Nou Tractament de l´Entesopatia Rotuliana

"Entesopatía rotuliana en un futbolista. Tratamiento con electrolisis percutanea intratisular." "Entesopatía rotuliana en un futbolista de primera división de la liga de futbol profesional (LFP). Tratamiento acelerado mediante electrolisis percutánea intratisular (EPI®)" José Manuel Sánchez "Fisioterapeuta del deporte. Doctorado Universidad Internacional de Cataluña. Centro Rehabilitación Deportiva CEREDE de Barcelona. Profesor del Master de Alto Rendimiento del FC Barcelona. MPA of Harvard Medical School (Boston, Massachusetts), USA." Introducción. La entesopatía rotuliana es una de las patologías que está adquiriendo mayor incidencia en deportistas y últimamente y de forma espectacular en los futbolistas, aunque pueda sorprender al lector. A pesar de que su denominación anglosajona sigue siendo “jumper’s knee” o traducido al español “rodilla del saltador”, término que adjudicó Blazina y cols (1973) por observar que esta patología afectaba con mayor incidencia a los deportistas que utilizaban el salto y movimientos balísticos como gesto deportivo dominante. Hoy en día deberíamos repasar este concepto y plantearnos si esta entidad patológica afecta más al deportista donde la acción excéntrica de frenado o recepción forma parte del gesto deportivo más repetitivo en su especialidad deportiva. Por ello consideró que se debería denominar conceptualmente la “rodilla del frenador” o si se prefiere “breaker’s knee”, que se ajusta más a la realidad etiopatogénica en la aparición de la entesopatía rotuliana. Los estudios actuales en biomecánica del aparato extensor de la rodilla nos indican que los desequilibrios musculares agonista y antagonista en las acciones de desacelaración donde la acción excéntrica adquiere un protagonismo especial, incrementan los vectores de fuerza en la inserción proximal del tendón rotuliano hasta su límite suprafisiológico, alterando su ultraestructura y desencadenando la cascada neuroquímica causante del dolor por inflamación neurogénica característico de la entesopatía rotuliana. Los tratamientos de fisioterapia en la tendinopatía rotuliana que consiguen una mejoría solamente a largo plazo (aproximadamente de 3 a 6 meses) son considerados científicamente un fracaso, como indica la bibliografía revisada, ya que estudios actuales de meta-análisis han demostrado que la mejoría a largo plazo obtenida con tratamiento de fisioterapia en la tendinopatía era la misma que la obtenida con la política de “esperar y ver que pasa” o como la literatura anglosajona denomina “"wait and see police" (Smidt N y cols. BMJ 2006). Es decir, un deportista que se está tratando con fisioterapia y tarda en recuperarse de su tendinopatía de 3 a 6 meses (suponiendo que lo consiga) no ha sido por los efectos de la intervención de fisioterapia que ha recibido, sino por la historia natural durante el periodo de disminución de la actividad deportiva o de la carga al límite suprafisiológico. Ya que si no le hubiesen realizado ningún tipo de tratamiento de fisioterapia, es decir, si se le hubiese aplicado solamente la política de “esperar y ver que pasa” hubiera obtenido los mismos resultados. Por lo tanto, y valga para todas las tendinopatías en general, para que podamos decir que un tratamiento de fisioterapia es efectivo en el tratamiento de las tendinopatías los resultados de mejoría deben aparecer a corto plazo y mantenerse a largo plazo. Es por este motivo que debemos aportar nuevas técnicas que cumplan estos dos principios fundamentales, si de verdad queremos afirmar que la intervención de fisioterapia produce unos efectos terapéuticos efectivos en las tendinopatías en general. La técnica de electrólisis percutánea intratisular (EPI®) nos permite restablecer la homeostasis perdida en el “órgano entesis” de aproximadamente 9 mm, causante de la sintomatología dolorosa de la entesopatía rotuliana. Una vez restablecida la homeostasis neuroquímica de la unión osteo-tendinosa en el tendón rotuliano, es necesario realizar un programa de entrenamiento analítico en sobrecarga excéntrica para devolver las cualidades biomecánicas del tendón lo más próximas a antes de la lesión. Sabemos por la