Cas ClínicUna dona consulta per patir dolor, pesadesa i impotència funcional del braç esquerre. Ha rebut quimioteràpia per al càncer d'ovari.
Com ha de ser l'avaluació i el maneig d'aquest cas?
Pel Dr. Nils Kucher
N Engl J Med 2011;364:861-9.
Traducció al Castellà
Problema clínico
Aproximadamente el 10% de todos los casos de trombosis venosa profunda ocurren en extremidades superiores, resultando en una incidencia anual de 0,4 a 1 caso por cada 10.000 personas. Los casos se han vuelto más comunes debido al aumento del uso de catéteres venosos centrales y de los marcapasos y desfibriladores. Las venas más frecuentemente involucradas son las venas subclavias axilares siendo las formas secundarias más frecuentes que las formas primarias
En comparación con los pacientes con trombosis de una extremidad inferior, los pacientes con trombosis venosa profunda en una extremidad superior (TVP-ES) suelen ser más jóvenes, más delgados, con mayor probabilidad de tener un diagnóstico de cáncer y menos probabilidad de sufrir una trombofilia adquirida o hereditaria.
En los pacientes con TVP-ES primaria, los microtraumatismos repetitivos sobre la vena subclavia y sus estructuras circundantes dan como resultado la aparición de anormalidades anatómicas en la unión costoclavicular que pueden causar inflamación, hiperplasia de la íntima venosa y fibrosis, las que caracterizan al síndrome de la salida venosa del tórax. Aproximadamente dos tercios de los pacientes con tumor primario que presentan TVP-ES, son en su mayoría jóvenes y varones e informan que antes del desarrollo de la trombosis desempeñaron una actividad vigorosa aplicando la fuerza o la abducción del brazo dominante, conocido como el síndrome de Paget-Schroetter.
Las complicaciones de la trombosis venosa profunda, que son menos comunes en las extremidades superiores que en las inferiores, son la embolia pulmonar (6% en las extremidades superiores vs. 15 a 32% en las extremidades inferiores), la recurrencia a los 12 meses (2 a 5% en las extremidades superiores vs. 10% en las extremidades inferiores) y, el síndrome postrombótico (5% en las extremidades superiores vs. hasta 56% en las extremidades inferiores). La trombosis de la vena subclavia axilar (en comparación con las trombosis en otros lugares) y la trombosis residual a los 6 meses se asocian con un mayor riesgo de síndrome postrombótico; el riesgo de trombosis asociada al catéter es menor. En un estudio prospectivo de 512 pacientes con TVP-ES, el 38% de los cuales tenía cáncer, la tasa de mortalidad los 3 meses fue del 11%, con solo 1 muerte atribuida a embolismo pulmonar.
Estrategias y evidencias
Evaluación
Los síntomas de la TVP-ES son malestar, dolor, parestesias y debilidad en el brazo. Los signos típicos son la inflamación, el edema, la decoloración, y las colaterales venosas visibles.
El síndrome de la vena cava superior se manifiesta con dolor de cabeza, hinchazón facial, náuseas y disnea; generalmente está causado por un tumor infiltrante de la vena cava. Los estudios de pesquisa revelaron la presencia de trombosis en hasta dos tercios de los pacientes portadores de un catéter venoso central; la mayoría de los pacientes con trombosis asociada a catéter venoso o con obstrucciones trombóticas causadas por marcapasos no presentan síntomas o signos sugestivos. Las características de los pacientes, el tipo de tratamiento administrado y los factores relacionados con el uso del catéter afectan el riesgo de trombosis asociada al catéter.
Un estudio investigó el uso de un pretest con puntaje de predicción clínica para el diagnóstico de TVP-ES. El uso de catéter o marcapasos y la presencia de dolor y edema agregaron 1 punto cada uno al puntaje general del paciente mientras que la probabilidad de un diagnóstico alternativo restaba 1 punto. En la muestra de validación de 214 pacientes, la TVP-ES se halló en el 13% de los pacientes con un puntaje ≤ 0, en el 38% de los pacientes con un puntaje 1 y en el 69% de los pacientes con una puntuación ≥ 2.
