Resum de les recomanacions
Epidemiologia
- La incidència anual de NAC és del 5-11 per 1.000 de la població adulta (nivell Ib).
- La incidència oscil·la amb l'edat, sent major en els extrems de la vida (nivell Ib).
- El nombre de pacients amb NAC que requereix hospitalització oscil·la entre l'1,1 i el 4 per 1.000 (nivell Ib).
- El percentatge de pacients hospitalitzats que requereixen maneig en una UCI varia entre l'1,2 i el 10% (nivell II).
- La mortalitat referida per als pacients amb NAC atesos en la comunitat és inferior a l'1%, oscil·lant entre el 5,7 i el 14% en els pacients hospitalitzats, sent al voltant el 30% en els pacients que requereixen UCI i podent assolir el 50% en els pacients que requereixen ventilació assistida (nivell Ib).
- L'etiologia de la NAC no pot deduir-se amb fiabilitat tenint en compte només els símptomes i signes clínics (nivell II).
- L'agent causal més comú en totes les categories és el S. pneumoniae (nivell II).
- Els pacients ancians poden presentar freqüentment un quadre clínic poc expressiu (nivell II).
- La radiologia de tòrax és una prova fonamental per establir un diagnòstic de NAC (nivell II).
Avaluació inicial de la gravetat i escales pronóstiques
- L'avaluació de la gravetat és prioritària i permet decidir si el pacient ha de ser ingressat en l'hospital o tractat ambulatoriamente (nivell IV b).
- L'avaluació de la gravetat es fonamenta prioritàriament en el judici clínic del metge responsable que utilitzarà les escales pronóstiques com una ajuda complementària. Per a la presa de decisió d'ingrés s'ha de tenir en compte, a més de la gravetat, altres aspectes com el grau d'estabilitat de les possibles malalties concomitants i les circumstàncies i aspectes socials del pacient (nivell IV b).
- A nivell hospitalari pot utilitzar-se com a escales pronóstiques el PSI o el CURB65.
- La incidència anual de NAC és del 5-11 per 1.000 de la població adulta (nivell Ib).
- La incidència oscil·la amb l'edat, sent major en els extrems de la vida (nivell Ib).
- El nombre de pacients amb NAC que requereix hospitalització oscil·la entre l'1,1 i el 4 per 1.000 (nivell Ib).
- El percentatge de pacients hospitalitzats que requereixen maneig en una UCI varia entre l'1,2 i el 10% (nivell II).
- La mortalitat referida per als pacients amb NAC atesos en la comunitat és inferior a l'1%, oscil·lant entre el 5,7 i el 14% en els pacients hospitalitzats, sent al voltant el 30% en els pacients que requereixen UCI i podent assolir el 50% en els pacients que requereixen ventilació assistida (nivell Ib).
- L'etiologia de la NAC no pot deduir-se amb fiabilitat tenint en compte només els símptomes i signes clínics (nivell II).
- L'agent causal més comú en totes les categories és el S. pneumoniae (nivell II).
- Els pacients ancians poden presentar freqüentment un quadre clínic poc expressiu (nivell II).
- La radiologia de tòrax és una prova fonamental per establir un diagnòstic de NAC (nivell II).
Avaluació inicial de la gravetat i escales pronóstiques
- L'avaluació de la gravetat és prioritària i permet decidir si el pacient ha de ser ingressat en l'hospital o tractat ambulatoriamente (nivell IV b).
- L'avaluació de la gravetat es fonamenta prioritàriament en el judici clínic del metge responsable que utilitzarà les escales pronóstiques com una ajuda complementària. Per a la presa de decisió d'ingrés s'ha de tenir en compte, a més de la gravetat, altres aspectes com el grau d'estabilitat de les possibles malalties concomitants i les circumstàncies i aspectes socials del pacient (nivell IV b).
- A nivell hospitalari pot utilitzar-se com a escales pronóstiques el PSI o el CURB65.
Es recomana l'ingrés hospitalari en les classes de risc III o més del PSI o amb 2 o més punts en l'escala CURB65. Els pacients que pertanyen a les classes de risc IV-V del PSI o amb 3 o més punt en l'escala CURB65 s'han de tractar com a casos greus (nivell ii).
