Com avaluar a un pacient amb palpitacions?

Un motiu molt freqüent de consulta!

Una guia per a l'atenció primària, des de la història clínica als estudis complementaris i la derivació a l'especialista.

Font original en Castellà: Intramed

Lo que hay que saber Las palpitaciones son comunes y a menudo un síntoma aterrador para el paciente, pero generalmente son benignas. La mayoría se deben a extrasístoles auriculares o ventriculares. En todos los pacientes con palpitaciones: Realizar una historia clínica cuidadosa Examen físico Análisis de sangre (hemograma completo, urea, creatinina, electrolitos y pruebas de función tiroidea) Electrocardiograma de 12 derivaciones para la estratificación del riesgo. Esto determinará si es necesaria y la rapidez con que se necesita la remisión a un especialista Derive a los pacientes a la atención secundaria (especialista) si las palpitaciones son provocadas por el ejercicio o están asociadas con mareos, síncope, disnea persistente, dolor en el pecho, o taquiarritmias sostenidas y recurrentes; si hay antecedentes o signos de enfermedad estructural del corazón, insuficiencia cardíaca, o hipertensión o antecedentes familiares de muerte súbita cardíaca; o si el electrocardiograma es anormal.   Si fuera necesario se debe adaptar a la frecuencia de los síntomas (por ejemplo, el uso de 24 horas o de siete días Holter solo si se producen palpitaciones de manera diaria o semanal).   El monitoreo de ritmo ambulatorio (Holter) no siempre es necesario en la atención primaria.

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¿Qué son las palpitaciones?

Las palpitaciones son un síntoma caracterizado por la conciencia de los latidos del corazón, a menudo descrito como un aleteo, carreras, golpes, ruido sordo, o sensación de salto en el pecho.Algunos pacientes describen una sensación de tener que toser o dificultad en la respiración. Sin embargo, los pacientes en ocasiones manifiestan algo distinto de palpitaciones, tales como molestias en el pecho, lo que puede necesitar una línea diferente de investigación.

¿Qué causa las palpitaciones?

La mayoría de las palpitaciones son benignas (extrasístoles auriculares, ventriculares nodales1) y, probablemente, en menos de la mitad de los casos se deben a alteraciones del ritmo del corazón o arritmias.

La ansiedad es una causa frecuente de palpitaciones; hasta un tercio tienen causas2 psicológicas, sin embargo pueden ser incapacitantes y pueden conducir al síncope o a la muerte súbita cardíaca.Igualmente, una gran proporción de pacientes con palpitaciones (67 % en un estudio3) están diagnosticados como crisis de pánico, estrés o ansiedad cuando, en cambio, tienen una arritmia subyacente.3 4

Las palpitaciones que se deben a una alteración del ritmo cardíaco son generalmente taquiarritmias o extrasístoles. Raramente son debidas a bradicardia. Con mucho, la forma más frecuente de palpitaciones viene de extrasístoles ventriculares1 que el paciente a menudo describe como "latidos perdidos o sueltos." Otras causas comunes incluyen la fibrilación auricular y / o aleteo (paroxística, persistente o permanente), taquicardias supraventriculares paroxísticas o taquicardias ventriculares (por lo general no sostenidas y la relacionada con el ejercicio) del tracto de salida del ventrículo derecho y la taquicardia sinusal.

Extrasístoles

Generalmente las extrasístoles ventriculares o auriculares no están asociadas con cardiopatía estructural clínicamente significativa. Las extrasístoles ventriculares frecuentes son comunes en la población y no suelen ser motivo de preocupación en los pacientes más jóvenes; por lo general no se identifica una causa subyacente. Las extrasístoles ventriculares frecuentes (al menos 30 por hora) pueden ser motivo de preocupación en los pacientes mayores de 55 años5.

En un estudio entre 73 pacientes sanos (confirmados por investigaciones cardíacas no invasivas) con cerca de 10 000 extrasístoles ventriculares en 24 horas, se produjo una muerte repentina y una muerte por cáncer en más de 10 años de seguimiento, en comparación con una previsión de 7,4 muertes calculadas a partir de un estándar de mortalidad.6

Sin embargo, en un estudio de 678 pacientes aparentemente sanos con edades comprendidas entre 55 y 75 años, 56 tenían más de 30 extrasístoles ventriculares por hora, de los cuales 12 murieron o tuvieron un infarto de miocardio; en contraste, de 567 pacientes que tenían menos de 10 extrasístoles ventriculares por hora, 50 experimentaron tales eventos (cociente de riesgo instantáneo 2,65, intervalo de confianza del 95 % 1.41 a 4.95; P = 0,0025) 0,5. Aunque el umbral de extrasístoles parece mucho menor en este estudio, los pacientes eran mayores y el riesgo de eventos fue mayor en aquellos con puntuaciones de riesgo de Framingham superiores.

