Corticoides inhalats en reaguditzacions a la MPOC?

La pregunta original: "Quin és l'eficàcia de l'ús de corticoides inhalats en reaguditzacions a la MPOC segons últims estudis?"

Font original: Preevid

Contestació en Castellà:

En la mayoría de las guías de práctica clínica (GPC)^(1-3) consultadas y en un sumario de evidencia⁽⁴⁾ se plantea que el tratamiento corticoideo indicado en pacientes con una exacerbación de su enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es el sistémico (oral o intravenoso según el contexto en que el paciente necesita ser tratado).

No obstante, en otra GPC recientemente actualizada⁽⁵⁾ y en otro sumario de evidencia⁽⁶⁾ se indica que, en algunos pacientes con EPOC exacerbado, la administración de budesonida nebulizada podría ser una alternativa al uso de corticoides sistémicos. Dos recientes ensayos clínicos aleatorios (ECAs) muestran una eficacia similar en la mejora de los parámetros clínicos evaluados, tras el tratamiento con budesonida nebulizada o prednisolona/metilprednisolona intravenosas.

La GPC de 2016 del “Institute for Clinical Systems Improvement” sobre el diagnóstico y el manejo de la EPOC⁽¹⁾ recomienda, en caso de exacerbaciones agudas, un curso de corticosteroides (preferiblemente por vía oral) en dosis equivalentes a 30-40 mg de prednisona, administradas diariamente durante 5-7 días (fuerte recomendación)*.

La GPC de 2015 del “American College of Chest Physicians” y la “Canadian Thoracic Society”⁽²⁾ sobre la prevención de las exacerbaciones de la EPOC sugiere que, tanto en pacientes ambulatorios como en pacientes hospitalizados con una exacerbación aguda de su EPOC, se administren corticosteroides sistémicos, por vía oral o intravenosa, para prevenir la hospitalización por exacerbaciones de la EPOC en los primeros 30 días siguientes a la exacerbación inicial (grado de recomendación 2B)*.

La GPC sobre el tratamiento de pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) publicada en Guiasalud en 2012⁽³⁾ refiere que “En pacientes con EPOC no hospitalizados se sugiere administrar prednisona oral durante 9 ó 10 días para tratar las exacerbaciones moderadas” (recomendación débil)*. Y “En pacientes con EPOC no hospitalizados se sugiere utilizar corticoides sistémicos para el tratamiento de las exacerbaciones leves sólo en un contexto de investigación“ (recomendación para la investigación)*.

El sumario de evidencia de Uptodate⁽⁴⁾ que revisa el tema, recomienda igualmente que todos los pacientes con una exacerbación de su EPOC reciban glucocorticoides sistémicos (grado de recomendación 1A)*. Una dosis razonable para los pacientes que no requieren ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos sería  40 a 60 mg de prednisona, o el equivalente, por vía oral una vez al día durante 5-14 días.

Respecto a los corticoides inhalados el documento señala que la eficacia de los glucocorticoides inhalados en el curso de una exacerbación de la EPOC no se ha estudiado adecuadamente en ensayos clínicos aleatorios. Por lo tanto, plantea que no deberían utilizarse como sustituto de la terapia glucocorticoide sistémica en las exacerbaciones de la EPOC.

Por su parte, la actualización de 2017 de la GPC sobre el diagnóstico, manejo y prevención de la EPOC publicada por la “Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease”⁽⁵⁾, en cuanto al tratamiento de las exacerbaciones, sugiere utilizar los corticosteroides orales comentado de forma adicional que los corticosteroides sistémicos pueden mejorar la función pulmonar (volumen espiratorio máximo en el primer segundo, FEV1), y  acortar el tiempo de recuperación y la duración de la hospitalización; la duración del tratamiento debería ser de 5-7 días (grado de evidencia A)*.