El resultado negativo de una prueba del dímero D es un modo seguro de descartar la trombosis de las extremidades inferiores cuando la probabilidad clínica pretest es baja o intermedia, pero dicha prueba no puede ser recomendada para ser utilizada en los estudios de detección en pacientes con sospecha de TVP-ES, ya que muchos de ellos tienen enfermedades concomitantes que se asocian con un nivel elevado del dímero-D. Por ejemplo, en un estudio de 52 pacientes con sospecha de TVP-ES (23 de los cuales tenían diagnóstico de cáncer y 18 tenían un catéter implantado) se midieron los niveles del dímero-D mediante enziminmunoensayo. El valor de corte de 500 µg/litro tuvo una sensibilidad de 100%, pero una especificidad diagnóstica de solo 14% mientras que solo 5 pacientes (10%) tenían niveles del dímero D inferiores a esa cifra límite.
Ecografía de compresión y ecografía Duplex
La ecografía de compresión, basada en la imposibilidad de comprimir una vena trombosada es el estándar para el diagnóstico clínico de trombosis de una extremidad inferior y es también la prueba de imagen de elección para los pacientes con sospecha de TVP-ES. Sin embargo, la subclavia proximal y el tronco braquiocefálico son difíciles de visualizar por estar cubiertas por las estructuras óseas. En una revisión de 9 estudios, para la TVP-ES, la ecografía de compresión tuvo una sensibilidad del 97% y una especificidad del 96%. Para los casos en que la parte distal de las venas del brazo son permeables y se sospecha la trombosis de la rama venosa proximal (subclavia o tronco braquiocefálico), la ecografía dúplex puede mostrar un patrón Doppler anormal con una variabilidad reducida o nula de la velocidad de flujo durante una maniobra de Valsalva. Sin embargo, en un estudio, el agregado del Doppler color a la ecografía de compresión no mejoró la precisión diagnóstica, comparado con el uso de la ecografía de compresión sola. Si se observa una señal Doppler anormal estarían indicados estudios adicionales. Si bien ante la sospecha de una trombosis venosa profunda de la extremidad inferior se recomiendan las ecografías seriadas, no hay datos que avalen este enfoque para las extremidades superiores.
Flebografía convencional y diagnóstico por imágenes
Estudios
Aunque la ecografía ha reemplazado virtualmente a la flebografía convencional en el diagnóstico de la TVP-ES, en ocasiones es útil en pacientes con resultados ecográficos indeterminados o antes de la trombólisis guiada por catéter o la descompresión quirúrgica de la salida venosa torácica. Después de un episodio de trombosis venosa profunda, la flebografía de posición durante la abducción del brazo es útil para el diagnóstico de la estenosis residual de la vena en la unión costoclavicular. Las desventajas de la flebografía provienen del uso de agentes de contraste, la exposición a la radiación similar a la de la tomografía computarizada (TC) y las dificultades para acceder a las venas periféricas del brazo. La disfunción renal grave y la alergia a los agentes de contraste yodados son contraindicaciones relativas.
Los datos sobre la precisión diagnóstica de la angiografía por TC o la angiografía por resonancia magnética son escasos. Ambas pruebas pueden ser útiles para la proyección de la imagen las venas del brazo proximal cuando los hallazgos ecográficos son indeterminados, y para el diagnóstico ante la sospecha de enfermedades concomitantes, incluyendo las neoplasias o las adenopatías y las alteraciones asociadas a la salida torácica venosa.
Manejo
En los pacientes con trombosis asociada al catéter no se recomienda retirar el catéter en forma sistemática.
Para decidir la remoción de la sonda deben tenerse en cuenta varios factores, como la necesidad de la administración intravenosa de medicamentos o la obtención de muestras de sangre, las dificultades que trae la espera de la obtención de acceso venoso y la preferencia del paciente. En general, su extracción se justifica si existe un mal funcionamiento del catéter o hay infección o se presenta alguna contraindicación para la anticoagulación, cuando hay síntomas persistentes o signos de TVP-ES durante el inicio del tratamiento anticoagulante o, cuando el catéter ya no es necesario. Para los casos en que la remoción se considera adecuada, se carece de datos acerca de cuál es el momento óptimo (por ejemplo, inmediatamente vs. 3 a 5 días después del inicio del tratamiento anticoagulante).
