientes con prurito no determinado deberían reevaluarse periódicamente. 

En el tratamiento inicial de los síntomas, puede ser beneficioso el uso de limpiadores suaves, emolientes, anestésicos tópicos.

Los antihistamínicos sedativos pueden ayudar a que el paciente duerma.  En algunas formas de prurito crónico los anticonvulsivantes, antidepresivos y antagonistas opioides mu pueden ser beneficiosos.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello