Font: New England Journal of Medicine
"Artroscopia para la osteoartritis de rodilla: una cirugía innecesaria"
"Un reciente estudio ha confirmado las sospechas de que la cirugía no aporta ninguna ventaja con respecto al tratamiento conservador de esta patología"
La cirugía mediante artroscopia para la osteoartritis de rodilla se ha utilizado ampliamente, a pesar de la falta de evidencia de un efecto beneficioso.
Aunque estudios previos no encontraron pruebas de una ventaja para la cirugía, sus métodos fueron cuestionados y sus conclusiones ignoradas.
El pasado mes de Septiembre, la revista New England Journal of Medicine publicó un ensayo clínico aleatorio y controlado que evaluó la eficacia de la cirugía artroscópica en pacientes con osteoartritis de rodilla de moderada a grave (N Eng J Med. 2008;359:1097-107).
El estudio, realizado en un único centro de Canadá con la participación de siete cirujanos ortopedas, comparó la cirugía artroscópica con tratamiento médico y físico optimizado. El tratamiento control, iniciado en los 7 días tras la cirugía, fue ofrecido a ambos grupos por igual. Éste consistió en tratamiento físico estandarizado (programa de ejercicios en casa para mejorar la movilidad y la fuerza muscular más 1 visita semanal de 1 hora al fisioterapeuta durante 12 semanas) y tratamiento médico escalonado a base de paracetamol, anti-inflamatorios no esteroideos e inyecciones de ácido hialurónico intraarticular. Adicionalmente, todos los pacientes recibieron información sobre ejercicios no supervisados y educación
La población de estudio consistió en 188 pacientes con osteoatritis de moderada a severa según el sistema de clasificación de Kellgren-Lawrence modificado. Se excluyeron los pacientes con patología de menisco, deformidades, traumatismo u otras patologías asociadas. Los pacientes acudieron a las visitas programadas a los 3, 6, 12, 18 y 24 meses después de la cirugía, a cargo de una enfermera cegada con respecto a la intervención asignada (adicionalmente, los pacientes acudían con una rodillera de neopreno) quien realizaba las mediciones del estudio.
La variable principal de resultado consistió en el cambio en la puntuación de la escala WOMAC (un cuestionario validado auto-administrado que mide el grado de actividad de la enfermedad) a los 2 años. Se consideró clínicamente relevante una reducción del 20% en la puntuación (equivalente a un descenso de unos 200 puntos con respecto a la puntuación inicial).
Otras medidas fueron los cambios en la puntuación del SF-36 Physical Component Summary score (una medida de calidad de vida), el MACTAR y ASES (escalas validadas que miden síntomas y estado funcional) y otras medidas de utilidad.
Los pacientes fueron aleatorizados de forma estratificada por cirujano y gravedad de la patología. El análisis se realizó por intención de tratar.
Aunque hubo algunas diferencias en las características basales entre ambos grupos, se realizaron ajustes en los análisis. La edad media de los pacientes fue de 60 años, con un predominio importante de mujeres (63%), con obesidad (IMC promedio de 32) y una proporción equivalente de los grados 2 y 3 de la clasificación de Kellgren-Lawrence (casi no hubo pacientes con grado 4). La puntuación basal del WOMAC fue algo superior a 1000, reflejando una osteoartitis de moderada a grave.
Aunque, globalmente y en el subgrupo de pacientes con mayor afectación (grados 3-4), los pacientes intervenidos presentaron un mayor grado de mejoría a los 3 meses (WOMAC) y las diferencias desaparecieron en las visitas posteriores, sin que se detectara ninguna diferencia a los 2 años entre la cirugía y el tratamiento conservador (la diferencia absoluta ajustada fue de -23 ± 605, IC95% -208 a 161, una décima parte de la diferencia que se consideraría como relevante desde el punto de vista clínico). Tampoco se observaron beneficios de la cirugía en los pacientes con síntomas mecánicos. No hubo diferencias para ninguna de las otras variables analizadas relacionadas con la calidad de vida y los síntomas.
En conclusión, a los 2 años, los pacientes que recibieron cirugía no presentaron ninguna ventaja con respecto a los que sólo recibieron el tratamiento conservador. Únicamente se observó un efecto favorable transitorio a los 3 meses, probablemente por el efecto placebo de la intervención. Estos resultados cuestionan el uso extendido de la cirugía artroscópica en el tratamiento de la osteoartritis de rodilla, incluso en aquéllos con síntomas mecánicos. Estos resultados no son aplicables a pacientes con afectación de menisco, deformidades u otras patologías asociadas.
Artículo de referencia:
Kirkley A, Birmingham TB, Litchfield RB, Giffin JR, Willits KR, et Al. A Randomized Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee. N Engl J Med. Sep 2008;359:1097-107
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