- A nivell comunitari pot utilitzar-se l'escala CRB65. Els pacients amb 0 punts poden tractar-se a domicili. A partir d'1 punt augmenta progressivament la gravetat i ha de considerar-se la derivació hospitalària. El trasllat a l'hospital ha de ser urgent amb una puntuació de 3 o 4 punts (nivell II).
Diagnòstic microbiològic
- En els pacients amb NAC tractada ambulatoriament no és necessari realitzar cap tècnica diagnòstica, llevat que hi hagi sospita de patògens infreqüents per evidència epidemiològica (nivell III).
- En els pacients amb NAC que ingressen en l'hospital està indicada la realització d'hemocultius (aerobis i anaerobi), cultiu de líquid pleural, la detecció d'antigen Legionella i neumococ en orina i, obtenció de mostra d'esput de bona qualitat.
- A nivell comunitari pot utilitzar-se l'escala CRB65. Els pacients amb 0 punts poden tractar-se a domicili. A partir d'1 punt augmenta progressivament la gravetat i ha de considerar-se la derivació hospitalària. El trasllat a l'hospital ha de ser urgent amb una puntuació de 3 o 4 punts (nivell II).
Diagnòstic microbiològic
- En els pacients amb NAC tractada ambulatoriament no és necessari realitzar cap tècnica diagnòstica, llevat que hi hagi sospita de patògens infreqüents per evidència epidemiològica (nivell III).
- En els pacients amb NAC que ingressen en l'hospital està indicada la realització d'hemocultius (aerobis i anaerobi), cultiu de líquid pleural, la detecció d'antigen Legionella i neumococ en orina i, obtenció de mostra d'esput de bona qualitat.
En cas de sospita de virus gripal i quan estigui indicat el tractament antiviral, aspirat nasofaringi (nivell III).
- En els pacients amb NAC que ingressen en l'UCI, a més de les mostres prèvies, estaria indicada l'obtenció de mostra respiratòria mitjançant tècnica invasiva (aspirat traqueal, rentat broncoalveolar, catèter telescopad; segons localització i sospita clínica) per a la realització de Gram i cultiu, així com valorar la detecció d'antigen i/o tècniques de biologia molecular (nivell III).
- En pacients amb NAC que no responen al tractament o sospita clínica i epidemiològica de patògens infreqüents seria recomanable la realització de tincions i cultius especials per a recerca de micobacteries, fongs i actinomicetals en mostres respiratòries i líquid pleural. Seria també recomanable l'obtenció de nous hemocultius i nova mostra respiratòria mitjançant tècnica invasiva per a cultius convencionals i especials i la realització de tècniques de biologia molecular segons sospita clínica. Per a recerca de patògens infreqüents, serologia segons sospita clínica (nivell IV).
Tractament antimacrobià
Estratificar els pacients en tres grups per al tractament empíric:
a) els que es poden tractar ambulatoriamente
b) els que s'han de tractar en una sala d'hospitalització convencional, i
c) els que ingressen en una UCI (nivell I).
- Iniciar tractament empíric l'abans possible tant ambulatoriament com en urgències i molt especialment en els pacients amb major gravetat (nivell II).
- Pacients ambulatoris: amoxicil·lina o amoxicil·lina/clavulanic o cefditoren més azitromicina o claritromicina (via oral); o bé levofloxací o moxifloxací en monoterapia (via oral) (nivell I).
- Pacients ingressats en sala: ceftriaxona o cefotaxime (via intravenosa) més azitromicina o claritromicina, o bé levofloxací(via oral o intravenosa) o moxifloxací (via oral) (nivell I).
- En pacients que compleixin criteris d'UCI però estiguin ingressats en sala s'aconsella aplicar les recomanacions de tractament per a pacients d'UCI (nivell I).
Pacients ingressats en una UCI: ceftriaxona o cefotaxime més azitromicina o claritromicina per via intravenosa com a primera opció. L'alternativa és associar ceftriaxona o cefotaxima a levofloxaci o moxifloxaci (nivell IV).
- En cas de sospita elevada de P. aeruginosa s'aconsella l'associació de meropenem o imipenem o piperacilina-tazobactam amb levofloxaci (nivell IV).
