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Autor: Michelle Jung MD, Lillian Barra MD MPH Fuente: CMAJ 2014. DOI:10.1503 /cmaj.131017 Pain and swelling in the hands and wrists of a 45-year-old woman
En Castellà:
| Viñeta clínica Una mujer de 45 años de edad previamente sana se presenta a la consulta de su médico con fatiga y dolor en los dedos y muñecas asociados con rigidez en horas de la mañana que ocurre desde hace varios meses. El dolor es parcialmente aliviado medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos. La paciente no ha tenido infecciones recientes o síntomas sistémicos. En el examen, se constata hinchazón bilateral y sensibilidad en las articulaciones metacarpofalángicas y en ambas muñecas. |
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
El diagnóstico más probable es la artritis reumatoide.
Una historia clínica detallada y un examen físico son importantes para distinguir a la artritis reumatoide de otras causas de poliartritis, tales como el lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades del tejido conectivo, espondiloartritis con afectación articular periférica, infecciones en las articulaciones, artritis cristalina y osteoartritis.
La artritis reumatoide se debe sospechar sobre la base de hallazgos clínicos: dolor en las articulaciones periféricas bilateral y simétrico y la inflamación, sobre todo en pequeñas articulaciones y rigidez matutina de más de 30 minutos.1
Los criterios de clasificación de la artritis reumatoide se revisaron en 2010 para aumentar las posibilidades de detección temprana (Recuadro).1
"Los criterios pueden servir como una guía, pero no deben ser utilizados de forma aislada"
En un estudio que incluyó a 2.258 pacientes con principios de la artritis reumatoide, los nuevos criterios tuvieron una sensibilidad de 71% -84% y una especificidad del 60% - 74% para la deteción.2 Esto implica que hay riesgos de diagnósticos negativos y de falsos positivos, falsos -particularmente cuando la probabilidad de tener la enfermedad es baja en un entorno de atención primaria. Por lo tanto, los criterios pueden servir como una guía, pero no deben ser utilizados de forma aislada.
Las declaraciones de consenso de Canadá, con el apoyo de los resultados de los estudios de cohortes y ensayos controlados aleatorizados hacen hincapié en la importancia del primer diagnóstico de la artritis reumatoide y en el pronto tratamiento de la enfermedad con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad para evitar daños y discapacidad a largo plazo.3 4
¿Qué pruebas de laboratorio deberían pedirse?
Las declaraciones de consenso recomiendan la medición de la velocidad de sedimentación globular o el nivel de proteína C-reactiva (PCR) o ambos en los casos de sospecha artritis reumatoide; sin embargo, estas pruebas no son específicas.1 4
Detectar la presencia de anticuerpos asociados con la artritis reumatoide, tales como el factor reumatoide (FR) y el anticuerpo péptido anticitrulina están recomendados para ayudar en diagnóstico.1
Las revisiones sistemáticas del valor diagnóstico de los anticuerpos en la artritis inflamatoria indiferenciada mostraron que los anticuerpos asociados con artritis reumatoide son predictivos de la enfermedad (positivo cociente de probabilidad 1,1 a 13,5 para el factor reumatoide y 12,7 para el anti-CCP2).5,6
Sin embargo, el factor reumatoide se pueden encontrar en otras condiciones tales como: la endocarditis bacteriana, infección por el virus de la hepatitis C y en la cirrosis biliar primaria.
Mientras que los anti-CCP2 tiene una mayor especificidad para la artritis reumatoide (96% v. 86%).6 Las pruebas de anti-CCP2 y factor reumatoide no son útiles para descartar la enfermedad, ya que hasta a 50% de los pacientes con artritis reumatoide son seronegativos para esos anticuerpos.6
Deben realizarse sólo si está presente una sinovitis persistente y el estado de los anticuerpos no se debe utilizar de manera aislada para descartar o descartar la enfermedad.
¿Es necesaria la radiografía?
La radiografía en pacientes con artritis reumatoide temprana sólo puede mostrar hallazgos inespecíficos, tales como osteopenia. Sin embargo, la presencia de erosiones típicas de la artritis reumatoide es diagnóstica.3 Por lo tanto, las radiografías de las manos y pies se deben hacer cuando se sospecha artritis inflamatoria según lo recomendado por el consenso de la Asociación Canadiense de Reumatología.
¿Debe derivarse a un especialista?
Incluso si un paciente no cumple con la clasificación de los criterios para la artritis reumatoide, la remisión a un especialista puede estar justificada.
Una declaración de consenso canadiense subraya que la identificación de sinovitis persistente (duración ≥ 6 semanas) en el examen sigue siendo el hallazgo diagnóstico más fiable para pacientes que requieren derivación urgente, incluso si no cumplen con el criterios de diagnóstico.3
También debe hacerse una referencia al especialista si se sospechan otros tipos de artritis inflamatoria en base a la evaluación clínica (dolor de espalda inflamatorio o enfermedad multiorgánica).
Revisión del caso
Los resultados de las pruebas de laboratorio de la paciente mostraron elevada Proteína C-reactiva, factor reumatoide y niveles de anti-CCP2 que eran más de tres veces el límite superior de la normalidad. No se observaron cambios erosivos en las radiografías. El puntaje total usando los criterios de clasificación de 2010 fue 8 (3 puntos por la participación de 4-10 pequeñas articulaciones; 3 para el factor reumatoide positivo alto o valor anti-CCP2; 1 para la PCR anormal o velocidad de sedimentación globular y 1 para la duración ≥ 6 semanas).
La paciente fue referida a un especialista en cuidado de la artritis e inició terapia con un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad.
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