M'he reservat el dret de copiar i citar aquesta entrada del Blog Urgències i Emergències mèdiques ja que encara que està enfocat en un ingrés Hospitalari ens dóna idea de com s´ha d´actuar conjuntament en un pacient amb agudització respiratòria i on finalment el Metge de Família ho rebrà per seguir el control i avaluació mèdica.
És tractaria de conèixer el que fan en altres nivells i potenciar el concepte de treball en equip i en benefici del pacient.
".....Una de les darreres sessions clíniques del meu servei d’urgències abans de l’ “Stop estival” ha estat a càrrec del servei de pneumologia. La idea no era repassar conceptes sobre patologia pneumològica urgent i emergent ni guies clíniques ni els protocols, sinó repassar petits gestos (que requereixen pocs segons) i que en el moment de fer l’ingrés a planta o bé donar d’alta a domicili, poden incidir de forma positiva en el pronòstic del pacient.
Tot seguit els conceptes més importants de la presentació que ens va preparar el Dr Carles Sabadell, pneumòleg.
Punts a destacar:
En el pacient MPOC:
- El bol inicial de metilprednisolona és 0,5-1 mg/kg.
- Antibiòtic en l’agudització de la MPOC: en un MPOC moderat o sever, si presenta augment de la purulència de l’esput acompanyat d’algun dels altres símptomes cardinals de l’exacerbació (augment de la dispnea o de la tos) o l’exacerbació requereix ventilació mecànica (invasiva o no), es recomana iniciar antibiòtic.
- Recollir cultiu esput previ a l’inici del tmt antibiòtic.
- A l’alta a domicili el tmt amb prednisona és de 30-45 mg / dia x 7-10 dies. Al contrari del que es pensava fa anys, pautes tan curtes es poden aturar sense fer dosis descendents.
- Si el pacient marxa a casa és important no retirar el seu tmt de base. Mantenim igualment el B2 de llarga i el corticoide inhalat. La raó per fer-ho és que moltes vegades quan acaben el tractament amb els B2 de curta i els corticoides orals, no retornen al seu tractament crònic habitual, reaguditzant-se novament.
En el pacient amb ASMA:
- Important fer un Peak-Flow a l’arribada (si l’estat clínic ho permet). La millora del Peak-flow amb el tractament a urgències ens permetrà valorar l’alta o no.
- Peak-Flow superior al 60% de l’esperat permet tractament i seguiment ambulatoris.
- Cicles de corticosteroides orals i manteniment del tractament de base per les mateixes raons que en el pacient MPOC.
En la Pneumònia:
- Demanar urea a l’analítica per a poder calcular el CURB-65. En el nostre centre decidim l’antibiòtic i el recurs d’ingrés en funció d’aquesta escala.
- Sol·licitar antígens de pneumococ i legionel·la en orina. És una prova indolora pel pacient i disponible al laboratori d’urgències. Si un dels dos és positiu permet ajustar el tmt en el pacient que d’entrada he pautat biteràpia.
- El gram i cultiu d’esput permet filiar l’origen de la infecció.
En el TEP:
- Davant la sospita clínica d’un tromboembolisme pulmonar, la puntuació en l’escala de Wells ens permet estimar la probabilitat pre-test d’aquesta patologia. En funció de la sospita clínica i la puntuació de Wells podrem interpretar millor els valors del dímer D i la necessitat de fer o no una prova d’imatge per arribar al diagnòstic.
En general:
- En els pacients amb antecedents de retenir CO2 cal fer les nebulitzacions amb aire comprimit
- En tots els pacients l’oxigenoteràpia a la mínima FiO2 per a mantenir les saturacions superiors a 90%
- En els pacient ancians les altes dosis de B2 curta durada poden provocar agitació, taquicàrdia i confusió. Valorar dosis de salbutamol 2,5 mg nebulitzat si el seu estat clínic ho permet.
Si el pacient és alta a domicili:
- Valorar en funció del centre quin és el millor recurs per a fer seguiment clínic en 48-72h. (Centre de salud, hospital de dia pneumológic si es disposa, etc)
Aquí us deixo un resum de tot plegat en forma d’esquema de consulta ràpida.
Bibliografia:
Pomares X, Montón C, Baré M, Pont M, Estirado C, Gea J, et al. Emergency Hospital Care for Exacerbation of COPD: Is Inhaled Maintenance Therapy Modified? COPD J Chronic Obstr Pulm Dis [Internet]. 2016 Jan 2;13(1):11–8. Available from:http://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/15412555.2015.1043517
Di Marca S, Cilia C, Campagna A, D’Arrigo G, ElHafeez SA, Tripepi G, et al. Comparison of Wells and Revised Geneva Rule to Assess Pretest Probability of Pulmonary Embolism in High-Risk Hospitalized Elderly Adults. J Am Geriatr Soc [Internet]. 2015 Jun;63(6):1091–7. Available from: link
Plaza Moral V: GEMA(4.0). Guía española para el manejo del asma. Arch Bronconeumol. 2015; 51(Suppl 1): 2-54. Disponible en: www.gemasma.com
Vestbo J, Hurd SS, Agustí AG, Jones PW, Vogelmeier C, Anzueto A, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease:GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med [Internet]. 2013 Feb 15 [cited 2016 Mar 14];187(4):347–65. Available from: http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.201204-0596PP
Per Laura Robles Perea lrpmor@gmail.com
Cap comentari:
Publica un comentari a l'entrada