Las extrasístoles a veces pueden deberse a la isquemia de miocardio subyacente, secuelas de necrosis, hipertensión, insuficiencia cardíaca o, con mucha menos frecuencia, a un proceso de miocardiopatía o a una condición cardiaca hereditaria tal como una canalículopatía. Notablemente, las extrasístoles ventriculares muy frecuentes (> 20 % de todos los latidos del corazón) pueden causar, en lugar de ser el resultado de, la disfunción sistólica ventricular izquierda.7

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Las arritmias supraventriculares

Las taquicardias supraventriculares paroxísticas están relacionadas con anomalías de la conducción en el nódulo auriculoventricular o con la presencia de tractos de preexitación. La fibrilación auricular y el fluter, por otro lado, están asociados con hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, diabetes, enfermedad de las arterias coronarias, obesidad, apnea del sueño, tirotoxicosis, mal uso agudo o crónico de alcohol, y con la enfermedad cardíaca valvular, y aumenta su incidencia con la edad.8 La fibrilación auricular y la taquicardia auricular sostenida con frecuencia superior a 120 latidos por minuto también pueden inducir disfunción sistólica ventricular izquierda.

¿Cómo los investigamos?

Historia clínica

La historia clínica es fundamental para determinar la causa de las palpitaciones y por lo tanto si el paciente requiere la remisión a cardiología y/o emergencias. Los recuadros 1 y 2 resumen qué preguntar.

Recuadro 1: ¿Qué hay que preguntar sobre palpitaciones ¿Qué significa para el paciente "palpitaciones"? Asegurar si no está describiendo un síntoma diferente, como molestias en el pecho. Pida al paciente que toque con los dedos sobre la mesa lo que experimenta durante las palpitaciones (tamborilleo). ¿Son rápidas (taquiarritmias), irregulares (fibrilación auricular), o latidos perdidos (extrasístoles)? Mostrar cómo suena el ritmo normal si no lo entiende. ¿Cuánto tiempo duran y con qué frecuencia ocurren las palpitaciones ? Evaluar la gravedad. ¿Qué hace el paciente cuando las palpitaciones están presentes? ¿Puede ignorarlas o necesita sentarse o acostarse? ¿Ha tenido colapso o pérdida la conciencia? El síncope durante palpitaciones necesita revisión por el especialista urgente. ¿Cuándo se producen las palpitaciones? Las palpitaciones durante el ejercicio o inmediatamente después necesitan de la opinión especializada con urgencia ya que pueden reflejar una cardiomiopatía, isquemia miocárdica, o canalículopatía ¿Comienzan repentinamente? ¿Pueden ser provocadas? ¿Están las palpitaciones asociadas con disnea o dolor en el pecho? Una breve sensación de tener que toser o de "falta de aliento" sugiere extrasístoles, mientras que la disnea persistente puede ser un signo de insuficiencia cardiaca o de isquemia miocárdica. El dolor en el pecho durante las palpitaciones puede reflejar una enfermedad coronaria o una taquiarritmia. ¿Cómo terminan las palpitaciones? La terminación súbita sugiere una taquicardia supraventricular paroxística. ¿Puede el paciente poner fin al episodiocon la tos, esfuerzo (maniobra de Valsalva), o reteniendo la respiración, sobre todo con la cara en el agua (reflejo de buceo), lo que sugiere la taquicardia supraventricular paroxística?

