Breu descripció

Eina de GESTIÓ INTEGRAL de la Consulta del Metge de Família.

Disposa de 4 apartats fonamentals:

1.- Kioskomed: resum pràctic i presentacions de les últimes entrades dels blocs docents de Medicina de Família.
2.- CAP WEB Formació: on en diferents apartats es treballen aspectes relacionats amb l'exploració física, tècniques, interpretació de proves, formació del professional, multitud de cercadors sobre MBE... etc.
3.- L´Escriptori Clínic: Una font d´actualització sanitària i indispensable pel dia a dia.
4.- La Consulta WEB: on tracta de temes d´informació i links d´interés. Cercador per pacients i familiars tractan de facilitar el empowerment de la persona.
El Metabuscador d´Informació Sanitària

El Metabuscador

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dijous, 27 novembre de 2014

La metformina disminueix els nivells de TSH en pacients hipotiroideos



Poc aporta afirmar que la metformina és fàrmac clau en qualsevol estratègia farmacològica de la diabetis tipus 2. Malgrat això no deixin d'aparèixer evidències que recolzen la seva utilització. Creo interessant revisar permanentment la literatura en el que afecta a fàrmacs com aquest molt utilitzats. 


Tenim articles parlant de la seva relació amb el dèficit de vitamina B o la desdramatització del seu impacte de la seva utilització conjunta amb contrastos intravenosos.


Ara parlem de la seva relació sobre els nivells de TSH. Fa uns mesos es va publicar un petit metaanàlisi i fa pocs dies un ampli estudi poblacional longitudinal i els dos arriben a la mateixa conclusió: 



La metformina disminueix els nivells de TSH en pacients hipotiroideos (subclínics o no) però
no afecta als nivells de TSH en pacients eutiroideos.

Els autors deixen oberta la necessitat de precisar l'impacte clínic d'aquesta troballa però sens dubte creo hauríem de mirar amb interès els nostres hipotiroideos en tractament amb metformina.

Saps identificar els mals de caps?



Canvi en la prova de detecció d´Helicobacter Pylori




NOTA INFORMATIVA


CANVI EN LA PROVA DE DETECCIÓ D’HELICOBACTER PYLORI



Està previst substituir la prova de detecció d’Helicobater pylori (HP) mitjançant el test de l’alè (TAUKIT®) per la prova de detecció d’antigen d’HP en femta.

La detecció d’antigen d’Helicobacter per immunoassaig quimioluminiscent utilitzant anticossos monoclonals mostra una sensibilitat i especificitat equivalent al test de l’alè, les condicions preanalítiques són més senzilles i es realitzarà al propi laboratori. 

Igual que pel test de l’alè, cal passar un període mínim de 2 setmanes sense prendre omeprazole i 4 setmanes sense prendre antibiòtic ja que poden interferir en la prova donant resultats falsament negatius.

Per poder fer la petició de la prova al laboratori es seguirà el procediment habitual de sol·licitud analítica:

Instruccions de recollida de la mostra per donar al pacient sempre que es sol·liciti aquesta prova:

1. Eviteu el consum d’omeprazole durant 2 setmanes i d’antibiòtics durant 4 setmanes, abans de realitzar la prova.

2. Recolliu una mostra de femta, de la mida d’una nou, al pot que us han lliurat. No es pot fer aquesta prova en cas de diarrea.

3. Tapeu bé el pot i guardeu-lo a la nevera fins al moment de portar-lo al centre.


MATERIAL NECESSARI

Un pot de plàstic, estèril, de boca ampla i tap de rosca


COMENTARI

Les proves no invasives per a la detecció de la infecció per Hp són molt importants per al maneig d'aquesta patologia, si no està indicat l'estudi endoscòpic. El test de l'alè amb 13C urea és la prova de referència actual però té certes limitacions, requereix una tecnologia que no està a l'abast de tots els metges de família, per confirmar l'eradicació s'ha de fer, com a mínim, als 60 dies de finalitzat el tractament i per evitar falsos negatius, s'ha d'evitar la presa d'antibiòtics, 4 setmanes abans, i d'antisecretoris, 2 setmanes abans de la prova.

