Article original: Dra. Barbara P. Yawn jfponline Vol 1 Issue1 Traducció al castellà: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.(IntraMed) | ||||||||||||||||||||||||||||
Los médicos de atención primaria ven con frecuencia a pacientes con
enfermedades respiratorias crónicas como el asma y la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC). Si bien existen pautas de tratamiento, todavía se
requiere información práctica que genere normativas y otros elementos de prueba
para el diagnóstico y el manejo de estas enfermedades.
Reconocimiento y manejo de la EPOC en pacientes con múltiples
comorbilidades
En 2007, entre 16 naciones industrializadas, en Estados Unidos se produjo la
segunda tasa más elevada de muerte por EPOC. La mayoría de los casos de EPOC
está ocasionada por el tabaquismo y se asocia con enfermedades crónicas; a
menudo cursa con empeoramiento progresivo y limitación del flujo aéreo,
resultante de los cambios reversibles e irreversibles que se producen en la zona
central y periférica de la vía aérea. Junto con otras enfermedades respiratorias
crónicas bajas menos comunes, la EPOC es la cuarta causa principal de muerte en
Estados Unidos, detrás de las enfermedades cardíacas, el cáncer y el accidente
cerebrovascular. En 2.007, en Estados Unidos se diagnosticaron con EPOC a cerca
de 12 millones de hombres y mujeres, pero puede haber otro un número similar de
personas con EPOC sin diagnosticar.
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El número de mujeres que refieren síntomas de EPOC aumentó en la segunda
mitad del siglo XX, posiblemente debido a que el hábito de fumar es similar
entre ambos sexos. Desde la década de 1.980, la prevalencia de EPOC en mujeres
ha sido mayor en comparación con los hombres. Aunque las tasas de mortalidad por
EPOC en los hombres disminuyeron lentamente en la década de 1.990, luego
experimentaron una disminución rápida en 1.999, mientras que las tasas en las
mujeres aumentaron en la década de 1,990 para estabilizarse hacia 2.006.
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EPOC y morbilidad múltiple
Una complicación tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de la
EPOC es que la mayoría de las personas con EPOC tiene varias enfermedades
acompañantes.
Presentación de un caso
María es una contadora y abuela de 58 años que consulta para el seguimiento
de su tercer "resfriado" este invierno. Ella siente que siempre es la que peor
se resfría comparando a los que la rodean, y le dura 3 o 4 semanas con tos y
congestión. "No es justo" dice. "Dejé de fumar hace 2 años, pero sigo teniendo
estos resfríos y temo que voy a toser tan fuerte que se romperá una costilla."
En el interrogatorio, María admite que “no ha vuelto a la normalidad" durante
varios años. Ya no puede caminar tan rápido como sus amigos y fácilmente tiene
disnea al subir las escaleras. Últimamente, ella se queda más en casa, incluso
dejando de lado la oportunidad de ver a sus nietos, porque está demasiado
cansada. María toma un medicamento 1 vez por mes y calcio más vitamina D para su
osteoporosis. También está tomando una estatina por hipercolesterolemia.
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De vez en cuando, ella se pregunta si puede ser que necesite nitroglicerina
como su marido. En la conversación con la paciente se tiene la impresión de que
está deprimida. Entre los antecedentes presenta tabaquismo, resfríos frecuentes
y prolongados y, disminución de la capacidad para el ejercicio lo que sugiere
una EPOC, aunque también es posible la enfermedad cardíaca. Se realiza un
estudio diagnóstico cardíaco, pero el electrocardiograma y la prueba de
esfuerzo son normales. A continuación, se le realiza una espirometría y una
radiografía de tórax para descartar el cáncer de pulmón. No hay signos de cáncer
de pulmón, pero el resultado espirométrico posbroncodilatador es coherente con
una EPOC moderada a grave: volumen espiratorio forzado posbroncodilatador en 1
segundo (VEF1) de 54% del esperado normal y una relación VERF1/capacidad vital
forzada (CVF) de 0.63.
En muchos aspectos, María es una paciente típica con EPOC que ya está
llegando ya a sus 60 años, y cuya EPOC no ha sido diagnosticada y está
acompañada de múltiples comorbilidades, como la osteoporosis, la
hipercolesterolemia y posiblemente la depresión. Los pacientes con EPOC tienen
mayor frecuencia de morbilidad que sus pares comprados por edad, sexo, y
geografía. En particular, tienen mayor riesgo de neumonía, osteoporosis,
infecciones respiratorias, cáncer de pulmón y cardiopatía. Los resultados de una
encuesta telefónica nacional realizada en EE.UU. con 1.003 pacientes con EPOC
mostró que casi el 50% tenía 6 a 10 mrbilidades adicionales, aproximadamente el
25% tenía 11-15 y alrededor del 7% tenía 16-25 morbilidades. También hubo
preponderancia de enfermedades cardiovasculares en ambos sexos y una prevalencia
de osteoporosis del 39% entre las mujeres encuestadas.
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Del mismo modo, un análisis retrospectivo de los datos de más de 20.000
participantes de 2 estudios de cohorte realizados por los Institutos Nacionales
de Salud ha demostrado una asociación significativa entre la EPOC y la presencia
de enfermedad cardiovascular, hipertensión y diabetes. Es importante destacar
que los resultados de un estudio grande de casos y controles de aproximadamente
90.000 pacientes en EE. UU. con un seguimiento de 3 años promedio mostró que la
presencia de EPOC se asoció con un riesgo significativamente mayor de
hospitalización y mortalidad por enfermedades cardiovasculares, incluyendo un
riesgo 5 veces mayor de muerte por insuficiencia cardíaca congestiva.
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¿Coincidencia o no? ¿Qué hay detrás de
las otras morbilidades?
Algunas morbilidades concurrentes en pacientes con EPOC pueden ser una
coincidencia mientras que otras pueden estar relacionadas con la fisiopatología
subyacente o las complicaciones de la enfermedad. La depresión y la ansiedad
pueden estar relacionadas con la patogénesis subyacente de la EPOC pero afectan
a casi el 40% de los pacientes con EPOC y contribuyen a aumentar la discapacidad
funcional. Por el contrario, el cáncer de pulmón y la cardiopatía isquémica
pueden compartir una etiología común con la EPOC como es el cigarrillo. Se ha
sospechado que la inflamación sistémica es un nexo patogénico entre la EPOC y
morbilidades extrapulmonares como la caquexia, la osteoporosis, la enfermedad
cardiovascular y, tal vez, la depresión. Un análisis post hoc de los últimos
datos del estudio de la European Respiratory Society sobre EPOC (EUROSCOP) ha
sugerido una interacción entre la EPOC las enfermedades cardíacas. Tres años de
tratamiento con el corticoide inhalado budesonida se ha asociado con una
reducción significativa en la incidencia de eventos cardíacos isquémicos,
incluyendo la angina de pecho y el infarto de miocardio, entre los fumadores con
EPOC leve que actualmente no reciben tratamiento con un ß-bloqueante.
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.¿Por qué en muchos pacientes no se
diagnostica la EPOC?
Muchas morbilidades concurrentes en pacientes con EPOC (por ej.,
hipertensión) son más fáciles de diagnosticar que la EPOC en su fase inicial, o
son tan graves (por ej., cardiopatías) que dominan un el perfil de síntomas del
paciente y pueden llamar más la atención del médico, a expensas de dejar de lado
síntomas aparentemente menos graves. Esta dinámica puede explicar los resultados
de un estudio de la población española que puso de manifiesto que al menos el
60% de los pacientes con enfermedad cardiovascular tenía limitaciones en el
flujo aéreo confirmado por la espirometría, sin que recibieran tratamiento
adecuado.
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Otro impedimento para el diagnóstico oportuno de la EPOC es que las manifestaciones clínicas son muy variables. Por otra parte, algunos síntomas de la EPOC (por ej., la disnea) son similares a los del asma y se superponen con la disnea de la insuficiencia ventricular izquierda. Lo más importante para el diagnóstico de EPOC en cualquier paciente con problemas respiratorios persistentes es la evaluación espirométrica de la función pulmonar pre y pos broncodilatadores. .
.
