Des de Homo Sapiens ens fan una intrada molt interessant
".....Existen millones de casos de sobredosis al año. ¿Sabes qué hacer cuando seas el único salvavidas? La legendaria sobredosis (accidental o intencional) representa uno de los más altos índices de morbilidad y mortalidad en jóvenes.
Estar preparado y alerta en el servicio de urgencias es primordial en tus rotaciones, guardias y en tu formación como personal de la salud. Es increíble la cantidad de casos; en países americanos se ha reportado que las intoxicaciones sobrepasaron en número de muertes a los accidentes vehiculares. Y entre estas intoxicaciones, las más comunes son las relacionadas a sobredosis por drogas...."
Rápido y furioso
Examina rápida y dirigidamente para evitar un mayor deterioro. Debes verificar sin falta: signos vitales, estado de conciencia, diámetro pupilar, temperatura y humedad de la piel, peristaltismo, tono motor, pulsioximetría, monitoreo cardiaco y un ECG. Es necesario obtener un acceso intravenoso y medir niveles de glucosa; si sospechas trauma oculto mantén inmovilización cervical, si hay duda sobre la vía aérea libre o posible broncoaspiración prepárate para una probable intubación. Todo esto es llamado manejo inicial toxidrómico y debes hacerlo a la mayor brevedad y eficacia posible.
En pacientes con estado de conciencia alterado se administra Tiamina IV para evitar una encefalopatía de Wernicke y 50 gr. de dextrosa para restaurar una posible hipoglucemia, a menos que hayas excluido ambos diagnósticos. Revisa también la ropa, cartera, bolsillos u otros compartimentos (cuidando no pincharte con alguna aguja usada), si llegas a encontrar al agente causal habrás dado en el clavo.
Recuerda: la seguridad del personal médico también es parte del primer acercamiento.
¿Qué tomó?
Una vez que aplicaste medidas de primera intención, enfócate a encontrar la causa de los males. Las tres directrices que te ayudarán son: interrogatorio, exploración física, y estudios paraclínicos (laboratorio y gabinete).
Interrogatorio: Aunque sea por lógica la fuente de información primordial, muchas veces no es confiable cuando el paciente sufre intoxicación por ingesta voluntaria. Cuando es incapaz o se rehusa a dar información, se puede y debe interrogar a un tercero. Ten en cuenta que algunas sustancias no son popularmente consideradas como “drogas” (por ejemplo, remedios tradicionales herbales o suplementos dietéticos) no las dejes escapar. Del mismo modo, es posible que el paciente o familiar mencionen las sustancias por nombres coloquiales (y no el real) así que tendrás que poner en práctica tu cultura general.
Exploración física: Los síntomas, signos y toxidromes te darán pistas invaluables del agente involucrado. El estado mental, signos vitales y diámetro pupilar son los elementos más útiles para clasificar a un paciente en un estado neurológico de excitación o depresión, aunque también puede presentar efectos fisiológicos mixtos por ingesta de varias drogas.
Laboratorio y Gabinete: El ECG es una herramienta bastante útil y rápida para descartar cardiotoxicidad, con particular atención en los intervalos QRS y QTc. Por otro lado, sólo en ciertas ocasiones te podrás apoyar de estudios radiográficos (por ejemplo, una radiografíaen quienes fungen como transporte humano de droga, llamados “mulas”).
Los exámenes de laboratorio como las mediciones séricas de sustancias aportarán información valiosísima y rapidísimo. No obstante, considera que el resultado no siempre será definitivo pero te servirá para una mayor orientación (cuidado con los falsos positivos y negativos). La prueba de embarazo en orina es altamente recomendada en mujeres en edad reproductiva, su resultado puede cambiar totalmente el manejo de tu paciente.
¿Cómo lo bajó del avión?
El manejo dependerá de la droga ingerida, la severidad del cuadro al momento y el tiempo entre la exposición y su llegada al servicio. Gira variablemente en torno a los cuidados de soporte (el más importante), desintoxicación, antidototerapia y técnicas de eliminación. A los pacientes con toxicidad moderada mándalos derechito a la terapia intermedia, y los severos a la UCI. No los dejes ir así nomás, TODOS los pacientes con intoxicación por sobredosis voluntaria requieren valoración psiquiátrica especializada.
1. La caspa del diablo: la cocaína y derivados
El paciente con sobredosis presenta excitación, midriasis, agitación, alucinación, cefalea, coma, paranoia, diaforesis, temblor, hiperreflexia, convulsiones, hipertermia, taquicardia, hipertensión,taquipnea, dolor torácico pleurítico y acortamiento en las respiraciones. El angioedema y quemaduras faríngeas son comunes cuando se inhala crack.
Se detecta mediante benzoilecgonina en sangre u orina, metabolito por excelencia que estará en el torrente rápidamente. La radiografía solo te ayudará a descartar un posible caso de contrabando. Si hay dolor de pecho solicita troponinas, creatinquinasa y ECG. Ante síntomas de hemorragia intracraneal solicita cuanto antes una TAC y probablemente un análisis de LCR.