El test de detecció d'antígens en femta pot ser una bona alternativa perquè és una prova senzilla (amb una mostra fàcil de recollir i que es tramita com un coprocultiu) i que podria estar a l'abast de la majoria dels laboratoris, ja que és útil, tant per al diagnòstic de la infecció com per a la comprovació de l'eradicació. 



Guia per a l'Atenció Primària sobre la sospita clínica del Càncer de Pulmó, l'estudi estudi precoç i la derivació a l'especialista




Com evitar que passi inadvertit?

Font original: IntraMed


Punts principals

1.- Sospitar càncer de pulmó en tots els pacients en situació de risc (edat, tabaquisme, malaltia pulmonar obstructiva crònica), amb un nou símptoma respiratori o un símptoma no respiratori atípic, fins i tot si semblen d'altra banda en bon estat de salut.

2.- Considerar la possibilitat de càncer de pulmó en els no fumadors amb símptomes sospitosos, especialment davant hemoptisis i símptomes múltiples.

3.- La radiografia de tòrax és barata, fàcil, àmpliament disponible i relativament lliure de dany, però pot ser falsament negativa. Tenir la possibilitat per repetir estudis o derivar a l'opinió d'especialistes (o considerar a la tomografia computada si està disponible) si hi ha sospites de diagnòstic.

4.- Tractar de diagnosticar als pacients al més aviat possible per optimitzar la probabilitat de curació i el tractament contra el càncer actiu.

Més informació en castellà:


Viñeta clínica
Un paciente de 65 años, ex fumador, con un una historia de 20 años paquetes por año y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) consulta a su médico general debido a los síntomas torácicos que empeoran durante  las últimas tres semanas, con aumento de la disnea y producción de esputo verde, y un sentimiento de estar "sin color". Síntomas semejantes  anteriores han sido tratados con antibióticos y esteroides con buenos resultados. En el examen su temperatura es normal, su ritmo cardíaco es de 88 latidos / min, la frecuencia respiratoria es de 16 respiraciones / min, y la saturación de oxígeno es del 94% al aire. Tiene manchado los dedos con tabaco, pero no dedos en palillos de tambor ni evidencia de pérdida de peso. Se auscultan estertores crepitantes y sibilancias dispersas en los pulmones. Después del tratamiento con antibióticos y esteroides no se siente mejor, y después otras dos consultas se realiza una radiografía de tórax, donde se informó una lesión sospechosa de cáncer de pulmón.


En 2011, había 43 463 nuevos casos de cáncer de pulmón en el Reino Unido, por lo que es el segundo cáncer más común y representa el 13% de toda la nueva canceres.1

La tasa bruta de incidencia es de 77 casos de cáncer por cada 100 000 hombres en el Reino Unido, y el 61 por 100 000 entre las mujeres.

En la mayoría de los casos hay antecedentes de tabaquismo y la incidencia aumenta con la edad.
Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tienen cerca de cuatro veces más probabilidades de desarrollar cáncer de pulmón que los que no la padecen (riesgo 1% / año).2

El cáncer de pulmón representa el 22% de las muertes por cáncer en el Reino Unido. Un médico general verá alrededor de un nuevo diagnóstico de cáncer de pulmón cada año en promedio.

Cáncer de pulmón
El cáncer de pulmón se refiere a tumores primarios de pulmón y se clasifican histológicamente inicialmente como cáncer de pulmón de células pequeñas o cáncer de pulmón de células no pequeñas, ya que estos dos tipos se comportan de manera muy diferente. Las principales formas de los de células no pequeñas son: escamosos, adenocarcinomas y grandes cánceres neuroendocrinos.