Los fumadores con enfermedad cardiovascular concomitante deben también tener
pruebas de espirometría, salvo que esté contraindicada por la presencia de
angina inestable o de un infarto de miocardio reciente. Sin embargo, un
diagnóstico definitivo de EPOC a menudo requiere pruebas adicionales
(electrocardiograma, determinación del péptido natriurético B, recuento de
eosinófilos) para distinguir entre la EPOC, el asma y la insuficiencia
cardiaca.
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Co-manejo de la EPOC y morbilidades concurrentes: retos
terapéuticos
El co-manejo de la EPOC y la morbilidad concurrente plantea importantes
desafíos para el médico tratante. La posibilidad de interacciones
medicamentosas, con sus efectos adversos, puede impedir el uso del medicamento
de elección para el tratamiento de pacientes con múltiples comorbilidades.
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Un ejemplo de los conflictos terapéuticos posibles es el co-manejo de la EPOC y la osteoporosis. Las razones para la asociación de la EPOC con un riesgo mayor de osteoporosis son multifactoriales y poco conocidas. Aunque los factores de riesgo establecidos como el tabaquismo y la edad avanzada aumentan el riesgo de osteoporosis en pacientes con EPOC, se ha sugerido que la inflamación sistémica relacionada con la EPOC y el uso de corticosteroides pueden aumentar aún más este riesgo. . Grandes estudios de observación realizados en Italia han identificado a los corticosteroides orales e inhalados como factores de riesgo independientes importantes que duplican el riesgo de osteoporosis, con un aumento de 3 veces el riesgo cuando los corticoides inhalados y orales se utilizan combinados. En contraste, los datos del EUROSCOP recogidos durante 3 años no mostraron ningún efecto de los corticosteroides inhalados en las fracturas vertebrales. A pesar de que los 2 estudios investigaron diferentes puntos finales, sus resultados ilustran la complejidad asociada al co-manejo de la EPOC crónica que al mismo tiempo requiere corticosteroides inhalados y ciclos de corticosteroides orales en mujeres con osteoporosis.
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Otro conflicto posible es el tratamiento con bloqueantes ß y
broncodilatadores. Aunque después de un infarto agudo de miocardio se recomienda
el tratamiento con bloqueantes ß, su uso puede comprometer el efecto pulmonar de
los agonistas adrenérgicos ß2, utilizados como broncodilatadores en la EPOC.
Afortunadamente, los avances en la disponibilidad de bloqueantes selectivos (es
decir, cardioselectivos) y los últimos estudios que muestran beneficios con
estos agentes en pacientes con EPOC sometidos a cirugía vascular mayor que han
sufrido recientemente un infarto de miocardio casi han obviado este problema.
Estos resultados permiten hacer una co-manejo adecuado de la EPOC con agonistas
adrenérgicos ß2 de acción prolongada y de a enfermedad cardiovascular con un
bloqueante selectivo. Las guías rara vez brindan recomendaciones para el
co-manejo de la EPOC y varias otras morbilidades. Por lo tanto, los médicos de
familia y otros médicos de atención primaria tienen que manejar estas
enfermedades en función de la historia clínica de cada paciente y coordinar la
atención especializada cuando sea necesario, con el fin de garantizar el manejo
óptimo de sus pacientes.
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Recomendaciones
Las normas generales para el diagnóstico y tratamiento de la EPOC han sido
proporcionados por la guía GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease). Sobre la base de las características espirométricas, GOLD distingue 4
etapas de la EPOC y ha establecido los siguientes objetivos para el manejo de la
enfermedad:
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• Alivio de los síntomas
• Prevención de la progresión de la enfermedad
• Aumento de la tolerancia al ejercicio
• Mejoramiento del estado de
salud
• Prevención y tratamiento de las complicaciones
• Prevención y
tratamiento de las exacerbaciones
• Reducción de la mortalidad.
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Para alcanzar estos objetivos, las normas GOLD
recomiendan la reducción activa de los factores de riesgo, incluyendo dejar de
fumar y la vacunación contra la influenza, para los pacientes de los 4 estadios.
El Comité Asesor de los Centros para el Control de las Enfermedades (CDC) sobre
.