Sin embargo, la guía añade que la budesonida nebulizada sola, aunque más cara, puede ser una alternativa a la corticoterapia oral en algunos pacientes para el tratamiento de las exacerbaciones (en base a los resultados de 2 ECAs publicados en 2002⁽⁷⁾ y 2007⁽⁸⁾ respectivamente).

Esta afirmación respecto a que la budesonida nebulizada puede ser una alternativa a los glucocorticoides orales también se  encuentra en el sumario de evidencia de Dynamed sobre las exacerbaciones agudas de la EPOC⁽⁶⁾. En el sumario, usando como referencia el ECA de Maltais de 2002⁽⁷⁾, se indica que los corticosteroides nebulizados pueden ser tan eficaces como los corticosteroides sistémicos, pero no hay un beneficio clínico claro (nivel de evidencia 2 [nivel medio])*: no se mostraron diferencias en los resultados clínicamente importantes, aunque el estudio es demasiado pequeño (n = 199 pacientes) para descartar diferencias clínicamente importantes y el estado clínico puede haber sido mejorado significativamente por otras intervenciones.

Además, destacar que la búsqueda en las bases de datos de estudios ha identificado dos ECAS de reciente publicación^(9,10) en los que se evalúa la eficacia y seguridad de los corticoides inhalados (en ambos casos budesonida nebulizada) frente a los corticoides sistémicos en el tratamiento de exacerbaciones agudas de la EPOC. Ambos estudios muestran que la mejora de los parámetros evaluados fue similar con ambos tratamientos:

• En el resumen de uno de los ECAs (el texto completo está en ruso)⁽⁹⁾ se incluyeron 78 pacientes hospitalizados con una exacerbación aguda de su EPOC. Los pacientes fueron asignados al azar en dos grupos: 1) 37 pacientes tomaron budesonida nebulizada 4 mg/día; 2) 41 pacientes recibieron prednisolona intravenosa. Se analizaron los síntomas de la EPOC, el  FEV1 y otros indicadores espirométricos, la saturación de oxígeno en la sangre periférica (SpO2) y los eventos adversos secundarios al tratamiento.

En el apartado de resultados se informa que hubo una resolución significativa de los síntomas de la EPOC, y una mejora del FEV1 y la SpO2 en ambos grupos después del tratamiento. La incidencia de episodios de hiperglucemia fue menor en el grupo budesonida que en el grupo corticoides sistémicos.

Se concluye en el estudio que la budesonida nebulizada es una alternativa eficaz y segura a la corticoterapia sistémica para tratar una exacerbación de la EPOC.

• En el otro ECA⁽¹⁰⁾, participaron 471 pacientes con una exacerbación aguda de su EPOC, de 10 hospitales generales. De estos pacientes 410 completaron el estudio con datos válidos. Una vez comprobado que cumplían los criterios de inclusión los pacientes fueron divididos en 4 grupos de forma aleatoria: 1) 2 grupos de pacientes que no necesitaban ventilación mecánica no invasiva: a) inhalación de budesonida (3 veces / día, 2 mg de suspensión de budesonida por administración); y b) inyección intravenosa de metilprednisolona (1 vez / día, 40 mg de metilprednisolona por administración); 2)  2 grupos de pacientes de que necesitaron ventilación mecánica no invasiva: a) inhalación de budesonida (3 veces / día, 2 mg de suspensión de budesonida por administración); y b) inyección intravenosa de  metilprednisolona (1 vez / día, 40 mg de metilprednisolona por administración). En cada uno de los grupos terapéuticos se midieron y analizaron tests de evaluación de la EPOC,  análisis de gases en sangre arterial, los días de hospitalización, los efectos adversos, la glucemia en ayunas, la creatinina sérica, y los niveles de alanina aminotransferasa y del fármaco en sangre. Para la administración de budesonida se utilizó una bomba atomizadora y, además del corticoide, todos los pacientes recibieron los tratamientos de rutina utilizados en una exacerbación de la EPOC (incluyendo broncodilatadores, antibióticos, mucolíticos y oxigenoterapia controlada para mantener la SpO2 > 90 %), sin variaciones particulares entre los grupos.

