Condicions d’ús dels nous anticoagulants orals (NACOs) (apixaban, dabigatran, rivaroxaban)

.
Idees Clau

1.- Els anticoagulants cumarínics continuen sent la primera línia terapèutica, doncs son els que acumulen més dades d’eficàcia i seguretat.

2.- Indicació de nous NACOs en: la prevenció de l’accident vascular cerebral i l’embolisme sistèmic en pacients adults amb fibril·lació auricular no valvular amb un o més factors de risc i mal control crònic de l’INR amb anticoagulants cumarínics o al·lèrgia o intolerància als anticoagulants cumarínics. 

S’estableixen les situacions clíniques en que l’ús dels NACOs poden considerar-se una opció terapèutica:

1.- Pacients amb hipersensibilitat coneguda o contraindicació a acenocumarol/warfarina;

2.- Pacients que estan en tractament amb AVK i que, malgrat haver objectivat un bon compliment terapèutic, no es possible mantenir un INR dins el rang diana;

3.- En determinades situacions, tant per l’evolució de la patologia del pacient, o en situacions clíniques molt concretes en les que pogués estar justificat el tractament amb aquets fàrmacs fora de les indicacions que s’han establert en els protocols, es podria acceptar aquest tractament sempre i quan quedés ben reflectit a la historia clínica el motiu d’aquesta excepció en la prescripció d’aquets fàrmacs.  En aquest sentit podríem estar parlant de situacions com:

• Pacients amb antecedents d’hemorràgia intracranial, excepte durant la fase aguda, quan es valori que els beneficis de l’anticoagulació superen el risc hemorràgic.

• Pacients en tractament amb AVK i que fan episodis tromboembòlics arterials greus malgrat bon control INR.

• Pacients amb ictus isquèmic que presentin criteris clínics i de neuroimatge d’alt risc d’HIC, definit com la combinació de HAS-BLED ≥ 3 i al menys un dels següents : leucoaraiosi greu III-IV i/o microsagnats corticals múltiples.

• En el cas que un pacient que rebi tractament amb AVK presenti un sagnat digestiu i tingui una causa que es pugui resoldre (pòlip, angiodisplasia, etc), es pot tornar a donar AVK un cop solucionada la causa que el provocava. En cas de plantejar-se la utilització d’un nou anticoagulant, les evidències científiques manifesten que rivaroxaban i dabigatran (especialment dosi 150 mg) tenen un major risc de sagnat digestiu quan es compara amb warfarina i només es podria plantejar utilitzar apixaban (tendència a reduir hemorràgia digestiva al voltant del 10% respecte warfarina, encara que la diferència no és estadísticament significativa)