En un estudio de cohorte de 74 pacientes con cáncer y trombosis sintomática asociada al catéter (un 77% de los cuales lo tenía insertado periféricamente catéteres centrales, 19% tenían implantados puertos y el 4% catéteres Hickman), los catéteres se dejaron en el lugar mientras los pacientes recibían tratamiento anticoagulante. A los 3 meses, el 57% de ellos tenían catéteres funcionales y en el 43%, los catéteres se habían retirado por otras razones ajenas a la trombosis o la falla del catéter, pero ninguno presentó recurrencia o progresión de la trombosis.
Los objetivos del tratamiento son aliviar los síntomas de TVP-ES y prevenir la progresión del trombo, la recidiva precoz, la embolia pulmonar y el síndrome postrombótico. Las estrategias incluyen la anticoagulación, la trombólisis, las intervenciones mecánicas del catéter y los procedimientos quirúrgicos.
Tratamiento anticoagulante
No se han realizado ensayos controlados aleatorizados de heparina no fraccionada o de heparina de bajo peso molecular en pacientes con TVP-ES por lo que, para orientar el manejo, se utilizan los datos de los ensayos con pacientes con trombosis de una extremidad inferior. Un metaanálisis de 22 ensayos (8.867 pacientes) sobre la trombosis de los miembros inferiores comparó el tratamiento con heparina no fraccionada con el de heparina de bajo peso molecular y comprobó que la heparina de bajo peso molecular se asoció con una menor tasa de recurrencia del tromboembolismo venoso a los 6 meses (3,6% vs. 5,4%; riesgo relativo 0,68) y una menor tasa de muerte (4,5% vs. 6,0%; riesgo relativo 0,76); durante el primer periodo de tratamiento, la heparina de bajo peso molecular también dio como resultado en una tasa más baja de sangrado mayor (1,2% vs. 2,0%; riesgo relativo 0,57). En 4 estudios de observación de un total de 209 pacientes con TVP-ES que fueron tratados principalmente con heparina de bajo peso molecular, la tasa de recurrencia fue del 1,9%, y no hubo casos de embolia pulmonar durante el seguimiento; las tasas de hemorragia mayor fueron del 2 a 4%. Por lo tanto, se prefiere el tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular; en los pacientes con disfunción renal se prefiere la heparina no fraccionada. En los pacientes con TVP-ES no se han hecho estudios comparativos de los efectos de la administración 1 vez por día vs. 2 veces por día.
Tampoco hay datos de estudios controlados sobre la óptima duración del tratamiento anticoagulante en pacientes con TVP-ES. Sobre la base de los resultados de estudios de cohorte y para todos los tipos de anticoagulación en pacientes con TVP-ES, incluyendo a aquellos en los que se ha hecho la remoción del catéter venoso central, se recomienda el tratamiento con antagonistas de la vitamina K durante 3 a 6 meses, con el que se consiguieron tasas bajas de recurrencia. Excepto en los pacientes con cáncer, se utilizan los antagonistas de la vitamina K, preferentemente la heparina de bajo peso molecular. En ausencia de datos convincentes para apoyar su uso, generalmente no se recomiendan los tratamientos mecánicos, incluidos los vendajes o manguitos compresivos. Trombólisis
La trombólisis guiada por catéter está indicada en pacientes con TVP-ES de reciente aparición que se presenta con una gran hinchazón e insuficiencia funcional del brazo y que tienen riesgo bajo de complicaciones hemorrágicas. Al igual que con tratamiento anticoagulante, la evidencia para avalar la trombólisis deriva principalmente de los pacientes con trombosis de una extremidad inferior. En un registro multicéntrico de 473 pacientes, la trombólisis guiada por catéter fue más eficaz cuando la duración de los síntomas fue menor de 10 días. En un ensayo aleatorizado comparando la trombólisis guiada por catéter con la anticoagulación sola en 35 pacientes con trombosis iliofemoral, la primera dio lugar a una mayor frecuencia de permeabilidad venosa (72% vs. 12%) y una menor frecuencia de reflujo venoso (11% vs. 41%). La observación de los pacientes con trombosis de una extremidad inferior reveló tasas más elevadas de permeabilidad primaria y tasas bajas de complicaciones hemorrágicas o del síndrome postrombótico en los pacientes tratados con trombólisis guiada por catéter comparados con los pacientes tratados con trombólisis sistémica. Existen pocos datos sobre el resultado de la trombólisis en los pacientes con TVP-ES. En 30 de los pacientes que se sometieron a la trombólisis guiada por catéter con activador del plasminógeno tisular recombinante (dosis media total, 52 mg), la tasa de recanalización parcial o total fue del 97%, la tasa de complicaciones hemorrágicas mayores fue del 9% y la tasa de síndrome postrombótico leve fue del 21%.Si bien la tasa de recanalización parece ser satisfactoria, no está claro si la trombólisis, comparada con la anticoagulación sola, reduce el riesgo en de trombosis recurrente, embolia pulmonar o síndrome postrombótico en pacientes con TVP-ES.
