Revisió del document de consens sobre els Pèptids Natriurètics (PN) que ha estat publicat en la Revista Clínica Espanyola i com a editorial en Revista Espanyola de Cardiologia.
Las Sociedades Españolas de Cardiología, de medicina interna, de Medicina de Familia y Comunitaria y de Medicina de Emergencia han propuesto y han formado un grupo de trabajo, que ha elaborado unas recomendaciones consensuadas sobre el uso los PN en pacientes con sospecha o IC establecida.
Los PN se han convertido en una herramienta que puede ser utilizada en el diagnóstico, pronostico y tratamiento de los pacientes con sospecha o insuficiencia cardiaca (IC) establecida. Su utilización puede realizarse en diversos entornos sanitarios (consultas, urgencias, hospitalización y en laboratorios) y por diversos profesionales, tanto en atención primaria como especializada. Adicionalmente, el uso correcto de los PN tiene implicaciones tanto para el paciente como para el sistema sanitario, teniendo encuentra la presentación epidémica de la IC.
Los PN fueron incorporados a la guía de práctica clínica de 2001, y los primeros valores de referencia para el diagnóstico de IC aguda fueron propuestos en 2005. Por primera vez, recientes guías incluyen los PN el algoritmo diagnóstico de la IC tanto en pacientes agudos como extrahospitalarios (guías europeas de 2012 y americanas de 2013) con una recomendación 1ª para su utilización en el diagnóstico y establecer el pronóstico.
Sin embargo, el uso actual de los PN en práctica clínica no se corresponde con las recomendaciones internacionales. Un registro realizado por la Sociedad Española de Cardiología en 2015 de 107 hospitales públicos, alcanzando una población de 31 millones de personas, mostró que la petición de PN estaba disponible en cerca del 65% de los servicios de emergencias. Un estudio similar, realizado el año previo por la Sociedad Española de Medicina de Emergencia y 96 unidades, mostró su disponibilidad en el 59%. Esta lenta incorporación se justifica por la barrera que supone el costo y por el temor a un uso indiscriminado e incorrecto.
Su primera recomendación se basa en que no hay razones que justifiquen la ausencia de PN en los test de laboratorio disponibles, tanto para pacientes hospitalarios como no hospitalizados y para todos los profesionales que atienden pacientes con IC. Sin embargo, tampoco justifican su uso indiscriminado.
El uso y correcta interpretación de los PN en práctica clínica es posible exclusivamente si el médico que lo solicita tiene los conocimientos suficientes sobre la patofisiología, el método, la interpretación y la correlación con las situaciones clínicas, por lo que otra de sus recomendaciones es la formación en estos aspectos de los profesionales que los utilicen.
El PN de mayor utilidad clínica es el tipo-B (BNP) y se presenta en tres formas diferentes en sangre: NT-proBNP (biológicamente inactivo), BNP (biologicamente activo), y la molécula precursora, proBNP (con un 10% de actividad biológica). Aunque hay una liberación similar de BNP y NT-proBNP, presentan diferentes vidas medias, por lo que la concentración de NT-proBNP es superior a la del BNP.
Los PN pueden ser medidos de diferentes métodos, las concentraciones se deben expresar en pg/mL y los valores no son comparables si son obtenidos por técnicas diferentes.
La determinación por inmunoanálisis tienen baja variabilidad por lo que los cambios observados se deben a cambios en sus niveles en el paciente. Sin embargo, las concentraciones de BNP tienen cambios intrínsecos por “variabilidad biológica” tanto en individuos sanos como en pacientes estables. Esta variabilidad es mayor para la BNP (puede alcanzar un 50%) y en pacientes con valores bajos, lo que se debe tener en cuenta a la hora de valorar cambios evolutivos en los niveles.
La menor variabilidad del NT-proBNP y que los anticuerpos utilizados para su determinación permita comparaciones entre los resultados ha extendido su utilización.
Los niveles de BNP y NT-proBNP aumentan con la edad y son superiores en hombres que en mujeres. Respecto a las enfermedades extracardiacas, la insuficiencia renal y la hipertensión pulmonar son las condiciones que de forma más significativa afectan a su concentración.
Como recomendación general, como test diagnóstico, recomiendan la utilización de BNP:
- Racional, basada en su utilidad para tomar decisiones, establecer el diagnóstico y el tratamiento.
- Basado en protocolos en los que participen todos los departamentos que atienden pacientes con IC.
La utilización de BNP para mejorar el diagnóstico de IC se basa en extensos estudios con evidencia. Tres aspectos son mencionados:
- La determinación de BNP de be ser adicional al juicio diagnóstico y debe completarlo.
