Possibles millores en l'ús d'antibiòtics a nivell d´AP

Excel·lent document-resum (i amb seny) de la utilització d'antibiotics en patologies molt prevalents!




Hi ha nombroses evidències de la correlació entre l'ús d'antibiòtics i l'increment de la prevalença de gèrmens resistents.

.
.

Dins de les possibles millores en l'ús d'antibiòtics tenim:
1.- l'ús de proves ràpides per diagnosticar les faringoamigdalitis bacterianes
2.- l'ús diferit d'antibiòtics en les otitis mitges agudes
3.- la no utilització dels mateixos en patologies víriques
4.- la realització d'un bon diagnòstic de les infeccions del tracte respiratori inferior, al costat de la correcta elecció de l'antibiòtic i la seva posologia.



Idees Claus

1.- Faringoamigdalitis aguda (FA)
Criteris clínics i caracterìstiques del diagnòstic de FA

1.- Malgrat l'experiència del metge, és difícil distingir exactament el pacient que presenta una FA estreptocócica. La sensibilitat oscil·la entre el 55 i 74% i l'especificitat entre el 58 i 76 %

2.- Per millorar aquesta situació s'han elaborat diverses regles de predicció clínica. La més utilitzada i acceptada són els criteris de Centor:

Pacient que acudeix a consulta amb mal de coll com a símptoma principal i algun dels següents:

1· Presència d´exudat faringi.
2· Febre.
3· Presència d'adenomegalies cervicals.
4· Absència de tos.
.
3.- La probabilitat de tenir una FA d'origen estreptocócic quan es compleixen els 4 criteris és de 56% per tant, si tractéssim únicaments aquells que tinguessin els 4 criteris, estaríem sobretractant un 44% dels malalts.

4.- Tanmateix, l'absència de 2 d'aquests criteris descarta l'origen estreptocócic en el 85% de les ocasions.
.
5.- La presència d'un o l'absència de tots ells descarta pràcticament la presència de SGA i no s'ha de tractar amb antibiòtics a aquests pacients.

6.- Per tant utilitat a la pràctica clínica: L'estreptotest serveix per identificar els pacients que es beneficiarien del tractament antibiòtic de la faringoamigdalitis.


2.- Otitis mitja Aguda (OMA)

Existeix una revisió Cochrane que avalua l'eficàcia dels antibiòtics en la OMA.
.
- Segons aquesta revisió, a les 24 hores, dos terços dels pacients no tenien dolor mentre que el 80% eren asimptomàtics entre els 2 i 7 dies, independentment de si prenien antibiòtics o placebo.

- No es van trobar diferències en l'audició entre el grup placebo i el grup d'antibiòtic.
.
- Tampoc no hi va haver diferències en la prevenció de l'otitis mitja contralateral ni en les complicacions. L'única complicació descrita va ser una mastoiditis al grup dels antibiòtics.
.
- En general, la prescripció immediata disminuïa la durada del dolor, de la supuració, del nombre de dies de plor i del nombre de nits interrompudes aproximadament un dia. També era major la satisfacció dels pares.
.
- Tanmateix, no hi havia millora en la intensitat del dolor, en el nombre d'episodis diaris de patiment ni en la pèrdua de dies escolars.
..
- D'altra banda, els antibiòtics produïen més efectes adversos (diarrea com a més freqüent).
.
- La qualitat de l'evidència era moderada.
..
- Tenint en compte totes aquestes dades, els antibiòtics no són massa útils en la majoria dels casos i a més poden provocar efectes adversos, així com augment de les resistències bacterianes.
.
- Per tot això, una estratègia raonable seria la prescripció diferida i donar antibiòtics a partir de les 72 hores si no tenim milloria clínica.

-En un metanálisis es conclou que aquesta és l'opció més adequada llevat d'en els nens menors de 2 anys amb OMA bilateral o amb OMA i otorrea que són els que més es beneficiarien del tractament antibiòtic inmediat.


3.- Patologia respiratoria baixa (bronquitis aguda, pneumònia i reagudització de MPOC)

· En pacients amb símptomes d'infecció del tracte respiratori baix s'ha de començar tractament antibiòtic immediat i avaluar la seva derivació si és pertinent, en aquells que presentin algun d'aquests ítems:

- Taquipnea (>30 respiracions/minut)
- Baixa pressió sanguínia (sistòlica per sota de 90 i/o diastòliques per sota de 60)
- Confusió de començament recent
- Edat > 50 anys
- Presència de malalties concomitants (per exemple: Insuficiència cardíaca, malaltia cardiovascular, neoplasies, insuficiències renals o hepàtiques, alteracions immunològiques)
- Temperatures 35 è C o ≥ 40 è C
- Taquicàrdia (> 125 pulsacions / minut)


En els pacients que estaven prèviament sans, que no tenen cap de les característiques anteriors i no tenen signes en l'exploració pulmonar, no s'han de prescriure normalment antibiòtics.
.
· Fonamental: La aparició d'un esput purulent sense una altra simptomatologia en un pacient prèviament sa, sense símptomes pulmonars, no és indicació per realitzar un tractament antibiótic!



Criteris per tractar una reagudització de la MPOC amb antibiòtics
La guia GOLD recomana tractar amb antibiòtics en aquestes dues situacions:

- Quan apareixen els 3 següents símptomes (evidència B):
1.- augment de dispnea
2.- augment de purulència de l'esput
3.- augment de la quantitat d'esput.

· Quan tenim presència de purulència a l'esput i a més d'un dels 2 següents símptomes (evidència C):
1.- augment de disnea
2.- i augment de la quantitat d'esput.

Cal sospitar infecció per P. aeruginosa en les següents situacions i posar un antibiòtic amb una bona cobertura davant d´ella (ej. ciprofloxací):

· Ingrés recent.
· Més de 4 tractaments amb antibiòtics l'últim any.
· Reaguditzacions severes.
· Aïllament de P. aeruginosa tant en període estable com en reagudització.


Reflexions final

1.- El problema de l'increment de les resistències antibiòtiques d'alguns microorganismes és un problema que es correlaciona amb el mal ús dels antibiòtics.
. .
2.- Està a les nostres mans prendre mesures per minimitzar-lo.
.
3.- Hem d'evitar repetir la "fàbula d'Esop" del pastor i el llop. No podem estar amenaçant amb l'arribada del llop sense prendre mesures!.
.
4.- El problema és allà i també les eines per evitar-ho.

Més informació: Document complet
.
.
.