Prescrire 2017: Medicaments a evitar!

La revista Prescrire publica anualment un informe dels medicaments que, amb l'evidència disponible, recomanen evitar. 

Oferim un resum abreujat i traduït al Castellà sobre aquesta revisió. Ja és el 5º any consecutiu que es realitza el llistat, i també donen el premi a la pildora d'or, amb els medicaments que sí que han demostrat un benefici.

Font original en Castellà: de      

"....Tal como sabréis la revista Prescrire publica anualmente un informe de los medicamentos que, con la evidencia disponible, recomiendan evitar. Os ofrecemos un resumen abreviado y traducido al español sobre esta revisión. Ya es el 5º año consecutivo que se realiza el listado, y también dan el premio a la pildora de oro, con los medicamentos que sí que han demostrado un beneficio.

La inclusión en esta lista se basa en una revisión rigurosa: búsqueda documental metódica y reproducible, determinación de los criterios de eficacia, clasificación de los datos científicos según su nivel de evidencia, comparación con los tratamientos de referencia, efectos adversos y puntos de incertidumbre.

En años previos se incluyeron únicamente fármacos e indicaciones aprobadas en Francia, pero esta vez también se han analizado algunos fármacos-indicaciones aprobados a nivel europeo (por la EMA). Se han incluído un total de 92 fármacos.

El motivo por el cual clasifican a estos fármacos como fármacos a evitar son:

• Medicamentos que exponen a un riesgo demasiado elevado en comparación a los beneficios.
• Medicamentos no útiles al existir alternativas más eficaces en cuanto a la relación beneficio riesgo
• Medicamentos muy nuevos, en los que la relación beneficio riesgo es desconocida en comparación a otras alternativas
• Medicamentos cuya eficacia no está probada.

Normalmente el motivo por el cual se recomienda descartar el medicamento es por la existencia de otras alternativas más favorables. Así mismo, en caso de no disponer de opciones terapéuticas, se considera que tampoco es motivo justificado la exposición a efectos adversos graves cuando la eficacia no está demostrada. Se puede considerar el uso de estos medicamentos en un ensayo clínico ofreciéndole una correcta información al paciente. No obstante, consideran que es mejor centrarse en ofrecer a los pacientes medidas terapéuticas dirigidas a mejorar la calidad de vida del paciente.

Podéis consultar el artículo original en este enlace. En caso de querer consultar listados de años previos, podéis encontrar el resumen traducido en esta página web, tanto del año 2016 como del año 2015.

En el listado de fármacos de este año desaparece la pegloticasa (por retirada de su comercialización) que estaba indicada en el tratamiento de la gota refractaria y severa. Así mismo se han excluído del listado panitumumab en CCRm y vareniclina tras haberse obtenido nuevos datos a lo largo del año pasado para el tratamiento de la deshabituación tabáquica.

Así mismo se incluyen los siguientes nuevos medicamentos (algunos por haberse incluído en el análisis fármacos aprobados por la EMA aunque no estuvieran en Francia): ambroxol, bromhexina, dronedarona, capsaicina, fenilefrina, nintedanib (tanto en cáncer pulmonar como en fibrosis pulmonar idiopática), olaparib, panobinostat, mepolizumab, ciclosporina en colirio, idebenona, alemtuzumab en esclerosis, alogliptina, canagliflozina, dapagliflozina, bupropion combinado con naloxona, manitol inhalado, mifamurtida, ranolazina i vernakalant.

CANCER (4 nuevos medicamentos incluídos, sale de la lista panitumumab)

• Mifamurtida (NUEVO): osteosarcoma. No tiene eficacia demostrada en incrementar la supervivencia global. Riesgo de reacciones de hipersensibilidad, reacciones neurológicas y derrames pleurales y epicárdicos.
• Nintedanib (NUEVO): en cáncer pulmonar no microcitico. No ha demostrado incremento de supervivencia. Expone a numerosos efectos adversos (hemorragia, hipertensión, trombosis venosa, perforación digestiva)
• Olaparib (NUEVO): en cáncer de ovario avanzado. No ha demostrado eficacia. Expone a un elevado riesgo de efectos adversos (alteraciones hematopoyéticas, síndromes mielodisplásicos)
• Panobinostat (NUEVO): en mieloma múltiple. No tiene eficacia demostrada en incrementar la supervivencia.
• Catumaxomab: ascitis maligna. Efectos adversos graves o incluso mortales. Mejor hacer una parecentesis.
• Defibrotide: antitrombótico aprobado para la enfermedad veno-oclusiva. No más eficacia en mortalidad o remisión que medidas sintomáticas. Mejor prevenir o utilizar tratamiento sintomático.
• Trabectidina: en ovario o sarcoma por su poca eficacia comparativa con otros tratamientos.
• Vandetanib: no demostró eficacia en aumentar la SG en el cáncer medular de tiroides. Expone a un tercio de los pacientes a efectos adversos graves. Mejor utilizar tratamientos sintomáticos
• Vinflunina: eficacia incierta en cáncer de vejiga avanzado o metastático.