Esta subdivisión se ha vuelto más importante con el advenimiento de la quimioterapia adaptada para la enfermedad avanzada basada en el subtipo de células no pequeñas y en los fármacos biológicos para algunos adenocarcinomas. Estos incluyen inhibidores de la tirosina quinasa en la sensibilización de los tumores con mutaciones en el receptor del factor de crecimiento epidérmico y, aún más recientemente, los inhibidores de la cinasa del linfoma anaplásico.

¿Por qué pasa desapercibido?
El cáncer de pulmón es más difícil de diagnosticar que la mayoría de otros tipos de cáncer por lo que el diagnóstico a menudo se retrasa. Existe evidencia a partir de estudios de cohortes bien realizados recientes acerca de que:
  1. Un tercio de los pacientes consultó a su médico de cabecera sobre un problema de salud causado por el cáncer tres o más veces antes de la derivación (el tercero más alto de los 18 tipos de cáncer reportados).3
  2. El intervalo de diagnóstico medio (tiempo desde la primera presentación hasta el diagnóstico) es de 112 días (rango intercuartil 45-251), el segundo más alto de los 15 tipos de cáncer reportados.4
     
  3. El intervalo medio de atención primaria (el tiempo desde la primera presentación a la derivación) es de 14 días (3-40) (sólo el mieloma tiene una espera más alta) y aumenta con un número creciente de consultas pre-derivación al especialista.
     
  4. Treinta y nueve por ciento de los cánceres de pulmón se presentan como una emergencia (un marcador de malos resultados) -sólo cánceres del cerebro y el páncreas son más altos.5
     
  5. El diagnóstico puede pasarse por alto inicialmente debido a la falta de un claro "síntoma específico,6 al "ruido" sintomático que resulta de la EPOC y otras comorbilidades,7 8 a las radiografías de tórax que se informaron como normales o benignas,9 a la presentación con síntomas no respiratorios o atípicos o factores del paciente (como el retraso en la consulta o en la derivación).
¿Por qué es importante?
En general, el cáncer de pulmón tiene un mal pronóstico. Los intervalos de diagnóstico están asociados con un aumento de la mortalidad,10 con menor número de pacientes susceptibles de beneficiarse de los tratamientos curativos.
También puede haber morbilidad y mejor calidad de vida desde el diagnóstico más oportuno, aunque esto no ha sido demostrado. Ciertamente, el diagnóstico tardío crea enormes desafíos para los pacientes y sus familias en llegar a un acuerdo con el diagnóstico, la planificación de sus nuevas circunstancias, y la resolución de sus asuntos personales. No es raro que los pacientes que se presenten por primera vez como una emergencia médica y luego mueran en el hospital.5

¿Cómo se diagnostica?


"En el 10% de los pacientes posteriormente diagnosticados con cáncer de pulmón, la radiografía inicial se informó como normal"


La radiografía de tórax es la investigación principal que lleva al diagnóstico. En aproximadamente el 10% de los pacientes posteriormente diagnosticados con cáncer de pulmón, la radiografía inicial se informó como normal, y las anormalidades indeterminadas se encuentran en un 13%.9
La tomografía computada se utiliza en gran medida en la práctica del especialista, ya sea cuando la radiografía es negativa pero el cáncer es todavía sospechoso o cuando la radiografía muestra alguna anormalidad.
A continuación, se llevan a cabo más pruebas invasivas para proporcionar un diagnóstico histológico. Por lo tanto, la identificación en la atención primaria, donde se presentan inicialmente la mayoría de los pacientes  es un sitio bisagra para la identificación de las características que impulsan a solicitar una radiografía de tórax o que requieren investigación del especialista incluso si la radiografía es normal, como ante síntomas de hemoptisis persistente en un fumador de más edad.11 Por lo tanto, nos concentramos en las características que pueden provocar una solicitud de la radiografía de tórax.
Una revisión sistemática reciente coteja cinco informes de atención primaria de síntomas cáncer de pulmón con valor predictivo positivo (VPP, que expresan el riesgo de cáncer numéricamente)6: tos 0,4% en dos estudios, pérdida de peso: 1.1% y 6.1% en dos estudios , y pérdida del apetito 0,9% y el 4,7% en dos estudios.