Recuadro 2: Lo que hay que preguntar sobre sus antecedentes médicos y familiares ¿Qué medicamentos está tomando el paciente? Las siguientes clases de fármacos están asociados con taquiarritmias: agonistas beta (salbutamol), antimuscarínicos (amitriptilina), teofilina, bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos (nifedipina), antiarrítmicos clase 1 (flecainida, disopiramida), drogas que pueden prolongar el intervalo QT (eritromicina, moxifloxacina), y las drogas ilícitas (cocaína, anfetaminas). ¿Existen factores del estilo de vida que contribuyen? El exceso de alcohol, cafeína y drogas ilícitas pueden provocar extrasístoles y fibrilación auricular. ¿Existen otros factores sociales o médicos que puedan bajar el umbral para algunas arritmias? Por ejemplo, los negocios u otras preocupaciones, la falta de sueño, y la fiebre se asocian con extrasístoles ventriculares y fibrilación auricular. ¿Hay condiciones médicas que pueden estar asociadas con la fibrilación auricular y el aleteo? Por ejemplo, la hipertensión, la insuficiencia cardiaca, enfermedad arterial coronaria, enfermedad valvular cardíaca, la diabetes, la obesidad, apnea del sueño, tirotoxicosis, y el mal uso agudo o crónico de alcohol. ¿Hay condiciones médicas que pueden estar asociados con taquiarritmias? Por ejemplo, anemia, tirotoxicosis. ¿Hay antecedentes familiares de muerte súbita cardiaca? La muerte súbita cardiaca (que puede haber causado el ahogamiento, la epilepsia o un accidente de tráfico) en menores de 40 años es sugerente de una arritmia y plantea la posibilidad de una condición cardiaca hereditaria.

Examen clínico

Un cuidadoso examen para detectar signos de enfermedad asociada con palpitaciones es siempre necesario, aunque suele ser normal. Estos incluyen signos de insuficiencia cardíaca (presión venosa yugular elevada, hinchazón de los tobillos, ritmo de galope, crepitantes), enfermedad cardíaca valvular (soplos), tirotoxicosis (temblor, delgadez, bocio) y anemia (palidez). La hipertensión puede estar presente.

Las investigaciones clínicas

Las investigaciones esenciales deben incluir análisis de sangre y un electrocardiograma de 12 derivaciones. Otras investigaciones pueden incluir el monitoreo del ritmo ambulatorio (Holter). Si se sospecha enfermedad cardíaca subyacente (o confirmada), el paciente debe ser remitido al cardiólogo para futuras investigaciones, incluyendo un ecocardiograma y, a veces una prueba de tolerancia al ejercicio.

Análisis de sangre

• Un conteo sanguíneo completo (comprobación de anemia e infección)
• Determinación de urea, creatinina y electrolitos (comprobación de insuficiencia renal o las concentraciones de sodio o de potasio alterados como posibles causas de arritmias).
• Pruebas de la función tiroidea.

Electrocardiograma de 12 derivaciones

A pesar de que los pacientes rara vez experimentan palpitaciones durante la consulta (y menos durante la realización del electrocardiograma), esta prueba es crucial por ofrecer más información que otras investigaciones cardiacas para la evaluación de las palpitaciones. En el cuadro 3 se enumeran las características electrocardiográficas clave que deberían reducir el umbral para la búsqueda de más información. Las palpitaciones en el contexto de un electrocardiograma normalson mucho menos probables que estén asociadas con una patología cardiaca o con un resultado clínico adverso.

A los pacientes con palpitaciones poco frecuentes se les puede indicar que asistan al servicio de urgencias para obtener un electrocardiograma registrado durante los episodios.

Recuadro 3: Puntos clave del electrocardiograma para considerar la derivación al especialista Fibrilación auricular o flutter auricular  Bloqueo auriculoventricular de segundo grado  Bloqueo auriculoventricular de tercer grado  Infarto de miocardio  Hipertrofia ventricular izquierda  Bloqueo de rama izquierda Ondas T y segmento ST anormales  Pre-excitación (patrón de Wolff-Parkinson-White de un aumento lento en la parte inicial del QRS (onda delta)) Intervalo QT / QTc anormal

Monitoreo ambulatorio del ritmo cardíaco

Los monitoreos de ritmo ambulatorios incluyen monitoreos Holter, registradores de eventos (dispositivos específicos o teléfonos inteligentes modificados) activados por el paciente, monitores de larga duración (por un máximo de tres o cuatro semanas), y el Holter implantable. Estos no siempre son necesarios en la práctica general, sin embargo, como la historia, examen, análisis de sangre y electrocardiograma de 12 derivaciones pueden identificar la causa subyacente en hasta el 40 % de pacientes5. Por otra parte, la correlación entre palpitaciones y arritmias es pobre9 y el rendimiento diagnóstico en el entorno de la comunidad está determinada por la frecuencia de los síntomas.