literatura científica que un trabajo analítico en sobrecarga excéntrica va a producir una serie de transformaciones en el tendón rotuliano, como la síntesis de sustancia fundamental y de colágeno necesario para restablecer las cualidades biomecánicas y biológicas alteradas durante el período de lesión. Lo que no queda tan claro es qué cantidad de carga hemos de utilizar, qué frecuencia de ejercicios excéntricos debe realizar y qué número de series en función de la carga. La acción excéntrica va a producir una serie de transformaciones mecanobiológicas en los tenoblastos, que dependiendo de la intensidad de la carga y de la frecuencia es capaz de activar las proteínas transmembrana sensibles al estímulo mecánico, capaces de desencadenar una respuesta citoplasmática y activar a segundos mensajeros que producirán una activación de los enzimas transcriptores, liberando moléculas de transcripción mecanodependientes y que a la vez activarán al núcleo del tenoblasto encargado de activar y poner en marcha la maquinaria de transcripción y la síntesis de colágeno y de elementos de la sustancia fundamental del tendón. Estos son los principios bioquímicos y biomecánicos necesarios a tener en cuenta a la hora de diseñar una técnica y/o método terapéutico capaz de reducir la sintomatología dolorosa a corto plazo, devolver las cualidades mecánicas del tendón lo más parecida a antes de la lesión y conseguir el inicio de la actividad deportiva en el menor tiempo posible. La electrólisis percutánea intratisular (EPI®) ha mostrado ser efectiva como tratamiento de la entesopatía rotuliana a corto plazo, ha si lo demuestra la investigación presentada por el autor en distintos eventos científicos internacionales y en revistas científicas con impact factor. Caso clínico A continuación presento un caso clínico de un futbolista de la primera división de la liga de fútbol profesional (LFP) en el que padecía de una entesopatía rotuliana dolorosa durante un período de tiempo de 4 meses y en la que con tres sesiones de EPI consiguió reducir la sintomatología y volver a jugar a su mismo nivel de antes de la lesión. Futbolista que desde hace 4 meses sufre de dolor en el polo inferior de la rótula o la unión osteo-tendinosa proximal del tendón rotuliano. El dolor en el último mes era persistente y continuo durante la actividad deportiva. Le realizo una primera ecografía (figura 1) y se observa a nivel de la inserción un engrosamiento del tendón, con una imagen hipoecogénica y una gran neovascularización siguiendo la escala Gray. Figura 1. Ecografía en corte longitudinal del tendón rotuliano. Se observa un engrosamiento del tendón con imagen hipoecogénica y neovascularización a 5 mm de inserción proximal. Como se puede apreciar en la figura 1 el paciente presenta un aumento del grosor del tendón propia de una tendinosis hipervascular, como consecuencia de la desestructuración de las fibras de colágeno y aumento de sustancia mixoide. La neovascularización es la consecuencia final de la respuesta neuroisquémica a la que ha estado sometido el tendón durante un determinado periodo fisiopatológico, en la que el dolor se perpetua como consecuencia de la inflamación neurogénica. La neovascularización se localiza principalmente en la región profunda del tendón en unión con su paratendón profundo y grasa de Hoffa a una distancia de 5 mm del polo inferior de la rótula, correspondiéndose con la unión osteo-tendinosa. Esta región presenta mayor perímetro de engrosamiento como consecuencia del aumento de tejido colágeno tipo III sin patrón organizado que se corresponde a una fibrosis de inserción. En esta zona realizo la EPI®, calculando el ángulo de inclinación y longitudinal a la neovascularización. En la figura 2 se observa cómo se realiza la EPI® intratendón siguiendo el ángulo de inclinación en sentido caudo-craneal, para contactar con la raíz primaria de la neovascularización localizada a 5 mm de distancia de la inserción proximal y a una profundidad de 8 mm. Figura 2. Aplicación de la EPI® ecoguiada. Realización de la EPI® bajo control ecográfico a impactos de 150 mJ x sg en el ángulo de convergencia caudo-craneal de la inserción proximal del tendón rotuliano.