Font original en Castellà: Comunidad APS
Introducción: En los últimos años se ha incrementado el dosaje de vitamina D en población general y con osteoporosis, como así también en poblaciones especiales como personas con patología cardiovascular, oncológica, diabéticos tipo II, etc. La vitamina D se ha asociado con varios resultados en salud. Sin embargo, se discute qué significa un nivel bajo, y la utilidad del tratamiento con vitamina D, como así también los efectos adversos no solamente para la salud del individuo sino también para los sistemas de salud por la utilización de una enorme cantidad de recursos del sistema con dudosa indicación. Con el objetivo de contestar estas preguntas, se ha desarrollado una actividad ECCO (Evidencia Científica en la Clínica Cotidiana) en nuestro Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires.
Estudios:
Se muestran los resultados de estudios observacionales (cohortes prospectivas), de casos y controles, metanálisis y estudios clínicos controlados aleatorizados comparando vitamina D (con o sin calcio) vs placebo.
Resultados:
No han demostrado disminución de la incidencia de fracturas ni de la mortalidad global. Se observa una disminución significativa de fractura de cadera en población anciana frágil o institucionalizada como también disminución de la incidencia de caídas de esta población. Es de destacar que se observa una reducción de más del 30% de la frecuencia de caídas en población anciana institucionalizada. 0.66 [95% CI,0.50 to 0.88]).
En esta población podría no ser necesario el dosaje y sí el tratamiento. Se prevé la publicación de nuevos estudios que evalúen el efecto de la vitamina D sobre enfermedades oncológicas, fracturas y mortalidad global (8).
Niveles séricos:
No está indicado el rastreo en población general (9). Fundamentos: No está determinado qué significación clínica tiene el resultado bajo; la medición no está estandarizada, se realiza por diferentes métodos y diferentes tipos de vitamina D, y cada uno tiene sus características perativas; 50 a 80% de la población general tiene niveles bajos de vitamina D; no está claro cuál sería el seguimiento de un nivel considerado “bajo” porque no hay estudios que lo evalúen. Las sociedades de especialistas de endocrinología y ginecología norteamericana y de este país recomiendan el dosaje de vitamina D3 en población con osteoporosis pero la fundamentación proviene de estudios observacionales y otros que cuestionamos críticamente. Probablemente diferentes especialidades tengan recomendaciones similares. Las mismas tienen el sesgo de generalizar resultados positivos que provienen de una población muy pequeña y específica que no vemos en general en los consultorios de atención primaria y el de trasladar las recomendaciones nutricionales al tratamiento de la población que atendemos.
Poblaciones de riesgo en quienes podría estar indicado el dosaje de nivel sérico de vitamina D:
Enfermedades asociadas con malabsorción: celiaquía, enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia pancreática, by pass gástrico. Enfermedad hepática, enfermedad renal crónica.
Fármacos: fenitoína, fenobarbital, antirretrovirales, corticoides.
Falta de exposición al sol (similar a lo que podría suceder en persona institucionalizada en lugar cerrado sin jardín o sin salir) o piel cubierta por prendas de vestir (no aplicable en nuestro país con clima cada vez más tropical) o uso estricto de un protector solar.
El tratamiento con vitamina D
En población sana y con patología cardiovascular establecida: no tiene indicación.
En población con osteoporosis: El tratamiento con calcio y vitamina D tiene un efecto pequeño en el aumento de la densidad mineral ósea (1,06 % en cadera) (1). No tiene efecto sobre la disminución de las fracturas 6 o el mismo no es contundente (sólo se observó una reducción significativa de fractura de cadera (HR 0,71 IC 95% 0,52-0,97) en el análisis restringido a los pacientes adherentes al tratamiento (4).
En población con osteoporosis y fracturas previas: El tratamiento con vitamina D o vitamina D y calcio no ha demostrado reducción de la incidencia de fracturas (2). Un meta-análisis de 5 ECCA comparando vitamina D (400- 1370 UI diarias) con placebo en más de 14.000 participantes reportó que la suplementación de vitamina D sin calcio no redujo el riesgo de fractura (riesgo relativo RR 1,03 IC 95% 0,84-1,26) (3). Si bien la mortalidad no fue objetivo primario de ninguno de los estudios mencionados, la misma disminuyó en los participantes asignados a tratamiento con Vitamina D (con o sin Calcio)(11 studios ; RR 0.83 [95% (CI), 0.70 to 0.99]) (cita). Pero la reducción del riesgo se evidenció sólo en estudios de ancianos institucionalizados (3 trials; RR, 0.72 [95% CI, 0.56 to 0.94]).(cita)
Propuesta
En el proceso de decisiones compartidas con la (o el) paciente debe ser explicado lo mencionado anteriormente y los potenciales riesgos de aumento de la incidencia de litiasis renal (HR 1,17, IC 95% 1,02-1,34) (1) , hipercalcemia leve (especialmente con calcitriol), síntomas gastrointestinales (especialmente con vitamina D + calcio) 5 y aumento del riesgo cardiovascular (dado por estudios de cohortes prospectivas, valuado en aproximadamente un 30% mayor riesgo. No existen ECCA (estudio clínico controlado aleatorizado) realizados para demostrar este resultado.
