Actitud davant la cardiopatia isquèmica: Que cal fer en la sospita de la síndrome coronaria aguda

Puntos clave

• La cardiopatía isquémica es un problema de salud al que se tiene que enfrentar con frecuencia el médico de familia, y es muy importante la actuación ante la sospecha de un síndrome coronario agudo (SCA). De la rapidez y eficiencia prehospitalarias depende en una parte sustancial la reducción de la morbimortalidad que conlleva.
• El SCA, clínicamente, se puede presentar como angina inestable, infarto agudo de miocardio (IAM) y muerte súbita. En estos casos, la derivación a un centro hospitalario debe ser inmediata y en las mejores condiciones posibles para iniciar doble antiagregación, monitorización continua y atender una posible parada cardíaca con un desfibrilador.
• En los últimos años, las principales novedades ante la sospecha de un síndrome coronario han sido las siguientes:
  • Reducción del tiempo desde el inicio de los síntomas y el primer contacto médico con la llegada a un servicio de urgencias con posibilidades de realizar una revascularización precoz (Código Infarto cuando se sospecha un SCA)¹.
  • La necesidad de realizar doble antiagregación prehospitalaria que puede implicar al médico de familia o a la unidad móvil medicalizada del sistema de emergencias médicas (SEM), 061 o 112¹.
• La intención a priori es ofrecer de forma temprana (en las primeras 2 horas) alguna técnica de revascularización a la mayoría de los síndromes coronarios con elevación persistente del ST.

Tratamiento

Tratamiento de elección

Recomendación anterior 

Asociación de:

• Ácido acetilsalicílico (AAS): 250 mg por vía oral (vo) (masticado previamente) en dosis única (DU).
• Nitroglicerina sublingual (sl): 0,4-0,8 mg (1-2 comprimidos (comp.) o 1-2 puff sublingual (máx. 6 comp. o 6 puff). Si hay falta de control, puede repetirse hasta tres veces; cada dosis separada por 5-10 minutos.

Nueva recomendación (tabla 1)

Asociación de:

• AAS: 250 mg vo (masticado previamente) en DU (grado de recomendación A).
• Nitroglicerina sublingual. 0,4-0,8 mg (1-2 comp. o 1-2 puff sublingual máx. 6 comp. o 6 puff). Si hay falta de control, puede repetirse hasta tres veces; cada dosis separada por 5-10 minutos (grado de recomendación A).
• Clopidogrel (SCA con elevación persistente del ST [SCACEST] y SCA sin elevación persistente del ST [SCASEST]) (grado de recomendación A).
• en < 75 años: 300 mg-600 mg DU vo,
• en > 75 años: 75 mg DU vo.

La nitroglicerina no se administra si hay una presión arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg, frecuencia cardíaca (FC) < 50 lpm o > 100 lpm o IAM de ventrículo derecho (se asocia a IAM inferior).

El clopidogrel no se administra en pacientes con doble antiagregación, sea diabetes mellitus (DM) o presenten un (IAM) extenso, en cuyo caso la doble antiagregación la realizará el SEM.

El clopidogrel no se administra si el paciente ya recibe doble antiagregación (AAS clopidogrel) o si es diabético o presenta un IAM extenso (afecta a cuatro o más derivaciones precordiales), en cuyo caso la antiagregación la realizará el SEM porque probablemente se utilice ticagrelor o prasugrel^2,3.

Observaciones

Nuevas observaciones:

SCA: conjunto de síntomas y signos sugestivos de angina inestable o IAM. El mecanismo fisiopatológico es la inestabilidad de la placa de ateroma coronaria y clínicamente se puede presentar como angina inestable (dolor anginoso en reposo > 10-20 min y/o que no cede con nitratos sl), IAM y muerte súbita. En estos casos, la derivación a un centro hospitalario debe ser inmediata. También entran en la categoría de SCA los siguientes cuadros: angina de inicio hace < 1 mes de grado III o IV, desestabilización de la angina estable, angina de reposo sin relación con el esfuerzo o angina vasospástica, angina < 1 mes después de un IAM, pero en estos casos la derivación debe ser a urgencias, pero sin inmediatez.