La característica clásica del cáncer de pulmón, la hemoptisis, tuvo un VPP de 2.4 a 7.5%. Sin embargo, sólo una minoría de los pacientes de atención primaria con cáncer de pulmón reportaron hemoptisis.11 El valor predictivo positivo aumentó con la edad, el tabaquismo actual, y la presencia de síntomas múltiples o persistentes.11 12 13

Se han creado tres algoritmos para el diagnóstico de cáncer de pulmón: el más simple, una herramienta de evaluación de riesgo, ofrece valor predictivo positivo por pares de síntomas o por síntomas repetidos, estratificados en los fumadores y no fumadores. En un antes y después del estudio, el uso de la herramienta fue acompañado por el aumento de las solicitudes de la radiografía de tórax y del diagnóstico del cáncer de pulmón, incluyendo etapa temprana.14
El Q-cáncer y un segundo algoritmo son ecuaciones multivariables que incorporan datos sobre factores de riesgo, así como los síntomas.12 13 Su rendimiento teórico es bueno, pero no hay informes de rendimiento real que estén disponibles. Las herramientas de evaluación de riesgo y elQ-cáncer se han incorporado en todos los sistemas de software de las clínicas de atención primaria en el Reino Unido y se puede programar para advertir al médico de cabecera una vez que se ha estimado el riesgo de cáncer de pulmón por encima de un umbral acordado.
Los pacientes que se presentan con síntomas recomendadas por el Instituto Nacional para la Salud y Atención de Excelencia (NICE) para la investigación tienen tiempos más cortos para el diagnóstico en comparación con los que no tienen estos síntomas.4 15 Esto refleja posibles diagnósticos alternativos para los pacientes de "bajo riesgo pero no sin riesgo" con síntomas tales como tos, además de las presentaciones atípicas, especialmente con metástasis.


¿Cómo se gestiona?
El tratamiento en el Reino Unido se basa en la guía NICE y depende del tipo histológico, del estadio de la enfermedad, de la condición física, del estado funcional y las preferencias del paciente.16 El diagnóstico histológico se consigue comúnmente mediante la broncoscopía, a veces con el uso de la ecografía endobronquial o imágenes guiadas de biopsia con aguja.
En el cáncer de células no pequeñas, si el tumor aparece localizado en la tomografía computarizada de diagnóstico, la estadificación es necesaria mediante una tomografía computarizada por emisión de positrones para establecer la elegibilidad para el tratamiento curativo. Cuando la enfermedad está localizada y el paciente tiene reserva fisiológica adecuada, la cirugía es el tratamiento de elección.

Si el tumor no es resecable, la radioterapia es una opción radical alternativa. La radioterapia estereotáctica ablativa está cada vez más disponible como una opción curativa en los pacientes con tumores periféricos.

El tratamiento multimodalidad puede aumentar las tasas de curación y debe ser considerado en pacientes más aptos. Cuando el tratamiento radical no es posible en el cáncer de células no pequeñas y el estado funcional es bueno, la quimioterapia puede mejorar la esperanza de vida y el control de los síntomas. Son altamente eficaces los agentes biológicos que están ahora disponibles para la minoría de los adenocarcinomas que llevan mutaciones específicas sensibilizantes.

Para el cáncer de células pequeñas localizado, la quimiorradioterapia se puede dar con intención curativa, y la quimioterapia tiene valor pronóstico y paliativo en los pacientes restantes, siempre que estén lo suficientemente en forma.