CARDIOLOGIA (tres nuevos fármacos):

• Dronedarona (NUEVO): antiarrítmico menos eficaz que amiodarona y con un perfil de efectos adversos similar.
• Ranolazina (NUEVO): antianginoso con un perfil de efectos adversos negativo (problemas digestivos, psiquiátricos, palpitaciones, bradicardias, hipotension, etc) para el beneficio mínimo.
• Vernakalant (NUEVO): antiarrítmico intravenoso. Sin eficacia demostrada en cuanto a disminución de la mortalidad. Expone a múltiples alteraciones del ritmo cardíaco.
• Aliskireno: no ha demostrado disminución eventos cardiovasculares. Y en diabéticos los aumentaba.
• Fenofibrato, bezafibrato y ciprofibrato: poca eficacia en comparación a placebo y con riesgo de efectos adversos cutáneos, hematológicos y renales.
• Ivabradina: expone a problemas visuales y cardiovasculares (infarto y alteraciones del ritmo cardíaco). Se pueden considerar otras alternativas como amlodipino o verapamilo.
• Nicorandil: eficacia no demostrada y expone a reacciones cutáneas graves
• Olmesartan: por sus efectos GI que pueden llegar a dar diarreas crónicas y perdida de peso. Se recomienda usar otros antagonistas de la angiotensina II.
• Trimetazidina: eficacia incierta, únicamente cierto efecto sintomático en el angor.

DERMATOLOGIA (sin cambios):

• Tacrolimus tópico en exemas, al exponer a riesgo de cáncer cutaneo y de linfomas. Eficacia no superior a un corticoide
• Mequitazina: anti H1. Eficacia modesta y riesgo de alteraciones del ritmo cardíaco. Mejor utilizar loratadina o cetirizina.
• Prometazina inyectable anti H1 para urticaria. Expone a necrosis cutáneas y gangrena en caso de extravasación. Más recomendable el uso de dexclorfeniramina intravenosa.
• Omalizumab: en urticaria crónica. No presenta más eficacia que un corticoide y expone a reacciones adversas de tipo cardíacas e hipersensibilidades.

ENDOCRINOLOGIA (tres nuevos fármacos):

• Gliptinas: no han demostrada disminución de complicaciones tipo eventos CV, insuficiencia renal. Y también presentan un perfil de efectos adversos numeroso. Se recomienda metformina o glibenclamida o insulina y a su vez utilizar unos niveles de hemoblogina glicosilada menos estrictos.
• Canagliflozina y Dapagliflozina (NUEVO): exponen a múltiples efectos adversos (hipotensión, infecciones urinarias, insuficiencia renal, incremento del hematocrito y posible riesgo de cáncer de vejiga, mama y prostata)
• Pioglitazona (NUEVO) : por su perfil de efectos adversos negativo, principalmente insuficiencia cardíaca.
• Bupropión+naltrexona: para pérdida de peso. Riesgo con el uso de una sustancia con similitud química a las anfetaminas (bupropión)
• Orlistat: eficacia modesta. Problemas por carencia de vitaminas al alterar la absorción de éstas.

REUMATOLOGIA (sin cambios)

De elección debería de utilizarse paracetamol. En algunos casos se puede considerar el ibuprofeno y naproxeno a la mínima dosis eficaz.

• Coxibs: por sus riesgos cardiovasculares.
• Diclofenaco y aceclofenaco: exponen a un riesgo de efectos adversos cardiovasculares y muertes de origen cardiovascular superiores a otros AINEs igual de eficaces.
• Ketoprofeno gel: expone a riesgo de fotosensibilización.
• Piroxicam: expone a problemas digestivos y cutáneos.

OSTEOPOROSIS (sin cambios)

• Recomienda alendronato y raloxifeno por su mejor perfil beneficio-riesgo.
• Denosumab: eficacia modesta en la prevención de fracturas en osteoporosis. Efectos adversos graves: dolores musculoesqueleticos e infecciones.
• Ranelato de estroncio: eficacia modesta en la prevención de fracturas. Efectos adversos desproporcionados.

ARTROSIS (sin cambios)

• Diacereina: posibles efectos adversos digestivos (hemorragias digestivas) y riesgo de hepatitis.
• Glucosamina: riesgo de reacciones alérgicas y hepatitis.

DIVERSOS- REUMATOLOGIA (Un nuevo fármaco. Sale de la lista pegloticasa, por retirada de su comercialización)

• Capsaicina en parches (NUEVO): dolor neuropático. Poco incremento de eficacia respecto a placebo. Expone a irritaciones, dolores y quemaduras.
• Algun relajante muscular: metocarbamol al exponer a efectos adversos importantes, especialmente digestivos; y tiocolchicosido con riesgo de convulsiones y ser genotoxico y teratógeno.
• Quinina: riesgo de reacciones anafilácticas, problemas hematológicos, alteraciones cardíacas.
• Colchimax: mejor utilizar colchicina sola, ya que la presencia de diciclomina ayuda a enmascarar las diarreas (signo de toxicidad del fármaco).
• Dexametasona + salicilamida+ salicilato de hidroxietil y prednisolona + salicitalo de dipropilenglicol en aplicación cutánea por los efectos adversos de los corticoides y el riesgo de reacciones de hipersensibilidad de los salicilatos.