Prácticas de Inmunización recomienda la vacunación de los adultos contra el
neumococo (polisacáridos) y el tétanos, la difteria y la tos ferina acelular
(Td/Tdap), pero el papel de estas vacunas en el manejo de la EPOC sigue sin
estar claro. Sobre la base de un conjunto limitado de pruebas de ensayos
controlados y aleatorizados, las normas GOLD recomiendan la vacuna contra el
neumococo para los pacientes con EPOC mayores a 65 años y para pacientes con EPOC
menor a 65 años con un FEV1 menor 40 % del valor esperado.
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Los
broncodilatadores de acción corta deben ser prescritos cuando sea necesario. Se
recomienda el tratamiento diario con broncodilatadores de acción prolongada para
la EPOC moderada a muy grave, con rl agregado de corticosteroides inhalados para
los pacientes con EPOC grave o muy grave y exacerbaciones repetidas.
.
Dos estudios más importantes de la EPOC, el TOwards
a Revolution in COPD Health (TORCH) y el Understanding Potential Long-Term
Impacts on Function with Tiotropium (UPLIFT) permitieron la inclusión de
pacientes con una enfermedad coexistente no respiratoria no inestable ni lo
suficientemente grave como para interferir los resultados del estudio. Los
resultados recientes del estudio TORCH demostraron que la combinación de un
agonista adrenérgico ß2 de acción prolongada (salmeterol) y un corticosteroide
inhalado (fluticasona) para pacientes con EPOC moderada a grave redujo la tasa
anual de exacerbaciones agudas y mejoró la situación sanitaria y de la función
pulmonar. Es importante destacar que los datos de eventos adversos no indicaron
una mayor probabilidad de fracturas óseas con la terapia combinada.
.
Los resultados del estudio UPLIFT de 4 años mostró
que el tratamiento con tiotropio (un anticolinérgico inhalado) redujo
significativamente no solo el riesgo de exacerbaciones y retrasó la primera
hospitalización sino también redujo el riesgo de eventos graves de angina de
pecho, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca congestiva e infarto
de miocardio.
.
Según esta
información ¿cuál es el tratamiento adecuado para María?
De acuerdo con las normas GOLD, María tiene una EPOC moderada muy cercana a
grave. Si bien un VEF1 de 50% del normal previsto es una buena pauta para
iniciar o agregar corticosteroides inhalados, ninguna recomendación debe ser
considerada absoluta. Debido a que María tiene exacerbaciones frecuentes y un
VEF1 de 54% del normal previsto, se recomienda la combinación de un
corticosteroide inhalado y un broncodilatador de acción prolongada. Se deben
evitar los cursos orales de corticosteroides varias veces al año como
tratamiento de las exacerbaciones agudas con el fin de reducir al mínimo el
riesgo de agravar la osteoporosis existente.
.
A la luz de sus sospechas, se le pide a María que complete el Patient Health
Questionnaire-9 Item, una prueba de síntomas depresivos de 9 ítems (PHQ-9) para
detectar la depresión. En el caso de hallarse una depresión, es posible que
necesite un antidepresivo para mejorar su estado de ánimo y encontrar la
suficiente motivación que le permita entrar en un programa de rehabilitación
pulmonar, lo que se recomienda para las EPOC moderadas y graves.
.
Aunque
la enfermedad cardiovascular fue descartada previamente, María debe someterse a
controles periódicos dado sus antecedentes de hipercolesterolemia y EPOC.
.
El tratamiento de la EPOC y la disminución del riesgo de exacerbaciones es
probable que mejore su estado general de salud y sus otras morbilidades,
incluyendo la osteoporosis y la depresión. El uso continuado de estatinas para
la hipercolesterolemia también puede frenar la disminución de la función
pulmonar y disminuir el riesgo de muerte. El tratamiento de los pacientes con
EPOC y otras múltiples morbilidad es una presentación común en la atención
primaria. La optimización de la atención que se ofrece a estos pacientes depende
del diagnóstico precoz y de la toma de medidas para reducir el riesgo, teniendo
en cuenta las consecuencias de las morbilidades concurrentes en el desarrollo de
un plan terapéutico para la EPOC.
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