- Si existeix sospita elevada de neumonia per S. aureus resistent a la meticilina s'aconsella l'administració de linezolid o vancomicina (nivell IV).
- Si existeix pneumònia necrotizant o abscés pulmonar es pot administrar amoxicil·lina amb àcid clavulànic a dosis elevades, ertapenem o clindamicina (nivell II).
- La durada general del tractament antibiòtic serà d'entre 5 a 7 dies depenent de la gravetat de la NAC. Es consideressin tractaments antibiòtics més prolongats depenent de diversos factors (nivell II).
NAC que no respon
- L'actuació davant de pacient que no respon inclou una reavaluació completa (nivell II).
- L'avaluació microbiològica amb tècniques no invasives i fins i tot invasives al costat d'altres exploracions (CT toràcica) són essencials per establir el diagnòstic i indicar un canvi del tractament antimacrobià (nivell II).
- La recomanació de tractament davant de falta de resposta és indicar una pauta antibiòtica amb un espectre microbiològic més ampli que l'inicial i ajustar posteriorment quan es reben els resultats dels estudis microbiològics (nivell IV).
- Una teràpia combinada proporciona un espectre mes ampli i s'ha de tenir en compte el tractament inicial: beta-láctamic anti-Pseudomones (cefepime, imipenem, meropenem, piperacillin/tazobactam) + fluoroquinolones i valorar macrólids (azitromicina o claritromicina) (nivell III).
- Si es tracta d'un ancià institucionalitzat o si hi va haver exposició prèvia a antibiòtics o colonització amb S. aureus incloure vancomicina o linezolid fins a descartar S. aureus resistent a la meticilina (nivell IV).
- En pacients amb factors de risc per a infecció per Aspergillus spp. convé administrar tractament antifúngic fins a descartar l'esmentada infecció (nivell IV).
Prevenció
- Totes les persones que tinguin un alt risc de desenvolupar una malaltia neumocócica o de la qual la malaltia sigui greu o presenti complicacions, s'haurien de vacunar davant el neumococ (nivell II-III).
- És recomanable la vacunació en pacients inmunodeprimids (incloent el VIH), diagnosticats d'immunodeficiència congènita, limfoma, malaltia d'Hodgkin, leucèmia, mieloma múltiple, neoplasias diseaminades, trasplantats, pacients que reben tractament immunosupressor, esteroïds inclosos sistèmics, i els que tenen síndrome nefrótic o insuficiència renal crònica en diàlisi (nivell II-III).
- No s'aconsella la revacunació, excepte en els casos d'asplenia i immunosupressió (nivell III).
- S'ha d'administrar la vacuna antigripal a totes les persones grans de 6 mesos i que no tinguin contraindicacions, amb especial èmfasi en poblacions amb un major risc de presentar complicacions o en subjectes sans que siguin en estret contacte amb persones d'alt risc de desenvolupar-les (nivell I).
- Els pacients fumadors que presenten una NAC han de deixar de fumar (nivell I).
- En els pacients amb NAC que ingressen en l'UCI, a més de les mostres prèvies, estaria indicada l'obtenció de mostra respiratòria mitjançant tècnica invasiva (aspirat traqueal, rentat broncoalveolar, catèter telescopad; segons localització i sospita clínica) per a la realització de Gram i cultiu, així com valorar la detecció d'antigen i/o tècniques de biologia molecular (nivell III).
- En pacients amb NAC que no responen al tractament o sospita clínica i epidemiològica de patògens infreqüents seria recomanable la realització de tincions i cultius especials per a recerca de micobacteries, fongs i actinomicetals en mostres respiratòries i líquid pleural. Seria també recomanable l'obtenció de nous hemocultius i nova mostra respiratòria mitjançant tècnica invasiva per a cultius convencionals i especials i la realització de tècniques de biologia molecular segons sospita clínica. Per a recerca de patògens infreqüents, serologia segons sospita clínica (nivell IV).
Tractament antimacrobià
Estratificar els pacients en tres grups per al tractament empíric:
a) els que es poden tractar ambulatoriamente
b) els que s'han de tractar en una sala d'hospitalització convencional, i
c) els que ingressen en una UCI (nivell I).