Desestimamos el riesgo de toxicidad de vitamina D porque se requieren dosis muy altas (4000 UI diarias) que en general no tienen frecuencia en nuestra práctica. La administración de mega dosis anual de 500.000 UI de vitamina D3 se asoció con el incremento de riesgo de caídas y fracturas en ancianos. De resultar el proceso de decisión a favor del tratamiento: La vitamina D3 es mejor que la D2 y que el calcitriol por su mayor duración y por su capacidad de incrementar los niveles de 25 HO colecalciferol.
Un meta-análisis de estudios aleatorizados no demostró diferencia sobre la reducción de riesgo de fractura en relación a las dosis de vitamina D utilitzada.
No existe una relación lineal entre la dosis de suplemente y nivel sérico de 25 OH D. En individuos con nivel basal bajo (menor a 10ng/ml) incrementa 1 a 1,5ng/ml para cada 100UI de 25 OH D. En individuos con niveles superiores de 20ng/ml, menos incremento de 25 OH D (0,5ng/ml por cada 100 UI).
Cuando se administran los suplementos de forma diaria, las vitaminas D2 y D3 tienen una potencia equivalente. Si dicha administración es intermitente (mensual, bimestral o trimestral), como la vitamina D3 tiene mayor vida media que la vitamina D2, se recomienda su elección. (7) .
Calcitriol
No se recomienda el uso de calcitriol para suplementación en osteoporosis debido a que puede causar hipercalcemia e hipercalciuria frecuentemente y requiere monitoreo para ajustar la dosis. (Es útil en el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario en enfermedades renales crónicas. <>
Conclusiones
Conclusiones
No está recomendado el dosaje universal de vitamina D en población general y se desconoce la verdadera utilidad del mismo en población con osteoporosis sin factores de riesgo para la deficiencia de vitamina D. El aporte o suplemento terapéutico de vitamina D con o sin calcio no tiene efecto sobre la disminución de la incidencia de fracturas ni en población sana ni en población con osteoporosis como tampoco en población con osteoporosis y fracturas ya establecidas
1. Women Health Initiative /CaD study
2. RECORD Study
3. Chung M, Lee J. Metaanálisis for the USPreventive Service Task Force Annals Intern Med 2011155:827
4. Up to Date Efectos de calico y vitamina D sobre el total de fracturas en pacientes postmenopáusicas con osteoporosis
5. Colaboración Cochrane
6. Screening for Vitamin D Deficiency: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine Vol. 162 No. 2 • 20 January 2015
7. Guía Práctica de la Sociedad Argentina de Osteoporosis y la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral:
8. Ongoing trials Fuente: BMJ 2015: 350: h321 doi: 10.1136/bmj.h321
9. USPSTF - See more at: http://www.comunidadaps.org.ar/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=4670#sthash.CiMgM19X.dpuf
Estudios:
Se muestran los resultados de estudios observacionales (cohortes prospectivas), de casos y controles, metanálisis y estudios clínicos controlados aleatorizados comparando vitamina D (con o sin calcio) vs placebo.
Resultados:
No han demostrado disminución de la incidencia de fracturas ni de la mortalidad global. Se observa una disminución significativa de fractura de cadera en población anciana frágil o institucionalizada como también disminución de la incidencia de caídas de esta población. Es de destacar que se observa una reducción de más del 30% de la frecuencia de caídas en población anciana institucionalizada. 0.66 [95% CI,0.50 to 0.88]).
En esta población podría no ser necesario el dosaje y sí el tratamiento. Se prevé la publicación de nuevos estudios que evalúen el efecto de la vitamina D sobre enfermedades oncológicas, fracturas y mortalidad global (8).
Niveles séricos:
No está indicado el rastreo en población general (9). Fundamentos: No está determinado qué significación clínica tiene el resultado bajo; la medición no está estandarizada, se realiza por diferentes métodos y diferentes tipos de vitamina D, y cada uno tiene sus características perativas; 50 a 80% de la población general tiene niveles bajos de vitamina D; no está claro cuál sería el seguimiento de un nivel considerado “bajo” porque no hay estudios que lo evalúen. Las sociedades de especialistas de endocrinología y ginecología norteamericana y de este país recomiendan el dosaje de vitamina D3 en población con osteoporosis pero la fundamentación proviene de estudios observacionales y otros que cuestionamos críticamente. Probablemente diferentes especialidades tengan recomendaciones similares. Las mismas tienen el sesgo de generalizar resultados positivos que provienen de una población muy pequeña y específica que no vemos en general en los consultorios de atención primaria y el de trasladar las recomendaciones nutricionales al tratamiento de la población que atendemos.
Poblaciones de riesgo en quienes podría estar indicado el dosaje de nivel sérico de vitamina D:
Enfermedades asociadas con malabsorción: celiaquía, enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia pancreática, by pass gástrico. Enfermedad hepática, enfermedad renal crónica.
Fármacos: fenitoína, fenobarbital, antirretrovirales, corticoides.
