Cefalea per sobreutilització d'analgèsics

Excel·lent article comentat per 3clics per recordar una  patologia que s'observa molt freqüentment en la consulta diària.

 

La cefalea per sobreutilització d'analgèsics (CSA) es defineix per una cefalea primària (migranya, tensional, en cluster) durant més de 15 dies al mes, amb sobreús d'analgèsics (ergotamina, triptans, opiacis, analgèsics combinats durant més de 10 dies/mes o analgèsics sols o aines durant més de 15 dies/mes) i empitjorament de la cefalea durant el tractament amb analgèsics.

La incidència és d'un 0,5-1,0% de la població, sobretot entre 40 i 50 anys, dels quals un 90% tenen cefalea diàriament i  entre un 25-65% acudeixen a una unitat de migranya de 3r nivell.

Mecanisme d'acció. L'abús de qualsevol analgèsic (AINE, paracetamol, etc.) pot causar CSA per canvis en les vies nociceptives del sistema nerviós, i més si s'associen a cafeïna, codeïna o altres substàncies addictives. L'administració d'ergòtics dues o més vegades per setmana, atès que tenen un temps de semivida d'eliminació lent, o l'ús crònic des triptans, podria activar crònicament els receptors centrals de 5-hidroxitriptamina, reduir el sistema serotoninèrgic central i, per tant, disminuir els seus efectes analgèsics.

Durada i nombre de dosi
L'administració d'aquests fàrmacs (o altres analgèsics) durant 10 dies al mes podria desenvolupar una CSA. No obstant, hi ha pacients que fan un abús més important (prenen més de 35 dosis d'analgèsics per setmana o combinen fins a 6 analgèsics).

Un estudi en 96 pacients amb cefalea per sobreús de medicaments va trobar que el lapse de temps entre l'inici del sobreús i la cefalea diària és més curt per als triptans (1,7 anys) que per als ergòtics (2,7 anys) o els simples analgèsics (4,8 anys). Una associació semblant es va trobar amb el nombre de dosis mensuals (18 dosis mensuals de triptans, 37 d'ergòtics i 114 d'analgèsics).

Tipus de cefalea
Els pacients amb migranya que abusen de triptans solen desenvolupar una migranya diària (pulsàtil, unilateral i amb trastorns autonòmics); els pacients amb cefalea tensional que abusen d'analgèsics solen tenir una cefalea tensional diària i els pacients amb cefalea en clusters solen desenvolupar migranya. A més, aquests pacients presenten tolerància als analgèsics (menor eficàcia i necessitat de majors dosis) i efectes de retirada (cefalea de rebot), signes de dependència i addicció als fàrmacs.

Clínica

En un estudi en 200 pacients, el 79% varen presentar astènia, nàusees, inquietud, depressió dificultat a la concentració, problemes de memòria, comorbiditat psiquiàtrica i trastorns de l'ànim (especialment en els pacients amb cefalea tensional).

Prevenció de la CSA

A l'atenció primària, els pacients haurien de ser informats sobre el risc de sobreutilitzar els analgèsics, animar-los a registrar la freqüència de cefalea i d'ús d'analgèsics i aconsellar-los de no sobrepassar, cada mes, les 10 dosis diàries de triptans i els 15 dies de tractament amb analgèsics. Els antimigranyosos amb cafeïna, opiacis i ansiolítics s'haurien d'evitar.

Tractament de la CSA

L'objectiu és reduir la freqüència i intensitat de la cefalea i el consum d'analgèsics.

Cal, per tant, aturar l'abús del fàrmac (p.ex. substituir-lo per un analgèsic com naproxen amb una pauta fixa de 500mg/12h o limitada a demanda o descendent durant 3-6 setmanes), tractar els símptomes de retirada (p.ex. metoclopramida per als vòmits), reorientar el tractament de la cefalea primària i evitar les recaigudes.

Els pacients han d'entendre que el tractament és la causa de la cefalea, han d'estar motivats a resoldre'l i a superar els símptomes de retirada inicial (que pot causar amb nàusees, vòmits, taquicàrdia, trastorns del son, ansietat,...).

S'ha de planificar al retirada en un moment oportú (que no causi trastorns en l'estil de vida, millor en períodes de vacances d'1 o 2 setmanes) i sempre amb una supervisió sanitària.

Qualsevol analgèsic es pot retirar sobtadament llevat que es prenguin junt amb opiacis, cafeïna o benzodiacepines. No hi ha prou dades científiques sobre l'eficàcia i seguretat d'usar corticoides o triptans en pautes fixes de 5-6 dies per a la síndrome d'abstinència. El topiramat no és eficaç en aquesta indicació.

Un estudi en 98 pacients va mostrar que la durada mitjana de la síndrome d'abstinència va ser de 4,1 dies per als triptans, 6,7 dies per als ergòtics i 9,5 dies per als analgèsics. El nombre de dies amb símptomes acompanyants (nàusees, vòmits i trastorns del son) va ser de 1, 2,5 i 2,2 respectivament. La millora global s'assoleix als 7-10 dies en cas d'abús a triptans, 2-3 setmanes si es tracta d'analgèsics i 2-4 setmanes en cas d'opiacis.

Eficàcia

Un estudi retrospectiu en 337 pacients va mostrar que la reducció mitjana de la freqüència de migranya va ser del 67% i, en el cas de la cefalea tensional, del 37%. L'anàlisi conjunta de 17 estudis en 1101 pacients va concloure que una resposta satisfactòria (definida com una reducció del nombre de cefalees d'un 50% o més) es dona en un 72% dels casos als 1-7 mesos.

Hi ha factors que redueixen la resposta i incrementen el risc de recaiguda (pacients que tornen a prendre analgèsics durant 15 o més dies al mes durant 3 o més mesos): durada de l'abús, tipus de fàrmac, tipus de cefalea, baixa qualitat del son i alta intensitat del dolor.

En cas de no resposta, és aconsellable valorar la teràpia conductual, una revisió diagnòstica i una derivació a un nivell més especialitzat (neurologia, psiquiatria o psicologia en funció de la comorbiditat).

Els pacients que responen, als 2 mesos tornen a la cefalea original i poden prendre analgèsics –que tornen a ser eficaços- amb una pauta màxima de 2 dosis setmanals.

És recomanable valorar altres opcions per al tractament de la cefalea primària (massatges, teràpia conductual, antiestrés,...). Un estudi en 98 pacients mostra que als 6 mesos ha recaigut el 31% dels pacients, als 12 mesos el 41% i als 4 anys el 45%.

Majoritàriament es tracta d'homes que tenen cefalea tensional amb una freqüència de 8 o més dies al mes i que combinen analgèsics. Els pacients amb factors de risc de recaiguda haurien de ser seguits i informats, recomanant-los de no combinar analgèsics.

Article: Management of medication overuse headache. Drug and therapeutics bulletin. 2010 Jan; 48 (1) :2-6. link

Recull de més articles d´interés amb relació a la cefalea 

i també et poden interessar: