Breu descripció

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dilluns, 8 de febrer de 2016

Hematoma subdural en l'ancià (el gran simulador)

 



Molts pacients amb un hematoma subdural confirmat no tenen antecedents de lesions en el cap per caigudes i són diagnosticats erròniament. Es requereix un alt grau de sospita.
Traduit per IntraMed en Castellà
Font original: BMJ 2014;348:g1682 
Viñeta clínica: Una mujer de 84 años de edad con antecedentes de hipotensión postural y caídas frecuentes se presenta con una historia dos semanas de confusión y deambulación errante (vagabundeo). Su médico general diagnostica delirio secundario a una infección del tracto urinario en base a una prueba de tira reactiva de orina positiva para células blancas, sangre y nitritos. Ella no mejoró con antibióticos orales y fue admitida al hospital para una evaluación adicional. El examen clínico mostró falta de signos neurológicos focales, pero la tomografía computarizada craneal reveló un hematoma subdural crónico del lado izquierdo.

¿Qué es un hematoma subdural?
Un hematoma subdural es el resultado del desgarro de las venas que unen la corteza cerebral y los senos durales, haciendo que la sangre se acumule entre la duramadre y la aracnoide. La atrofia cerebral asociada con el envejecimiento o la demencia promueven estas venas frágiles, que son más propensos a la ruptura después de un trauma craneano relativamente trivial (y, a menudo olvidado)1. Hasta en la mitad de los casos existe una historia de caída sin trauma en la cabeza.1 2 3

Con el tiempo, la deposición de fibrina y la organización del hematoma, resultan en un hematoma subdural crónico. Los procesos de neovascularización dentro del hematoma subdural aumentan la propensión a la hemorragia aguda o crónica.

La anticoagulación aumenta el riesgo de hematoma subdural y la probabilidad de sangrado fresco en un hematoma establecido.4


¿Qué tan común es el hematoma subdural?
La incidencia del hematoma subdural crónico aumenta con la edad.1

Datos de series de casos entre 1996 y 1999, estiman la incidencia de hematoma subdural crónico en mayores de 65 años de edad en 8.2/100 000/año.5

Un estudio de serie de casos retrospectivo reciente de Japón informa de la incidencia de hematoma subdural crónico en las personas mayores es de 76,5 / 100 000 anuales entre los 70 a 79 años de edad y 127/100 000/año en los mayores de 80 años de edad.6 Estas estimaciones más altas pueden reflejar mejor el acceso a diagnóstico por imágenes.

Dos ensayos aleatorios de alta calidad controlados estiman tasas absolutas de hematoma subdural crónico para los pacientes mayores de 75 años que toman warfarina como 0,2 hasta 0,31 % anual.7 8

En un ensayo controlado aleatorio grande, el Dabigatrán se asoció con un menor riesgo absoluto de hematoma subdural que la warfarina en pacientes con fibrilación auricular. Esto parece ser depender de la dosis (riesgo anual absoluto de hematoma subdural con warfarina 0,31 %, con 110 mg dos veces al día dabigatrán 0,08 %, con 150 mg dos veces al día dabigatrán 0,20 %).7

Un reciente meta-análisis de los datos publicados y no publicados de nueve ensayos aleatorizados controlados no encontró una asociación estadísticamente significativa entre la terapia con aspirina y el hematoma subdural (odds ratio 1,6 (IC 95 % 0,8-3,5) v placebo). 9


¿Por qué se confundió el diagnóstico inicial?
Sólo la mitad de las personas que presentan un hematoma subdural aportan una historia de un trauma en la cabeza directo o una caída con una lesión craneal. Una caída sin lesiones en la cabeza puede ser responsable de un 33-54 % de los casos.3 5

Puede haber una larga demora entre la caída o traumatismo y la aparición de los síntomas (media 49 días, rango de 15 a 751 días).10 

Las imágenes craneales realizadas poco después de una caída o un traumatismo de la cabeza pueden ser normales en las personas que llegan a desarrollar un hematoma subdural crónico y puede tranquilizar falsamente.11 12

Las características clínicas de un hematoma subdural pueden ser fácilmente malinterpretadas.

El hematoma subdural puede imitar el exceso de alcohol.13 

Una presentación con cambios de comportamiento o de la personalidad puede ser confundido con un trastorno psiquiátrico14 15 o demencia16, sobre todo en pacientes en los que estas condiciones pre-existen.14

El delirio (confusión aguda) es una característica común del hematoma subdural especialmente en las personas de más edad (52% de 56 pacientes con edad > 60 años con hematoma subdural en una serie de casos)17 y puede ser falsamente atribuido a otras causas más comunes del delirio como infecciones o medicamentos.

Déficits neurológicos transitorios son la característica de presentación en el 1-21 % de los hematomas subdurales crónicos1 2 5 lo que conduce a la posibilidad de un diagnóstico erróneo de un ataque isquémico transitorio.18

Entre los pacientes que acuden al hospital con un hematoma subdural, en dos series de casos, se encontró que el diagnóstico no fue sospechado antes de la obtención de imágenes en el 62-80 % de los casos.2 5

¿Por qué es importante hacer un diagnóstico correcto?
Hay pruebas de que los trastornos en la marcha, de comportamiento, los signos neurológicos focales, extra-piramidales y psiquiátricos y los trastornos cognitivos pueden mejorar o ser revertidos después de una intervención de neurocirugía para tratar un hematoma subdural crónico.4 14 16 19 20 21 

La continua expansión de un hematoma subdural crónico, o el sangrado fresco en un hematoma establecido, pueden producir un deterioro, durante horas, días o semanas que pueden resultar en déficit neurológico persistente13 o la muerte.