Falta de exposición al sol (similar a lo que podría suceder en persona institucionalizada en lugar cerrado sin jardín o sin salir) o piel cubierta por prendas de vestir (no aplicable en nuestro país con clima cada vez más tropical) o uso estricto de un protector solar.
El tratamiento con vitamina D
En población sana y con patología cardiovascular establecida: no tiene indicación.
En población con osteoporosis: El tratamiento con calcio y vitamina D tiene un efecto pequeño en el aumento de la densidad mineral ósea (1,06 % en cadera) (1). No tiene efecto sobre la disminución de las fracturas 6 o el mismo no es contundente (sólo se observó una reducción significativa de fractura de cadera (HR 0,71 IC 95% 0,52-0,97) en el análisis restringido a los pacientes adherentes al tratamiento (4).
En población con osteoporosis y fracturas previas: El tratamiento con vitamina D o vitamina D y calcio no ha demostrado reducción de la incidencia de fracturas (2). Un meta-análisis de 5 ECCA comparando vitamina D (400- 1370 UI diarias) con placebo en más de 14.000 participantes reportó que la suplementación de vitamina D sin calcio no redujo el riesgo de fractura (riesgo relativo RR 1,03 IC 95% 0,84-1,26) (3). Si bien la mortalidad no fue objetivo primario de ninguno de los estudios mencionados, la misma disminuyó en los participantes asignados a tratamiento con Vitamina D (con o sin Calcio)(11 studios ; RR 0.83 [95% (CI), 0.70 to 0.99]) (cita). Pero la reducción del riesgo se evidenció sólo en estudios de ancianos institucionalizados (3 trials; RR, 0.72 [95% CI, 0.56 to 0.94]).(cita)
Propuesta
En el proceso de decisiones compartidas con la (o el) paciente debe ser explicado lo mencionado anteriormente y los potenciales riesgos de aumento de la incidencia de litiasis renal (HR 1,17, IC 95% 1,02-1,34) (1) , hipercalcemia leve (especialmente con calcitriol), síntomas gastrointestinales (especialmente con vitamina D + calcio) 5 y aumento del riesgo cardiovascular (dado por estudios de cohortes prospectivas, valuado en aproximadamente un 30% mayor riesgo. No existen ECCA (estudio clínico controlado aleatorizado) realizados para demostrar este resultado.
Desestimamos el riesgo de toxicidad de vitamina D porque se requieren dosis muy altas (4000 UI diarias) que en general no tienen frecuencia en nuestra práctica. La administración de mega dosis anual de 500.000 UI de vitamina D3 se asoció con el incremento de riesgo de caídas y fracturas en ancianos. De resultar el proceso de decisión a favor del tratamiento: La vitamina D3 es mejor que la D2 y que el calcitriol por su mayor duración y por su capacidad de incrementar los niveles de 25 HO colecalciferol.
Un meta-análisis de estudios aleatorizados no demostró diferencia sobre la reducción de riesgo de fractura en relación a las dosis de vitamina D utilitzada.
No existe una relación lineal entre la dosis de suplemente y nivel sérico de 25 OH D. En individuos con nivel basal bajo (menor a 10ng/ml) incrementa 1 a 1,5ng/ml para cada 100UI de 25 OH D. En individuos con niveles superiores de 20ng/ml, menos incremento de 25 OH D (0,5ng/ml por cada 100 UI).
Cuando se administran los suplementos de forma diaria, las vitaminas D2 y D3 tienen una potencia equivalente. Si dicha administración es intermitente (mensual, bimestral o trimestral), como la vitamina D3 tiene mayor vida media que la vitamina D2, se recomienda su elección. (7) .
Calcitriol
No se recomienda el uso de calcitriol para suplementación en osteoporosis debido a que puede causar hipercalcemia e hipercalciuria frecuentemente y requiere monitoreo para ajustar la dosis. (Es útil en el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario en enfermedades renales crónicas. <>
Conclusiones
Conclusiones
No está recomendado el dosaje universal de vitamina D en población general y se desconoce la verdadera utilidad del mismo en población con osteoporosis sin factores de riesgo para la deficiencia de vitamina D. El aporte o suplemento terapéutico de vitamina D con o sin calcio no tiene efecto sobre la disminución de la incidencia de fracturas ni en población sana ni en población con osteoporosis como tampoco en población con osteoporosis y fracturas ya establecidas
1. Women Health Initiative /CaD study
2. RECORD Study
3. Chung M, Lee J. Metaanálisis for the USPreventive Service Task Force Annals Intern Med 2011155:827
4. Up to Date Efectos de calico y vitamina D sobre el total de fracturas en pacientes postmenopáusicas con osteoporosis
5. Colaboración Cochrane
6. Screening for Vitamin D Deficiency: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine Vol. 162 No. 2 • 20 January 2015
7. Guía Práctica de la Sociedad Argentina de Osteoporosis y la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral:
8. Ongoing trials Fuente: BMJ 2015: 350: h321 doi: 10.1136/bmj.h321
9. USPSTF - See more at: http://www.comunidadaps.org.ar/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=4670#sthash.CiMgM19X.dpuf
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