- La “disnea” es al síntoma que puede ser aplicable.
- Su utilidad es superior para excluir IC en pacientes sin IC previa (de novo).
Recomiendan su utilización en todos los escenarios en los que se presenta la IC para su diagnóstico.
Los PN deben ser medidos cuando se sospecha IC en pacientes que presentan disnea aguda sin previo diagnostico de IC, siendo costo efectivo, mejorando el diagnóstico y facilitando el acceso al tratamiento apropiado, reduciendo costos y complicaciones. En los pacientes no hospitalizados, se recomienda medir los PN cuando el diagnóstico es incierto posterior a la valoración clínica inicial. En ambos casos, la disponibilidad rápida al resultado es esencial. En emergencias se debería valorar junto a los resultados de la primera determinación analítica y en el medio extrahospitalario en 48 horas.
Los expertos priorizan los PN frente a la ecocardiografía para la exclusión del diagnóstico.
El consenso reconoce la utilidad del BNP en la estratificación del riesgo y el pronóstico, como establecen las guías internacionales. Teniendo presente que es un marcador cuantitativo de riesgo y que cuanto mayor es su concentración, el riesgo de complicaciones y de eventos futuros es mayor. Por otra parte, hay consenso en que el tests no debe solicitarse de rutina para la valoración pronóstica, sino para apoyar el juicio clínico y restringirlo en quienes puede afectar a decisiones. En este punto, el documento contiene una lista de circunstancias en las que el test debe ser considerado como cuando hay que decidir el ingreso frente al alta en el departamento de emergencias, si se van a elegir tratamientos o decidir intervenciones, ya que los PN cuantifican el estrés y daño cardiaco, además de ser una señal de alerta, no solo en IC sino también en patologías como por ejemplo la sepsis.
Los PN pueden optimizar el tratamiento farmacológico y reducir los eventos adversos en pacientes ambulatorios con disfunción sistólica y menores de 75 años que son llevados en unidades especializadas de IC. Insistir en que la medida repetida no está recomendada en el seguimiento, salvo si puede guiar la toma de decisiones.
Es importante tener como referencia el valor observado en situación de descompensación y el valor cuando el paciente está estable y que figure en el informe de alta.
Comentario
Es muy relevante que las cuatro sociedades científicas que nos representan a la mayoría de los profesionales que participamos en el seguimiento de los pacientes con IC, se hayan puesto de acuerdo en un documento de consenso para facilitar la utilización de una herramienta diagnóstica y de seguimiento claramente infrautilizada y coste-eficaz como son los PN.
Es sorprendente la cantidad de determinaciones analíticas que han surgido en los últimos años para el seguimiento de otras patologías en medicina (marcadores tumorales, cargas virales, etc.) pero que la determinación de los PN no sea más utilizada.
Todos reconocemos lo difícil que puede resultar el diagnóstico de IC de novo y la valoración del estado funcional y del empeoramiento clínico de un paciente ya diagnosticado, y los PN pueden resultarnos de utilidad en ambas situaciones.
Los que trabajamos en los hospitales sabemos las frecuentes quejas de los servicios que atienden pacientes hospitalizados por IC, sobre los errores diagnósticos de los ingresos desde los servicios de urgencias. También en este contexto los PN son de gran utilidad.
Respecto a su utilización ambulatoria, es contradictorio que se estén llevando a las consultas e incluso a los centros de salud ecógrafos portátiles, que se estén creando rutas clínicas en las que desde atención primaria se solicitan ecocardiografías, pero a estos mismos profesionales no se les proporciona la valoración de BNP. A pesar de la evidencia. A pesar de que es coste eficaz. A tener en cuenta, que el tiempo/conocimiento para interpretar un informe/estudio de ecocardiografía (sin comentarios de la preparación necesaria para la realización de la prueba) es mucho menor que el tiempo que se precisa para la interpretación de una determinación de BNP.
No quiero dejar de resaltar que la determinación de BNP no debe hacernos dejar de valorar al paciente, ya que pierde su utilidad sin el contexto clínico.
Referencia
- D.A. Pascual-Figal, J. Casademont, J.M. Lobos, P. Piñera, A. Bayés-Genis, J. Ordóñez-Llanos.
- Revista Clínica Española.
- Domingo A. Pascual Figal, Jordi Casademont, José María Lobos, Pascual Piñera, Antoni Bayes-Genis, Jordi Ordóñez Llanos, José Ramón González-Juanatey.
- DOI:10.1016/j.recesp.2016.03.012.
Dra. Nekane Murga Eizagaechevarria
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