Empieza el tratamiento con oxígeno suplementario, si hay necesidad de una secuencia rápida de intubación utiliza rocuronio en lugar de succinilcolina. Para la agitación puedes indicar diazepam 5-10 mg IV cada 3-5 minutos hasta que cese, y también te servirá para controlar la hipertensión. Si no hay respuesta usa fentolamina 1-5 mg IV repitiendo como sea necesario (Ojo: no uses beta-bloqueadores como el labetalol). Si presenta isquemia miocárdica con disección aórtica previamente descartada, indica aspirina 325 mg o nitroglicerina 0.4 mg SL, si el QRS está ensanchado aplica bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg IV. Los pacientes con dolor precordial se observan durante 9-12 horas hasta que los estudios y los síntomas se normalicen.
2. El imperio de cristal
La metanfetamina se conoce comúnmente como “anfeta”, “meta” y “tiza” en español o como “speed”, “meth” y “chalk” en inglés. Generalmente se refiere a la forma de la droga que se puede fumar como hielo (ice), cristal (crystal), arranque (crank), y vidrio (glass).
Se presenta con diaforesis, taquicardia, hipertensión, agitación severa, actitud violenta, acatisia, midriasis, hipertrofia gingival, psicosis, delirio, paranoia, daño dental por bruxismo; puede haber vómito y diarrea, quemaduras en cara y manos, escoriaciones en los brazos, movimientos coreiformes, aspecto desnutrido y desaliñado. La acidosis metabólica y el infarto al miocardio también son comunes.
La detección sérica del metabolito no es muy efectiva, por lo que debes solicitar estudios dirigidos hacia sus complicaciones (rabdomiolisis, acidosis metabólica, etc.): electrolítos, lactato, creatin fosfocinasa, ALT, AST, tiempos de coagulación, BUN y creatinina.
El tratamiento es parecido al de la cocaína, diazepam 5-10 mg IV cada 8-10 minutos para la agitación severa, no usar succinilcolina si se intuba, nitroprusiato 0.25- 0.5 mcg/kg/min para la hipertensión, y medios físicos para la hipertermia (no usar antipiréticos).
3. La reina: María Sabina (cannabis)
El paciente se presenta con hiperquinesia, ataxia, hipotensión, taquipnea, inyección conjuntival, nistagmus, apetito voraz, taquicardia, dislalia, ansiedad, disforia, euforia, cambios en la percepción, pánico, paranoia, psicosis, sequedad oral, letargia y coma prolongado; aunque muchos de estos síntomas se pueden presentar aún sin sobredosis.
Olvida de una vez por todas la detección en orina, no es útil en una urgencia por intoxicación. Para el diagnóstico tendrás que apoyarte de la información proporcionada por el paciente o familia, así como el cuadro clínico exacerbado.
El manejo será de soporte: un cuarto con iluminación tenue, palabras tranquilizantes y evitar cualquier tipo de estimulación, inclusive puedes usar lorazepam para manejar la ansiedad. Si el cuadro no cede con este manejo probablemente estés frente a una intoxicación mixta, y los efectos sean causados por otra droga. El neumotórax o neumomediastino causado por la inhalación sostenida al fumar marihuana se puede manejar con oxigeno suplementario y descompresión con punción si es necesario. El síndrome hiperémico canabinoide tambien es común, cursa con dolor abdominal, nauseas y vómito; se maneja con antieméticos, hidratación IV y benzodiacepinas.
4. Ámbar su color (Alcohol)
Este popular invitado en cada fiesta es el causante de accidentes vehiculares, violencia doméstica, homicidio y suicidio en muchos rincones del mundo. Los pacientes presentan dislalia, nistagmus, miosis, conducta desinhibida, descoordinación, marcha inestable, alteración de la memoria, estupor y coma. Puede haber hipotensión, taquicardia, hipoglucemia, acidosis láctica, hipokalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia e hipofosfatemia.
Tampoco te será útil algún estudio en específico para detectar una sobredosis, pero el cuadro clínico es bastante evidente (hasta puede olerse). Para saber los niveles exactos de alcohol te puedes apoyar de detecciones séricas: a grandes rasgos un nivel de 150-250 mg/dL (33-55 mmol/L) en sangre o más significa que el paciente llegó al letargo y se complicará inmediatamente.
Si existe hipoglucemia aplica una infusión de dextrosa, descartando algún trauma oculto y rastros de otras drogas consumidas. Si ya cayó en coma aplica al menos 100 mg de tiamina para evitar encefalopatía de Wernicke; también puedes usar sedación si hay actitud violenta, cuidando de no desencadenar depresión respiratoria. Evalúa frecuentemente la vía aérea, de ser necesario intuba y ventila mecánicamente. Con hipotensión y depleción de volumen una solución cristaloide isotónica será la indicada. El paciente estará listo hasta que se encuentre en sobriedad total y con una extraordinaria cruda moral.
No olvides…
Si encuentras discrepancias entre la exploración física y el interrogatorio o el agente causal que identificaste, puede deberse al tiempo entre la ingesta y la llegada del paciente al servicio. Es necesario evaluar varias veces a cada paciente dependiendo la condición; además, recuerda el sabio adagio que dice:
Trata al paciente, no a la sustancia.
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