La gran mayoría de los pacientes que se presentan con enfermedad avanzada de cualquier tipo histológico se pueden beneficiar de tratamientos paliativos, incluyendo la radioterapia y los cuidados paliativos del especialista. Sin embargo, las tasas de resección están mejorando,17 y hay signos alentadores de que las primeras iniciativas de diagnóstico, tales como el uso de herramientas de evaluación de riesgo, puedan tener beneficios especialmente en la reducción del número de admisiones de emergencia.14


Referencias
  1. Cancer Research UK. Lung cancer incidence statistics. 2014. www.cancerresearchuk.org/cancer-info/cancerstats/types/lung/incidence/uk-lung-cancer-incidence-statistics.
  2. Kiri VA, Soriano J, Visick G, Fabbri L. Recent trends in lung cancer and its association with COPD: an analysis using the UK GP Research Database. Prim Care Respir J2010;19:57-61.
  3. Lyratzopoulos G, Abel GA, McPhail S, Neal RD, Rubin GP. Measures of promptness of cancer diagnosis in primary care: secondary analysis of national audit data on patients with 18 common and rarer cancers. Br J Cancer2013;108:686-90.
  4. Neal RD, Din NU, Hamilton W, Ukoumunne O, Carter BR, Stapley S, et al. Comparison of cancer diagnostic intervals before and after implementation of NICE guidelines: analysis of data from the UK General Practice Research Database. Br J Cancer 2014;110:584-92.
  5. Elliss-Brookes L, McPhail S, Ives A, Greenslade M, Shelton J, Hiom S, et al. Routes to diagnosis for cancer—determining the patient journey using multiple routine data sets. Br J Cancer2012;107:1220-6.
  6. Shin S, Brindle L, Simon M, George S. A systematic review of symptomatic diagnosis of lung cancer. Fam Pract 2014;31:137-48.
  7. Mitchell ED, Rubin G, Macleod U. Understanding diagnosis of lung cancer in primary care: qualitative synthesis of significant event audit reports. Br J Gen Pract2013;63:e37-46.
  8. Neal RD, Robbé IJ, Lewis M, Williamson I, Hanson J. The complexity and difficulty of diagnosing lung cancer: findings from a national primary care study in Wales. Primary Health Care Res Development [forthcoming].
  9. Stapley S, Sharp D, Hamilton W. Negative chest X-rays in primary care patients with lung cancer. Br J Gen Pract2006;56:570-3.
  10. Tørring ML, Frydenberg M, Hansen RP, Olesen F, Vedsted P. Evidence of increasing mortality with longer diagnostic intervals for five common cancers: a cohort study in primary care. Eur J Cancer 2013;49:2187-98.
  11. Hamilton W, Peters T, Round A, Sharp D. What are the clinical features of lung cancer before the diagnosis is made? A population based case-control study. Thorax2005;60:1059-65.
  12. Hippisley-Cox J, Coupland C. Identifying patients with suspected lung cancer in primary care: derivation and validation of an algorithm. Br J Gen Pract 2011;61:e715-23.
  13. Iyen-Omofoman B, Tata LJ, Baldwin DR, Smith CJP, Hubbard RB. Using socio-demographic and early clinical features in general practice to identify people with lung cancer earlier. Thorax2013;68:451-9.
  14. Hamilton W, Green T, Martins T, Elliott K, Rubin G, Macleod U. Evaluation of risk assessment tools for suspected cancer in general practice: a cohort study. Br J Gen Pract2013;63:e30-6.
  15. National Institute of Health and Care Excellence. Referral for suspected cancer. Clinical Guideline 27. 2005. www.nice.org.uk/guidance/cg27.
  16. National Institute of Health and Care Excellence. The diagnosis and treatment of lung cancer. Clinical Guideline 121. 2011. www.nice.org.uk/guidance/cg121.
  17. Treasure T, Russell C, Morton D, Macbeth F, Utley M. Surgical resection of lung cancer England: more operations but no trials to test their effectiveness. Thorax2012;67:759-61.

dimarts, 25 novembre de 2014

Formació de RCP avançada (Prehospitalaria)