- Iniciar tractament empíric l'abans possible tant ambulatoriament com en urgències i molt especialment en els pacients amb major gravetat (nivell II).
- Pacients ambulatoris: amoxicil·lina o amoxicil·lina/clavulanic o cefditoren més azitromicina o claritromicina (via oral); o bé levofloxací o moxifloxací en monoterapia (via oral) (nivell I).
- Pacients ingressats en sala: ceftriaxona o cefotaxime (via intravenosa) més azitromicina o claritromicina, o bé levofloxací(via oral o intravenosa) o moxifloxací (via oral) (nivell I).
- En pacients que compleixin criteris d'UCI però estiguin ingressats en sala s'aconsella aplicar les recomanacions de tractament per a pacients d'UCI (nivell I).
Pacients ingressats en una UCI: ceftriaxona o cefotaxime més azitromicina o claritromicina per via intravenosa com a primera opció. L'alternativa és associar ceftriaxona o cefotaxima a levofloxaci o moxifloxaci (nivell IV).
- En cas de sospita elevada de P. aeruginosa s'aconsella l'associació de meropenem o imipenem o piperacilina-tazobactam amb levofloxaci (nivell IV).
- Si existeix sospita elevada de neumonia per S. aureus resistent a la meticilina s'aconsella l'administració de linezolid o vancomicina (nivell IV).
- Si existeix pneumònia necrotizant o abscés pulmonar es pot administrar amoxicil·lina amb àcid clavulànic a dosis elevades, ertapenem o clindamicina (nivell II).
- La durada general del tractament antibiòtic serà d'entre 5 a 7 dies depenent de la gravetat de la NAC. Es consideressin tractaments antibiòtics més prolongats depenent de diversos factors (nivell II).
NAC que no respon
- L'actuació davant de pacient que no respon inclou una reavaluació completa (nivell II).
- L'avaluació microbiològica amb tècniques no invasives i fins i tot invasives al costat d'altres exploracions (CT toràcica) són essencials per establir el diagnòstic i indicar un canvi del tractament antimacrobià (nivell II).
- La recomanació de tractament davant de falta de resposta és indicar una pauta antibiòtica amb un espectre microbiològic més ampli que l'inicial i ajustar posteriorment quan es reben els resultats dels estudis microbiològics (nivell IV).
- Una teràpia combinada proporciona un espectre mes ampli i s'ha de tenir en compte el tractament inicial: beta-láctamic anti-Pseudomones (cefepime, imipenem, meropenem, piperacillin/tazobactam) + fluoroquinolones i valorar macrólids (azitromicina o claritromicina) (nivell III).
- Si es tracta d'un ancià institucionalitzat o si hi va haver exposició prèvia a antibiòtics o colonització amb S. aureus incloure vancomicina o linezolid fins a descartar S. aureus resistent a la meticilina (nivell IV).
- En pacients amb factors de risc per a infecció per Aspergillus spp. convé administrar tractament antifúngic fins a descartar l'esmentada infecció (nivell IV).
Prevenció
- Totes les persones que tinguin un alt risc de desenvolupar una malaltia neumocócica o de la qual la malaltia sigui greu o presenti complicacions, s'haurien de vacunar davant el neumococ (nivell II-III).
- És recomanable la vacunació en pacients inmunodeprimids (incloent el VIH), diagnosticats d'immunodeficiència congènita, limfoma, malaltia d'Hodgkin, leucèmia, mieloma múltiple, neoplasias diseaminades, trasplantats, pacients que reben tractament immunosupressor, esteroïds inclosos sistèmics, i els que tenen síndrome nefrótic o insuficiència renal crònica en diàlisi (nivell II-III).
- No s'aconsella la revacunació, excepte en els casos d'asplenia i immunosupressió (nivell III).
- S'ha d'administrar la vacuna antigripal a totes les persones grans de 6 mesos i que no tinguin contraindicacions, amb especial èmfasi en poblacions amb un major risc de presentar complicacions o en subjectes sans que siguin en estret contacte amb persones d'alt risc de desenvolupar-les (nivell I).
- Els pacients fumadors que presenten una NAC han de deixar de fumar (nivell I).
NAC
View more documents from miguelmolina.
Cap comentari:
Publica un comentari a l'entrada