Intervenciones mecánicas del catéter
Las intervenciones mecánicas del catéter (aspiración, fragmentación, trombectomía, angioplastia con balón o colocación de stent) debe ser considerada solo en los pacientes que tienen síntomas persistentes o signos de trombosis venosa profunda grave después del tratamiento anticoagulante o trombolítico y solamente cuando se disponga de experiencia y recursos. En una serie de casos de 49 pacientes, los stents venosos siempre rindieron un beneficio clínico temporal en la mayoría de los pacientes, pero el 62%, a los 2 años requirieron una intervención. Para el tratamiento de las estenosis residuales de la unión de la vena subclavia-costoclavicular no deben utilizarse los stents ya que se asocian con tasas inaceptablemente elevadas de deformación o fracturas del stent y trombosis recurrente. Los riesgos principales de las intervenciones del catéter son las trombosis recurrentes, la embolia pulmonar y las complicaciones hemorrágicas. La trombólisis farmacomecánica se refiere a la combinación de trombólisis guiada por catéter con la intervención mecánica. En un estudio de observación de 93 pacientes con trombosis en una extremidad inferior, la trombólisis farmacomecánica y la trombólisis guiada por catéter tuvo una eficacia similar, pero la primera se asoció con una menor duración de la administración de trombolíticos, una estancia hospitalaria más corta y menores costos. Se necesitan más datos para evaluar los beneficios y los riesgos de este enfoque.
Procedimientos Quirúrgicos
Como es el caso de las intervenciones mecánicas del catéter, los procedimientos quirúrgicos se deben reservar para los pacientes con manifestaciones persistentes, trombosis venosa profunda grave a pesar del tratamiento con anticoagulantes o trombolíticos, y debe limitarse a los centros con experiencia. No hay datos de ensayos aleatorizados para evaluar los beneficios y los riesgos de la cirugía en el tratamiento de la TVP-ES (por ejemplo, la trombectomía, la venoplastia, el by-pass venoso o la descompresión venosa en la salida del tórax). Sin embargo, un ensayo aleatorizado que comparó la trombectomía quirúrgica con la anticoagulación sola en pacientes con trombosis iliofemoral mostró que a los 6 meses, el grupo quirúrgico tenía una mayor tasa de permeabilidad venosa (76% vs. 35%) y una tasa más baja de síndrome postrombótico (7% vs. 42%). La descompresión quirúrgica adecuada del sistema venoso de la salida torácica requiere la resección de la primera costilla por vía transaxilar o el uso de incisiones supraclavicular o infraclavicular. Algunos cirujanos también abogan por la resección del ligamento costoclavicular, la escalenectomía anterior y la venólisis. En dos series de casos con un total de 240 pacientes, las tasas de permeabilidad venosa después de la descompresión de la salida torácica se informó como excelente, y hasta el 85% de los pacientes no tenía evidencia de síndrome postrombótico en el seguimiento. Las complicaciones postoperatorias son el hemoneumotórax, la lesión del nervio torácico largo o del nervio frénico y el hematoma de la herida que requirieron la reoperación y la trombosis recurrente de la subclavia.