GASTROENTOROLOGIA (sin cambios)

• Domperidona y Droperidol: por el riesgo de alteraciones cardiacas.
• Prucaloprida: eficacia modesta en el estreñimiento. Perfil de efectos adversos negativos con efectos adversos cardiovasculares y riesgo teratógeno.

GINEOLOGIA (sin cambios)

• Tibolona: para el tratamiento hormonal sustitutivo en mujeres menopáusicas. Expone a alteraciones cardiovasculares y riesgo de cáncer de mama o de ovario.

INFECCIOSAS (sin cambios)

• Moxifloxacino: consideran que su perfil de eficacia no es mejor  que el resto y que expone a riesgos importantes como hepatitis fulminante, y problemas cardiacos
• Telitromicina: espectro de acción similar a alternativa y mayor riesgo de prolognacion QT. También se han descrito casos de hepatitis.

NEUROLOGIA (un nuevo fármaco)

• Tratamiento del alzheimer: Ningun medicamento ha demostrado eficacia en retrasar la evolución de la enfermedad: donepezilo, galantamina, rivastigmina, memantina.
• Esclerosis: de elección se debería considerar el INF beta. Alemtuzumab (NUEVO), natalizumab y teriflunomida presentan un perfil de efectos adversos negativos.
• Flunarizina y oxetorona: para la migraña, con una eficacia modesta.
• Tolcapona: riesgo de alteraciones hepáticas graves

OFTALMOLOGIA (un nuevo fármaco)

•  Ciclosporina en colirio: en la sequedad ocular con queratitis severa. Expone a múltiples molestias oculares, efectos inmunosupresores y riesgo de cánceres oculares. Sin eficacia demostrada.

NEUMOLOGIA (Cuatro fármacos nuevos)

• Descongestionantes nasales (efedrina, nafazolina, oximetazolina , pseudoefedrina, tuaminoheptano): problemas cardiovasculares que pueden llegar a ser graves, a pesar de la indicación para la que están dirigidos.
• Ambroxol y bromhexina (NUEVO): no eficacia clínica demostrada superior al placebo. Expone a reacciones anafilácticas y a reacciones cutáneas graves, demasiado importantes para el poco beneficio clínico demostrado.
• Manitol inhalado (NUEVO): mucolítico. No eficacia demostrada, expone a broncoespasmos. Es mejor utilizar otros mucolíticos, como la dornasa alfa.
• Nintedanib (NUEVO): en fibrosis pulmonar idiopática. No eficacia demostrado en cuanto al incremento de la supervivencia global, disminución de la fibrosis o de la sintomatología. Expone a alteraciones hepáticas y a numerosas efectos adversos graves (trombosis venosa, hemorragia, hipertensión, perforación digestiva) por el mecanismo antiangiogénico.
• Omalizumab: para el asma persistente y para urticaria crónica espontánea. Presenta un perfil de efectos adversos demasiado importante (infecciones, reacciones de hipersensibilidad)
• Folcodina: opioide usado para el tratamiento de la tos. Riesgo de sensibilización a curares, que no pasa con otros opioides. Mejor utilizar dextrometorfano.
• Tixocortol asociado a clorhexidina: para los dolores de garganta, expone a reacciones adversas graves (edemas cutaneomucosos, glositis)

PSIQUIATRIA (2 fármacos nuevos. Sale vareniclina en deshabituación terapéutica):

• Agomelatina: eficacia no demostrada. Perfil efectos adversos que expone a hepatitis, pancreatitis y alteraciones cutáneas.
• Duloxetina: alteraciones cardiacas por su actividad noradrenergica. También presenta riesgo hepatitis e hipersensibilidad.
• Citalopram y escitalopram (nuevos 2016) por su riesgo de prolongación del intervalo QT y riesgo de torsade de pointes en comparación con otros antidepresivos.
• Milnacipran y Venlafaxina: presenta un perfil cardíaco negativo.
• Tianeptina:eficacia no demostrada y riesgo de hepatitis.
• Dapoxetina: eficacia muy modesta en mejoría de la eyaculación precoz.
• Etifoxina: eficacia mal demostrada para la ansiedad.
• Bupropion: el tratamiento más recomendado es la terapia sustitutiva con nicotina.

El resumen es que ninguno de estos medicamentos tiene un uso justificado en estas indicaciones ya que no tienen un beneficio clínico y/o exponen a unos efectos adversos muy graves.

Bibliografía:

• “Pour mieux soigner, des médicaments à écarter : bilan 2017 ” Rev Prescrire 2017 ; 37 (400) : 137-148