• Primer principio básico: en el caso de un SCA, con síntomas actuales, acortar todo lo posible el tiempo entre el inicio de los síntomas y el inicio del tratamiento (habitualmente, reperfusión precoz) y monitorización adecuada del paciente. Ante la sospecha, avisar inmediatamente al servicio de urgencias con movilización de una unidad de cuidados intensivos (UCI) móvil (061 o 112).
• Segundo principio básico: colocar al paciente junto a un desfibrilador lo más pronto posible (la primera causa de muerte prehospitalaria es la fibrilación ventricular [FV] en las primeras 2 horas).
  Intentar realizar un electrocardiograma (ECG) en los primeros 10 minutos desde el primer contacto médico. Si se constata o no se puede descartar una elevación persistente del ST, activar el «Código IAM» con el 061 o 112 (siempre que no hayan transcurrido > 12-24 horas desde el inicio de los síntomas). La realización del ECG no debe retrasar la derivación urgente al servicio de urgencias hospitalario.
  Comunicar al 061 o 112, o al servicio de urgencias claramente todos los fármacos, dosis y vía de administración utilizados prehospitalariamente.
• El SCA, con el o los ECG iniciales, se divide en dos subgrupos:
  • SCACEST en al menos dos derivaciones consecutivas, > 20 minutos o > 5 minutos después de nitroglicerina sl, o BCRIHH no conocido previamente: se considera un IAM transmural por obstrucción completa de una coronaria. El objetivo terapéutico fundamental es la revascularización precoz (< 2 horas) habitualmente con una intervención (angioplastia) coronaria percutánea (ICP) o menos frecuentemente con fibrinólisis (si no se puede realizar una ICP en las primeras 2 horas), habitualmente seguida de ICP antes de las 24 horas. En caso de fibrinólisis extrahospitalaria, esta la realizará la UCI móvil del 061 o 112⁴.
  • SCASEST. Los hallazgos habituales ECG durante el dolor son el descenso del ST, y la elevación transitoria del ST (T negativas). Puede ser una angina inestable (sin elevación de los marcadores de necrosis miocárdica) o IAM no Q o subendocárdico (con elevación de marcadores de necrosis). El objetivo terapéutico fundamental es la estabilización de la placa de ateroma (alivio de los síntomas isquémicos) y la valoración del riesgo para programar, si es necesario, técnicas de reperfusión^5,6.

Justificación

Actualmente, ante la sospecha de un SCA, es preciso hacer (antes de cualquier intento de revascularización) una doble antiagregación con AAS y clopidogrel en dosis altas (entre 300-600 mg en DU) en pacientes < 75 años y en dosis bajas en ancianos. En determinadas situaciones, como doble antiagregación previa (ASS + clopidogrel) o en diabéticos o ante IAM extensos, se prefiere utilizar otros antiagregantes como prasugrel o ticagrelor, en lugar de clopidogrel (grado de recomendación A).

Lectura recomendada

Código Infarto en Catalunya. [Internet.] [Consultada en marzo de 2016.] Disponible en: http://canalsalut.gencat.cat/ca/home_professionals/temes_de_salut/codi_iam/

Protocolo de actuación ante la sospecha de infarto de miocardio en Catalunya. Completo y actualizado, incluye cuál debe ser la conducta apropiada antes de llegar al hospital ante la sospecha de un SCA.

Bibliografía

1. Programa de asistencia al síndrome coronario agudo con elevación del ST en la comunidad aragonesa (triamar 2) 26 de enero de 2015. Código infarto en Aragón. [Internet.] [Consultada en marzo de 2016:] Disponible en: http://www.aragon.es/estaticos/GobiernoAragon/Departamentos/SanidadBienestarSocialFamilia/Sanidad/Profesionales/06_Planes_Estrategia/1programa.pdf
2. Savonitto S, Morici N, De Servi S. El tratamiento de síndromes coronarios agudos de ancianos y pacientes con comorbilidades. Rev Esp Cardiol. 2014;67(7):564-73.
3. Steg G, James SK, Atar D, Badano LP, Lundqvist CB, Borger MA, et al. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46.
4. Myocardial infarction with STsegment elevation. The acute management of myocardial infarction with ST-segment elevation. Issued: July 2013. NICE clinical guideline 167. [Internet.] [Consultada en marzo de 2016.] Disponible en: http://www.nice.org.uk/guidance/cg167
5. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55.
6. Early management of unstable angina and NSTEMI. NICE National Institute for Health and Care Excellence. [Internet.] Pathway last updated: 21 July 2015. [Consultada en marzo de 2016.] Disponible en: http://pathways.nice.org.uk/pathways/acute-coronary-syndromes