Manejo multidisciplinario por etapas
Algunas instituciones han introducido un enfoque multidisciplinario para el tratamiento de los pacientes con TVP-ES, en el que los pacientes sin síntomas o con síntomas venosa son tratados con anticoagulación sola y los pacientes con una gran hinchazón o deterioro funciona del brazo son generalmente tratados con trombólisis guiada por catéter y con tratamiento anticoagulante. Los pacientes se controlan a los 1 y 3 meses después del diagnóstico de trombosis venosa profunda; si se presenta el síndrome postrombótico (dolor, pesadez o debilidad o, edema, colaterales venosas eritema o induración de la piel) y se confirma la estenosis residual venosa en la salida torácica mediante la flebografía de posición, generalmente se hace la descompresión quirúrgica de la salida torácica con la opción a una angioplastia percutánea con balón. En la evaluación a los 3 años de seguimiento de 50 pacientes con TVP-ES primaria que recibieron atención multidisciplinaria (de los cuales 46% se sometieron a la trombólisis guiada por catéter, 72% a la posterior descompresión quirúrgica de la salida venosa torácica, y el 18% a la angioplastia con balón de la estenosis venosa residual) no hubo casos de trombosis recurrente, mientras que el 80% de los pacientes no tenía evidencia de síndrome postrombótico. Con esta estrategia, una serie de casos de 22 pacientes mostró resultados similares.
Prevención
Actualmente no existe una evidencia convincente para apoyar la tromboprofilaxis en los pacientes con implante de catéteres venosos centrales, y no se recomienda la profilaxis farmacológica de rutina. Un metaanálisis de 7 ensayos aleatorizados que incluyeron pacientes con cáncer portadores de catéteres venosos centrales mostraron reducciones significativas de los síntomas de trombosis con el uso de la heparina de bajo peso molecular o de la heparina no fraccionada en comparación con el placebo (4 ensayos) (riesgo relativo, 0.43) o con el uso de minidosis de warfarina (en la mayoría de los casos 1 mg/día) comparada con el placebo (3 ensayos; riesgo relativo, 0,62). Sin embargo, un análisis que incluyó los 7 ensayos mostró una reducción significativa del riesgo de trombosis sintomática con el uso de medicamentos anticoagulantes (riesgo relativo, 0,56). En este análisis general, la anticoagulación no afectó significativamente el riesgo de complicaciones hemorrágicas mayores (riesgo relativo, 1,83) o de muerte (riesgo relativo, 0,74). Se carece de datos para apoyar el uso de filtros en la vena cava superior (VCS) para prevenir el embolismo pulmonar de los pacientes con TVP-EV. En una revisión que incluyó 209 pacientes tratados con filtros de la VCS hubo 3,8% de complicaciones graves, incluyendo el taponamiento cardíaco (4 pacientes), la perforación aórtica (2 pacientes) y el neumotórax recurrente (1 paciente). La indicación de filtro en la VCS debería limitarse a los pacientes que tienen una contraindicación para la anticoagulación y en los que se produce la progresión del trombo o la embolia pulmonar sintomática a pesar del tratamiento anticoagulante adecuado.
Áreas de incertidumbre
No hay un algoritmo de diagnóstico validado para la TVP-ES que combine la probabilidad clínica, las pruebas de laboratorio y los estudios por imágenes. Los ensayos aleatorizados que evalúan la eficacia y la seguridad relativa de los enfoques farmacológico, de intervención del catéter y quirúrgico (solos o en combinación) para el tratamiento se han limitado a los pacientes con trombosis venosa profunda del miembro inferior. El papel de los nuevos anticoagulantes orales (por ej., los inhibidores directos de la trombina y los antagonistas del factor Xa) y la duración óptima del tratamiento anticoagulante para la prevención secundaria, como así el papel de la tromboprofilaxis en los pacientes con mayor riesgo de TVP-ES, requieren más investigaciones.
Conclusiones y recomendaciones
1.- En los pacientes con malestar agudo, hinchazón del brazo y factores de riesgo como el ejercicio vigoroso del brazo, el implante de un catéter venoso central o un marcapasos, o el antecedente de trombosis venosa profunda o cáncer, es probable el diagnóstico de TVP-ES.
2.- El tratamiento anticoagulante debe iniciarse sin demora; para los casos agudos, por lo general se recomienda la administración de heparina de bajo peso molecular 1 vez por día.
3.- La trombólisis guiada por catéter está indicada para los casos de trombosis venosa profunda masiva, la cual se manifiesta por una gran hinchazón y deterioro funcional de reciente aparición, como en la paciente descrita en este artículo.
4.- En los casos agudos, una vez completado el tratamiento, se recomienda hacer tratamiento anticoagulante durante los 3 a 6 meses siguientes. Aunque generalmente se usan los antagonistas de la vitamina K, en la paciente presentado es preferible la heparina de bajo peso molecular, teniendo en cuenta su cáncer subyacente.
Traducción: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.
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