Un breu repàs a un tema complexe!
La migranya és un trastorn discapacitant que normalment requereix sempre d'algun tipus de tractament.
Si bé existeix medicació per a les crisis com els analgèsics, els antiinflamatoris no esteroidals (AINEs), i fàrmacs amb propietats vasoconstrictores com els triptans i els derivats de l'ergotamina, actualment s'estan desenvolupant nous tractaments sense efecte vasoconstrictor per disminuir la freqüència d'efectes adversos. A més, existeix tractaments preventius farmacològic i no farmacològic que s'utilitzan en alguns pacients.
.
A la revista "The Lancet" s´ha publicat un article que avalua els estudis realitzats actualmet sobre el tractament de la migranya.
Una vegada que es confirma el diagnòstic, és important conèixer algunes dades com la intensitat de la cefalea, la freqüència de la seva aparició i els factors desencadenants, ja que aquests factors determinen la necessitat del tractament preventiu.
Es considera migranya episòdica la que ocorre durant menys de 15 dies al mes i com a migranya crònica la que es presenta més de 15 dies al mes.
Tractament de la crisi
Els fàrmacs utilitzats en el tractament de les crisis es classifiquen en dues categories: els no específics de la patologia (analgèsics i AINEs) i els fàrmacs més específics (composts derivats de l'ergotamina i triptans)
Analgèsics i AINEs: s'han de considerar AAS en dosi de 900 a 1000 mg i el paracetamol en dosi de 1000 mg, ja que són econòmics i eficaços (de vegades els pacients ja ho han provat aquests tractaments però en dosis subòptimes).
Els següents fàrmacs també són eficaços: naproxè 500-1000 mg via oral o intrarrectal, ibuprofè 400-800 mg via oral o àcid tolfenàmic 200 mg via oral.
En els pacients seleccionats també poden indicar-se inhibidors selectius de la ciclooxigenasa-2.
Els comprimits compostos (per exemple aspirina, paracetamol i cafeïna) són més eficaços que cada medicament separadament.
.
Derivats de l'ergot i triptans: quan els analgèsics no milloren el dolor poden utilitzar-se fàrmacs més específics.
.
L'ergotamina: abans era tractament d'elecció en el maneig agut de la migranya. Ara ja no és un fàrmac de primera línia. Té una indicació només en pacients seleccionats, com en les crisis prolongades de cefalea recurrent, però ha de monitorar-se la dosi ja que pot produir cefalea greu i complicacions vasculars.
La dihidroergotamina en general, es tolera millor que l'ergotamina (menys nàusees i vasoconstricció), però té menor biodisponibilitat oral; encara que si s'administra com spray nasal té una biodisponibilitat aproximada del 40%, però és menys eficaç que els triptans. D'altra banda, l'administració endovenosa és més efectiva però té més efectes adversos.
Els triptans, amb efecte agonista serotoninérgic 5-HT1B/1D són l'opció més útil per tractar una crisi aguda de migranya.
L'experiència clínica demostra que la errada terapèutica amb un triptà no implica la errada en el tractament amb cap altre. De fet, per establir que un triptà no és adequat per al tractament de les crisis en un pacient determinat i s'ha d'utilitzar en almenys tres crisis sense resultats.
Des de la pràctica es podria suggerir que després d'administrar tres vegades un triptà en forma oral sense resultats, s'hauria d'indicar una formulació com a espray nasal o subcutània. En el tractament amb triptans s'han de recordar els efectes adversos cardiovasculars, per la qual cosa no s'haurien d'utilitzar en pacients amb contraindicacions de causa cardiovascular o cerebrovascular.
Consideracions en el tractamentEmbaràs i lactància: encara que els triptans estan contraindicats en l'embaràs, hi ha dades sobre que el sumatriptà no és teratogènic en el primer trimestre, encara que podria desencadenar parts preterme. De tota manera, no s'hauria d'utilitzar aquesta medicació durant l'embaràs ja que no hi ha dades suficients que assegurin la seva innocuïtat.
La lactància també està contraindicada, encara que la dosi que passa a la llet materna és molt baixa. De tota manera, podria indicar-se el sumatriptan en forma oral durant la lactància, i descartar la llet de les pròximes 12 hores.
Sindrome serotoninérgic: pot produir-se en combinar triptans amb fàrmacs inhibidors de la recaptació de serotonina. Els símptomes d'aquesta síndrome són: tremolors, palpitacions, acaloraments, hipertensió i agitació.
Alodínia: és la presència de dolor a partir d'estímuls no dolorosos, molt freqüentment associada a la migranya.
Existien dubtes sobre l'eficàcia dels triptans en el tractament del dolor quan l'alodinia ja es present.
Actualment els estudis suggereixen que els pacients utilitzin triptà abans que es desenvolupi l´alodínia, però no hi ha evidència suficient per deixar d'administrar-lo una vegada que és presentin.
Utilització màxim mensual: es recomanen no utilitzar-los més de tres a quatre vegades al mes, encara que segons els estudis publicats l'ús més freqüent no presenta una contraindicació absoluta. L'ús per més de deu dies pot produir cefalea per excés de medicació, es recomana no superar la dosi màxima establerta pels laboratoris.
Tractament precoç: l'almotriptà 12,5 mg ha demostrat ser més útil per al dolor quan s'administra en la primera hora de l'inici dels símptomes, i altres triptans i analgèsics van tenir el mateix efecte. Per això, es recomana administrar-lo quan el pacient estigui segur que es tractarà d'una crisi migranyosa.
Tractament agut d'eleccióEls gran especialistes en migranya suggereixen un tractament estratificat: per exemple analgèsics o AINEs en les cefalees lleus, i triptans i derivats de l'ergot per a cefalees més greus o quan els analgèsics i AINEs no aconsegueixin calmar el dolor.
Dades recents suggereixen que la combinació d'un triptà (per exemple sumatriptà 85 mg) amb un AINE (per exemple naproxè 500 mg) pot millorar l'eficàcia i disminuir la recurrència de les crisis en un terç dels pacients; encara que aquest abordatge és útil per a pacients amb crisis poc freqüents.
Si les crisis produeixen basques, es poden administrar en forma de supositoris, espray nasal, parenteral i preparacions transdèrmiques iontoforètiques. No hi ha evidència quant al tractament de l'aura, el millor és la prevenció de les crisis, encara que en un estudi no controlat es va avaluar el tractament amb ketamina en animals.
.
S'estan desenvolupant nous fàrmacs per al maneig de les crisis com els antagonistes dels receptors del pèptid relacionat a la calcitonina (CGRP) i els agonistes serotoninérgics 5-HT1F.
Tractament preventiu
Un dels models preventius apunta a suprimir l'ona de depressió cortical (equivalent a l'aura en animals), ja que fins i tot en la migranya sense aura hi hauria aquesta ona asimptomàtica. De tota manera, és necessari realitzar més estudis per confirmar aquesta hipòtesi.
.
Les guies nord-americanes suggereixen iniciar el tractament preventiu quan les crisis apareixen dos o més vegades per setmana, i les guies europees ho suggereixen amb almenys dos episodis al mes.
En quant a l'eficàcia del tractament preventiu, s'ha observat una disminució del 50% dels dies amb migranya en els pacients que el compleixen.
Un altre tòpic important és la durada del tractament preventiu. Per exemple amb el topiramat es pot mantenir el tractament per 12 a 14 mesos, encara que s'ha observat un efecte beneficiós fins i tot amb sol 6 mesos de tractament. Per tant, després de sis mesos un podria anar disminuint la dosi gradualment en pacients que no tenen comorbiditats com a fibromiàlgia, depressió o síndrome d'ansietat, en qui el tractament hauria de ser més prolongat.
L'evidència preliminar suggereix que si tenim que reiniciar el tractament preventiu no hauria d'utilitzar-se el tractament que es va indicar prèviament encara que hagi estat eficaç.
.
Els tractaments preventius que van provar ser eficaços són:
Els autors recomanen l'ús de propranolol, metoprolol, valproat, topiramat o flunarizina com a medicaments de primera elecció..
.
En nombrosos assaigs clínics s'ha avaluat l'eficàcia del topiramat i es va demostrar que disminueix la freqüència de les crisis en la migranya crònica i la converteix en migranya episòdica.
Fàrmacs i altres terapèutiques en estudi per al tractament preventiuInhibidors de l'ona de depressió cortical: el tonabersat es troba en investigació en estudis fase 2, disminueix a més l'alliberament d'òxid nítric i la resposta trigeminovascular al laboratori.
.
Neuromodulació: els estudis en neuromodulació s'enfoquen en l'estimulació del nervi occipital major; ja que l'estimulació elèctrica a baixa freqüència inhibeix el processament nociceptiu. En el cas del nervi occipital major, l'objectiu són les sinapsis i neurones localitzades en el complex trigeminocervical que reben aferencies de complex occipital major.
En estudis funcionals d'imatges es va demostrar que el processament central dels senyals de dolor de la migranya al tàlem es poden modificar per l'estimulació del nervi occipital major. En nombrosos estudis es va demostrar l'eficàcia d'aquest tractament. Una alternativa és estimular els nervis occipitals i supraorbitaris.
.
Toxina botulínica tipus A: inhibeix l'alliberament d'acetilcolina de les terminals nervioses motrius. En estudis experimentals es van demostrar propietats antinociceptives, encara que encara es troba en fase d'investigació.
Toxina botulínica tipus A: inhibeix l'alliberament d'acetilcolina de les terminals nervioses motrius. En estudis experimentals es van demostrar propietats antinociceptives, encara que encara es troba en fase d'investigació.
.
Forat oval permeable: existeix una relació epidemiològica entre la migranya amb aura i el forat oval permeable, però no amb la migranya sense aura. Fins i tot no existeix evidència que justifiqui el tancament quirúrgic en aquests pacients.
Alternatives de tractament
La migranya és una predisposició a la cefalea i provocada per alguns punts gallets com els canvis en la son, la falta de menjar, el canvi climàtic, el canvi en el patró d'exercici o estrès, etc.
De totes manera, no existeix evidència que el canvi de l'estil de vida disminueixi la freqüència de les crisis ni la intensitat de la cefalea.
Tanmateix existeixen alguns tractaments no farmacològics que poden usar-se en forma d'abordatge multidisciplinari com l'acupuntura i l'exercici físic.
Tractament de la sobreutilització de medicamentsla sobreutilització es defineix com al consum de triptans, ergotamina, opioides i combinacions d'analgèsics durant més de 10 dies al mes. És essencial a l'inici del tractament disminuir la sobreutilització i discontinuar els medicaments per poder definir la magnitud del problema.
Discontinuació de medicamentsEl tractament d'elecció és la suspensió inmediata dels medicaments, encara que en alguns pacients pot disminuir-se la droga gradualment, per exemple un 10% cada setmana o dues setmanes, ja que la suspensió inmediata pot causar cefalea per suspensió.
Es pot mantenir una dosi diària d'un AINE, per exemple naproxè 500 mg c/12 hs, i iniciar neuromodulació en el nervi occipital major, mentre es disminueix la dosi dels altres analgèsics. Una vegada que s'ha assolit la dosi mínima, es pot iniciar la profilaxi amb un fàrmac i així disminuir la freqüència de les crisis.
Alguns pacients requereixen internació per un tractament més acurat. Aquests serien els pacients que fallen en la suspensió dels fàrmacs durant el maneig ambulatori, els que presenten malalties associades (per exemple diabetis mellitus insulin-dependent mal controlada o epilèpsia), o els que es tracten amb fàrmacs complexos com a opioides o barbitúrics.
Poden administrar-se antiemètics antidopaminérgics (domperidona o metoclopramida), que a més actuen sobre els receptors 5-HT4 i 5-HT3 o antagonistes 5-HT3 (ondansetron) en forma oral, com a supositoris o intravenosos.
Es pot administrar clonidina per als símptomes de suspensió dels opioides. Per al dolor agut intolerable pot usar-se ASS 1 g endovenosa. A la nit es pot indicar clorpromazina oral o intramuscular pel seu efecte sedatiu després d'assegurar la hidratació.
.
Si el pacient no millora en 3 a 5 dies pot utilitzar-se dihidroergotamina endovenosa.
En conclusió hi ha dos grups de fàrmacs: els que tracten la crisi de migranya i els que s'usen com a tractament preventiu. Ambdós tenen indicacions precises d'acord a les guies publicades.
.
Actualment s'estan realitzant estudis amb fàrmacs nous, a fi de disminuir els efectes adversos en el tractament.
Font: Peter J Goadsby, Till Sprenger
Lancet Neurol 2010; 9: 285-98
Cap comentari:
Publica un comentari a l'entrada