Teràpia hormonal intermitent vigilada al Càncer de Pròstata

El càncer de pròstata és el tipus de càncer amb una major prevalença i incidència a Catalunya (17.212 casos totals al 2007 i 4.258 nous casos cada any segons dades del període 2003-2007), per sobre de la mitjana europea. Actualment, la majoria dels casos es diagnostiquen en estadis localitzats i la supervivència relativa esperada en aquests pacients és alta, sigui quin sigui el tractament aplicat.

La variabilitat de la pràctica clínica és notable en el tractament del càncer de pròstata, on s’observa que el grau de seguiment d’algunes de les recomanacions de l'Associació Europea d'Urologia és inferior al 40%. Un dels tractaments que recomanen les guies en estadis avançats de la malaltia és la teràpia hormonal (o supressió androgènica) que té l'objectiu de baixar els nivells d’andrògens per tal de reduir la grandària dels tumors o fer que creixin més lentament per un temps. Per aquesta funció es fan servir principalment els anàlegs de l’hormona alliberadora de l’hormona luteïnitzant (LHRH) en teràpia hormonal contínua. No obstant això, la teràpia hormonal sola no elimina els tumors i amb el temps les cèl·lules tumorals es fan resistents al tractament.

Tot i que l’eficàcia dels anàlegs de l’LHRH està ben demostrada, els efectes adversos de la teràpia hormonal contínua són ben coneguts: osteoporosi, fatiga, depressió, ginecomàstia, disfunció erèctil, impotència, fogots, debilitat en general, fractura de maluc o diabetis. L’evidència científica que relaciona la teràpia hormonal contínua amb complicacions cardiovasculars és encara poc clara però la U.S. Food and Drug Administration demana que s’alerti d’aquest risc. Aquests efectes adversos limiten la qualitat de vida dels pacients i la seva adherència al tractament.

Una alternativa a la teràpia hormonal contínua és la teràpia hormonal intermitent vigilada (revisions de PSA cada tres o sis mesos) amb l’objectiu de reduir els efectes adversos i augmentar la qualitat de vida. 

Els pacients candidats a la teràpia hormonal intermitent són pacients que estan rebent teràpia hormonal contínua i que compleixen el criteris següents: 

1) pacient ben informat i complidor de la pauta terapèutica; 

2) resposta bioquímica completa (PSA menor a 4 ng/ml en estadi avançat i PSA menor a 0,5 ng/ml en casos de recidiva) després d’un període mínim d’inducció de sis mesos de teràpia hormonal contínua; 

 3) no hi ha cap indicador de progressió clínica de la malaltia; 

4) baixa càrrega tumoral; i 

5) revisions estrictes cada tres o sis mesos (com més avançada la malaltia més curt ha de ser el seguiment).

Hi ha evidència en estudis, revisions sistemàtiques recents i guies de pràctica clínica, que la teràpia hormonal intermitent pot ser una alternativa tan eficaç com la teràpia hormonal contínua pel que fa a la supervivència global en pacients amb càncer localment avançat, recurrent o metastàtic, tot i que en un estudi de no inferioritat de la teràpia hormonal intermitent respecte a la teràpia contínua, s’observa que els resultats no van ser concloents. No obstant això, aquest tractament es tolera millor que la teràpia hormonal contínua i millora la qualitat de vida en el càncer de pròstata avançat a tres mesos. D’altra banda, l’aplicació de la teràpia hormonal intermitent en aquest subgrup de pacients suposaria una reducció del 47 % del període de medicació.

Per tant, en pacients ben informats amb càncer de pròstata amb previsions d’un tractament llarg amb teràpia hormonal (PSA menor a 4 ng/ml en estadi avançat i PSA major a 0,5 ng/ml en casos de recidiva) sense cap indicador de progressió clínica de la malaltia després d’haver rebut tractament hormonal per sis mesos, s’hauria de plantejar substituir la teràpia hormonal contínua per la teràpia hormonal intermitent vigilada (revisions del PSA cada tres o sis mesos) per tal de millorar la qualitat de vida del pacient i reduir els efectes adversos de la medicació.

Quan hi hagi nivells de PSA  major a 10 ng/ml o signes de progressió clínica, es reiniciaria la teràpia hormonal continuada. Si la resposta bioquímica torna a ser completa es podria tornar a repetir un altre cicle d’intermitència.

Fonts

• Prapotnich D, Sánchez-Salas R, Cathelineau X, Stakhovskyi O, Rocha JEA, Vallancien G. Intermittent androgen deprivation (IAD) for advanced prostate cancer. Why not the standard of therapy?  [PDF, --]
  Arch Esp Urol. 2009;62(9):689–94.
• Hussain M, Tangen CM, Berry DL, Higano CS, Crawford ED, Liu G, et al. Intermittent versus continuous androgen deprivation in prostate cancer.  
  N Engl J Med. 2013;368(14):1314–25. 
• Crook JM, O’Callaghan CJ, Duncan G, Dearnaley DP, Higano CS, Horwitz EM, et al. Intermittent androgen suppression for rising PSA level after radiotherapy.  
  N Engl J Med. 2012;367(10):895–903.
• Botrel TEA, Clark O, Dos Reis RB, Pompeo ACL, Ferreira U, Sadi MV, et al. Intermittent versus continuous androgen deprivation for locally advanced, recurrent or metastatic prostate cancer: a systematic review and meta-analysis.  
  BMC Urol. 2014;14(1):9. 
• Seruga B, Tannock IF. Intermittent androgen blockade should be regarded as standard therapy in prostate cancer.  
  Nat Clin Pract Oncol. 2008;5(10):574–6. 
• Kumar RJ, Barqawi A, Crawford ED. Adverse events associated with hormonal therapy for prostate cancer.  
  Rev Urol. 2005;7 Suppl 5:S37–43. 
• Shaw GL, Wilson P, Cuzick J, Prowse DM, Goldenberg SL, Spry N a, et al. International study into the use of intermittent hormone therapy in the treatment of carcinoma of the prostate: a meta-analysis of 1446 patients.  
  BJU Int. 2007;99(5):1056–65.
• Abrahamsson PA. Potential benefits of intermittent androgen suppression therapy in the treatment of prostate cancer: a systematic review of the literature.  
  Eur Urol. 2010;57(1):49–59. 
• Salonen AJ, Taari K, Ala-Opas M, Viitanen J, Lundstedt S, Tammela TLJ. Advanced prostate cancer treated with intermittent or continuous androgen deprivation in the randomised FinnProstate Study VII: quality of life and adverse effects.  
  Eur Urol. 2013;63(1):111–20. 

 

Material addicional

• Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, Mason MD, et al. Guidelines on Prostate Cancer.  
  EAU Guide. 2012.
• Prostate cancer: diagnosis and treatment  
  NICE Guidelines, 2014.
• Guía de Práctica Clínica sobre Tratamiento de Cáncer de Próstata.  [PDF, 1,46 MB ]
  Guías de Práctica clínica en el SNS (Ministerio de Sanidad y Consumo). Madrid: Guías de Practica Clínica en el SNS: I+CS No 2006/02; 2008.