¿Cómo se diagnostica el hematoma subdural?

Características clínicas
Considere el diagnóstico de hematoma subdural crónico como causa o consecuencia de la nueva aparición o aumento de la frecuencia de caídas (74 % en una serie2).

Otras características comunes son:
Trastornos conductuales o cognitivos (presentes en 34-55% de los pacientes)1 5 10 22 transitorios (1-21 % de los pacientes).

Déficits neurológicos focales persistentes o progresivos (24 % a 88 % de los pacientes).1 2 5 10 22 

El dolor de cabeza es la característica de presentación en el 14-27% de los pacientes. 2 5 10 22 

La disminución de la consciencia está presente en 2,9 a 35 %. 2 5 22 

Una convulsión es el evento de presentación de 10 a 14 %.2 10

Características clínicas del incremento de la presión intracraneal como: náuseas, vómitos, dolor de cabeza o alteraciones de la conciencia y las funciones neurológicas son menos comunes en las personas mayores debido a la atrofia cerebral proporciona espacio para acomodar el hematoma.

El curso indolente de hematoma subdural crónico debe impulsar a la reconsideración del diagnóstico en la presencia de síntomas persistentes, déficit neurológico o características de aumento de la presión intracraneal, aunque por el diagnóstico por imágenes inicial sea normal.

Debe haber un alto índice de sospecha para el diagnóstico de hematoma subdural en pacientes tratados con fármacos anticoagulantes.

Las series de casos han reportado que el 9-21 % de los pacientes con hematomas subdurales son tratados con anticoagulantes.10 23 24 25

El riesgo absoluto anual de hematoma subdural en pacientes que toman warfarina se ha estimado en 0,2%, con un índice internacional normalizado terapéutico (INR) de 2-3, 8 y el riesgo aumenta sustancialmente con un INR supraterapéutico.26 

Un gran ensayo controlado aleatorio ha demostrado que, en comparación con la warfarina, dabigatrán se asoció con un menor riesgo absoluto de hematoma subdural.7

El inicio de los síntomas en los pacientes tratados con anticoagulantes es generalmente más rápido que en la población general (80 % presente dentro de una semana26), y las características de la presión intracraneal elevada o el déficit neurológico focal son prominentes (dolor de cabeza, náuseas y vómitos, disminución de la consciencia, hemiparesia, ataxia)26 incluso en las personas mayores.

Estudios complementarios

El diagnóstico de un hematoma subdural se hace mediante una tomografía computarizada craneal sin contraste.

El coágulo aparece como una opacidad en forma de media luna alrededor del hemisferio cerebral.4

Un hematoma subdural agudo aparece como una lesión hiperdensa. A medida que el hematoma subdural madura, existe una transición a través de la isodensidad a la apariencia hipodensa de un hematoma subdural crónico.27 

Las características de la desviación de la línea media pueden ayudar a alertar acerca de la presencia de un hematoma subdural unilateral en la fase isodensa27, pero en los hematomas subdurales crónicos bilaterales (16-20 % de los casos28 ) donde la desviación de la línea media puede no ser evidente. Las características radiológicas más sutiles, como el borrado de los surcos sugiere el diagnóstico.27 28 

Se requiere de un alto índice de sospecha clínica para interpretar los hallazgos de la TAC de una modo fiable.

Colección semilunar subdural derecha con alta atenuación (flecha), lo que sugiere hematoma subdural agudo. Hay efecto de masa importante y edema con borramiento del ventrículo y de la línea media con desplazamiento.

¿Cómo se gestiona el hematoma subdural?
Es imprescindible la reversión rápida de los anticoagulantes y la interrupción del tratamiento antiplaquetario  para los pacientes que se presentan con un hematoma subdural y que reciben alguno de estos medicamentos.

Los hematomas subdurales pequeños que son asintomáticos y sin signos radiológicos de hipertensión intracraneal pueden ser manejados conservadoramente4 con seguimiento por mediante la evaluación clínica y repetir la TAC si el deterioro se hace evidente.

Sin embargo, si hay compromiso neurológico, o características de la compresión cerebral en las imágenes, la evacuación del coágulo a través craniostomía (perforación de un agujero a través del cráneo) o craneotomía (donde se quita un pedazo del cráneo y luego es reemplazado) está indicada.4

Los pacientes ancianos con grandes hematomas y desplazamiento de la línea media tienen resultados particularmente pobres, sobre todo sin intervención quirúrgica.2 10

Puntos clave
  • Muchos pacientes con un hematoma subdural confirmado no tienen antecedentes de lesiones en la cabeza por caídas.
     
  • Los pacientes con hematomas subdurales crónicos pueden presentar confusión, cambios de comportamiento o de la personalidad, o características neurológicas que pueden confundirse con delirio falsamente atribuido a otra causa (como una infección), enfermedad psiquiátrica, o un ataque isquémico transitorio.
     
  • La ausencia de signos neurológicos no excluye la posibilidad de un hematoma subdural crónico.
     
  • El diagnóstico de un hematoma subdural crónico se hace mediante la TAC sin contraste de del cráneo.
Cita: BMJ 2014; 348: g1682