Si a partir de la historia, el examen clínico y del análisis de sangre iniciales se concluye que el paciente está describiendo extrasístoles poco frecuentes, no es necesario un monitoreo de ritmo ambulatorio.

Para las palpitaciones que no se cree que sean extrasístoles o para los pacientes con una alta carga de extrasístoles, el monitoreo de ritmo ambulatorio puede ayudar a aclarar el diagnóstico. Se puede restringir a 24 horas el monitoreo Holter a los pacientes que tienen síntomas mínimos diarios, a 48 horas en aquellos con síntomas en la mayoría de los días, y un monitor de siete días para las personas con síntomas semanales, aunque el electrocardiograma sea normal.

El uso inapropiado de cortos períodos de monitorización ambulatoria de síntomas poco frecuentes es engorroso para los pacientes, retrasa el diagnóstico y es costoso10. En una clínica de electrofisiología el monitoreo Holter es necesario. Esto es para descifrar la morfología anatómica y el origen de la arritmia y detectar episodios asintomáticos cortos que sugieran el tipo de arritmia responsable de los episodios sintomáticos en lugar de solo identificar su presencia.

La ausencia de una arritmia en un monitoreo de ritmo ambulatorio es a menudo tranquilizador para el paciente. La grabación de una arritmia que corresponde a los síntomas del paciente ayuda al diagnóstico. La ausencia de una arritmia durante un episodio de palpitaciones también es diagnóstico y es de gran valor para el paciente y el médico. Es de destacar que cuando las palpitaciones no ocurren durante una grabación ambulatoria y no hay arritmias, la investigación no es diagnóstica. El clínico debe, por lo tanto, no descartar los síntomas del paciente, sino considerar un monitoreo de ritmo ambulatorio alternativo durante un largo período de tiempo.

Grabadores activados por el paciente: permiten la investigación de palpitaciones durante un período mucho más largo de tiempo (normalmente un mes) y por lo general se reservan para los pacientes en atención secundaria con síntomas infrecuentes pero suficientemente prolongados, que pueden activar los dispositivos y se han estratificados respecto del riesgo como necesitados de remisión urgente. Diagnostican una arritmia clínica en una mayor proporción de pacientes con palpitaciones paroxísticas y mareos que el monitoreo Holter, 11 12 y son más costo efectivos.10 Algunos hospitales ofrecen monitores telefónicos.

Grabador implantable: es un pequeño dispositivo alimentado por batería que se inserta bajo la piel en la pared torácica izquierda que registra los latidos del corazón. Para palpitaciones que no son comunes, pero asociadas con síncope, puede ser necesario debido a que el paciente no es capaz de activar por sí mismo el dispositivo de grabación.13

¿Cuándo debemos derivar al paciente al especialista?

La piedra angular de la evaluación de las palpitaciones es la estratificación del riesgo, para determinar la necesidad de derivación y su urgencia.14

Las características de bajo riesgo son: palpitaciones aisladas (descritas como salto de latidos o aleteo corto) que no están provocadas por el ejercicio y no asociados con síntomas como mareo, síncope, disnea persistente o dolor en el pecho; no hay antecedentes o signos de enfermedad estructural del corazón, insuficiencia cardíaca o hipertensión y sin antecedentes familiares de muerte súbita cardiaca y el electrocardiograma es normal.

En estos casos, las palpitaciones son generalmente debidas a extrasístoles o a taquicardia sinusal.

Derivación a cardiología de rutina (preferiblemente a los cardiólogos que también son electrofisiólogos cardiacos): palpitaciones asociadas con síntomas como dolor de pecho o sensación de desmayo; historia de taquiarritmias recurrentes sostenidas, fibrilación auricular o aleteo; historia o signos físicos de enfermedad estructural del corazón, hipertensión o insuficiencia cardíaca; historia clara de palpitaciones en consonancia con una taquicardia supraventricular paroxística (aparición repentina y de ritmo cardíaco regular rápido), múltiples monitoreos ambulatorios no diagnósticos (estos pacientes podrían ser referidos directamente a un electrofisiólogo para estudios electrofisiológicos y cualquier tratamiento necesario ); o un electrocardiograma anormal (bloqueo de segundo grado o bloqueo auriculoventricular de tercer grado, que requiere derivación urgente).

Derivación a cardiología urgente. Palpitaciones durante el ejercicio; palpitaciones asociados con síncope o presíncope; historia familiar de muerte súbita cardíaca o condiciones cardíacas hereditarias; bloqueos de segundo grado o bloqueo auriculoventricular de tercer grado en el electrocardiograma.

¿Puede conducir al paciente?

En el Reino Unido, la Agencia de Licencias para Conductores y Vehículos (DVLA) establece las regulaciones estatales según las cuales si una arritmia tiene incapacidad de causar incapacidad, el paciente no debe conducir.15 Es responsabilidad del médico para notificar al paciente de este documento en los registros de casos, y asesorar al paciente para ponerse en contacto con la DVLA quien tomará la última recomendación.16

¿Qué debemos decirle al paciente?

Se recomienda: Ser honesto y tranquilizador. Explicar qué son, cómo surgen, y las pautas de riesgo para que se refiera a un especialista, o por qué no pueden ser necesarias pruebas adicionales.

Si la derivación del paciente al especialista no es necesaria, y las palpitaciones se consideran, por ejemplo, extrasístoles poco frecuentes: pasar algún tiempo explicando que éstos se deben a que el corazón late de modo adicional y que estas suelen surgir de la cámara principal de bombeo del corazón. Además aclarar que, aunque las palpitaciones pueden ser aterradoras, es poco probable que puedan causar daño.

Dejar en claro que no se necesitan más pruebas, pero que se consultará a un especialista si ocurren palpitaciones con el esfuerzo o con otros síntomas como dolor en el pecho, sensación de desmayo o pérdida de conciencia o si se sostienen en el tiempo.

Referencias

1. Hiss RG, Lamb LE. Electrocardiographic findings in 122,043 individuals. Circulation1962;25:947-61.
2. Weber BE, Kapoor WN. Evaluation and outcomes of patients with palpitations. Am J Med1996;100:138-48.
3. Lessmeier TJ, Gamperling D, Johnson-Liddon V, et al. Unrecognized paroxysmal supraventricular tachycardia: potential for misdiagnosis as panic disorder. Arch Intern Med1997;157:537-43.
4. Barsky AJ, Cleary PD, Coeytaux RR, Ruskin JN. Psychiatric disorders in medical outpatients complaining of palpitations. J Gen Intern Med1994;9:306-13.
5. Sajadieh A, Nielsen OW, Rasmussen V, et al. Ventricular arrhythmias and risk of death and acute myocardial infarction in apparently healthy subjects of age >or=55 years. Am J Cardiol2006;97:1351-7.
6. Kennedy HL, Whitlock JA, Sprague MK, Kennedy LJ, Buckingham TA, Goldberg RJ. Long-term follow-up of asymptomatic healthy subjects with frequent and complex ventricular ectopy. N Engl J Med. 1985;312:193-7.
7. Baman TS, Lange DC, Ilg KJ, et al. Relationship between burden of premature ventricular complexes and left ventricular function. Heart Rhythm2010;7:865-9.
8. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA2001;285:2370-5.
9. Barsky AJ. Palpitations, arrhythmias, and awareness of cardiac activity. Ann Intern Med2001;134:832-7.
10. Kinlay S, Leitch JW, Neil A, Chapman BL, Hardy DB, Fletcher PJ. Cardiac event recorders yield more diagnoses and are more cost-effective than 48-hour Holter monitoring in patients with palpitations: a controlled clinical trial. Ann Intern Med1996;124:16-20.
11. Thavendiranathan P, Bagai A, Khoo C, Dorian P, Choudhry NK. Does this patient with palpitations have a cardiac arrhythmia? JAMA2009;302:2135-43.
12. De Asmundis C, Conte G, Sieira J, et al. Comparison of the patient-activated event recording system vs. traditional 24 h Holter electrocardiography in individuals with paroxysmal palpitations or dizziness. Europace2014;16:1231-5.
13. National Institute for Health and Care Excellence. Transient loss of consciousness (‘blackouts’) management in adults and young children. NICE, 2010 (NICE clinical guideline 109).
14. Wolff A, Campbell C. 10 steps before your refer for palpitations. Br J Cardiol2009;16:182-6.
15. Driver and Vehicle Licensing Agency. For medical practitioners: at a glance guide to the current medical standards of fitness to drive. DVLA, 2014.
16. Binns H, Camm J. Driving and arrhythmias. BMJ2002;324:927-8.
17. Banning AS, Ng GA. Driving and arrhythmia: a review of scientific basis for international guidelines. Eur Heart J2013;34:236-44.