Los resultados mostraron que los síntomas, la función pulmonar y la gasometría arterial mejoraron significativamente después del tratamiento en ambos grupos (P < 0,05), sin diferencias significativas entre ellos (P > 0,05), mientras que la incidencia de eventos adversos en el grupo budesonida fue menor (P < 0,05). No se encontraron diferencias significativas en la puntuación de los tests de valoración de la EPOC, en los días de admisión, en los resultados de los análisis de gases en sangre o en los índices fisiológicos y bioquímicos entre los dos grupos. Los pacientes tratados con metilprednisolona mostraron un mayor grado de mejora del valor de la presión arterial de O2.

El estudio concluye, de forma similar al ECA previo, que los resultados muestran que la inhalación de budesonida (2 mg 3 veces al día)  tuvo un resultado clínico similar a la administración de metilprednisolona sistémica (40 mg / día) y que, en consecuencia, la budesonida inhalada es una alternativa a los corticoides sistémicos en el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC.

Referencias (10):

1. Diagnosis and Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2016. [Texto Completo] [Consulta: 10/01/2017]
2. Criner GJ, Bourbeau J, Diekemper RL, Ouellette DR, Goodridge D, Hernandez P, Curren K, Balter MS, Bhutani M, Camp PG, Celli BR, Dechman G, Dransfield MT, Fiel SB, Foreman MG, Hanania NA, Ireland BK, Marchetti N, Marciniuk DD, Mularski RA, Ornelas J, Road JD, Stickland MK. Prevention of acute exacerbations of COPD: American College of Chest Physicians and Canadian Thoracic Society Guideline. Chest. 2015 Apr;147(4):894-942. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 10/01/2017]
3. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo; 2012. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2011/6 [Texto Completo][Consulta: 10/01/2017]
4. Stoller JK. Management of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. This topic last updated: Oct 20, 2016. In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
5. From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. Available from: http://goldcopd.org. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 10/01/2017]
6. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 116563, Acute exacerbation of COPD; [updated 2016 Dec 15, cited 2017 Jan 10]; [about 36 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=116563. Registration and login required.
7. Maltais F, Ostinelli J, Bourbeau J, Tonnel AB, Jacquemet N, Haddon J, Rouleau M, Boukhana M, Martinot JB, Duroux P. Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Mar 1;165(5):698-703. [Resumen] [Consulta: 10/01/2017]
8. Gunen H, Hacievliyagil SS, Yetkin O, Gulbas G, Mutlu LC, In E. The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD. Eur Respir J. 2007 Apr;29(4):660-7. Erratum in: Eur Respir J. 2014 Jul;44(1):272. [Resumen] [Consulta: 10/01/2017]
9. Makarova EV, Varvarina GN, Menkov NV, Tsapaeva MY, Lazareva ES, Kazatskaya ZhA, Novikov VV, Karaulov AV. [Nebulized budesonide in the treatment of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Efficacy, safety, and effects on the serum levels of soluble differentiation molecules]. Ter Arkh. 2016;88(3):24-31. [Resumen][Consulta: 10/01/2017]
10. Ding Z, Li X, Lu Y, Rong G, Yang R, Zhang R, Wang G, Wei X, Ye Y, Qian Z, Liu H, Zhu D, Zhou R, Zhu K, Ni R, Xia K, Luo N, Pei C. A randomized, controlled multicentric study of inhaled budesonide and intravenous methylprednisolone in the treatment on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med. 2016 Dec;121:39-47. [Resumen] [Consulta: 10/01/2017]

Estas referencias son del tipo:

1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
2. Ensayos clínicos: 4 referencias
3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
4. Consenso de profesionales: 0 referencia
5. Guías de práctica clínica: 4 referencias
6. Sumario de evidencia: 2 referencias
7. Información para pacientes: 0 referencia

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