Per Mónica Rodriguez Frías tutora de MFyC del C.S. Ofra Delicias 

Corticosteroides inhalats: reaccions adverses rellevants en ancians

Font: 3clics

Algunes reaccions adverses associades als corticosteroides poden adquirir una rellevància especial en la gent gran. Entre aquestes reaccions hi ha pneumònies, cataractes, fractures i hiperglucèmia.
Es tracta d’una meta-revisió amb cerca activa de metanàlisis i revisions sistemàtiques a EMBASE, MEDLINE i el PubMed Automated Uptades sobre la seguretat dels corticosteroides inhalats i, especialment, sobre les reaccions adverses considerades d’interès. També es busquen nous estudis que no hagin estat inclosos en les metanàlisis.
Se seleccionen 1.858 referències fins a juliol de 2013 (de les quals només 75 tenen relació amb reaccions adverses) i 85 articles addicionals publicats fins a novembre de 2013. Se’n revisen 160 i s’inclouen finalment 5 metanàlisis i 3 nous estudis que aporten informació addicional sobre els riscos de pneumònia.
Els principals resultats d’aquesta revisió són que l’ús de corticosteroides inhalats s’associa de forma dosi-dependent a:
= Augment del risc de fractures. El nombre necessari de pacients que cal tractar (NNT) per produir un esdeveniment és de 83 durant 3 anys, estimant-se que els increments de 500 mcg de beclometasona (o dosis equivalents de la resta) comporten un increment del risc de fractures del 9% (els increments són modestos amb odds ratio pel mètode de Peto d’1,27, IC 95% 1,01-1,58).
= Augment de risc de pneumònia. L’NNT és de 60 durant 1 any. L’augment del risc de pneumònia es troba tant en pacients amb asma com en pacients amb malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC). En una metanàlisi en MPOC es troba un augment de risc amb RR d’1,56 (IC 95% 1,4-1,74). En un estudi de casos i controls niat els riscos de pneumònia greu són superiors amb fluticasona (RR 2,01 i IC 95% 1,93-2,1) quan es compara amb budesonida (RR 1,17 i IC 95% 1,09-1,26) i en un altre amb asma els resultats són equiparables amb OR d’1,64 (IC 95% 1,50-1,79) i d’1,20 (IC 95% 1,06-1,35) respectivament. Els riscos de pneumònia disminueixen progressivament després de suprimir el tractament.
Quant a l’associació amb risc de cataractes, l’evidència és menys sòlida: només una metanàlisi amb 4 estudis documenta un 25% d’increment de risc anual de cataractes amb cada 1.000 mcg d’increment de beclometasona inhalada (o equivalent), sense poder descartar possibles biaixos en el procés de selecció dels controls i l’anàlisi de les dades.
En la revisió també s’afirma que, amb les dades existents, no és possible conèixer la influència de l’ús de corticosteroides inhalats sobre la diabetes mellitus.
Repercussions a la pràctica clínica
La majoria de reaccions adverses dels corticosteroides són ben conegudes i relacionades amb la seva activitat farmacològica. És necessari fer un balanç dels beneficis i dels riscos esperats del tractament i procurar administrar la dosi mínima necessària per a l’alleujament dels símptomes, ja que d’aquesta manera reduirem els riscos de reaccions adverses.
En la majoria de pacients amb asma, dosis de corticosteroides inhalats d’aproximadament 400 mcg de beclometasona (o equivalents), són suficients per al control dels símptomes. Els corticosteroides inhalats aporten pocs beneficis en una àmplia majoria de pacients amb MPOC, per la qual cosa és preferible considerar altres opcions de tractament.
Referències
  1.  Mattishent K, Thavarajah M, Blanco P, Gilbert D, Wilson AM and Loke YK. Meta-review: adverse effects of inhaled corticosteroids relevant to older patients. Drugs. 2014 Apr; 74(5) :539-47link

dilluns, 24 novembre de 2014

Nova guía britànica de pràctica clínica sobre asma 2014




Des de l'agència escocesa SIGN. 

És la millor guia sobre asma, seguint una estricta metodologia de Medicina Basada en l'Evidència (MBE). 

Està produïda per la Scottish Intercollegiate Guidelines Network"  (SIGN) amb la seva metodologia MBE i la British Thoracic Society (BTS).  

Podeu consultar la versió reduïda de la mateixa sota aquestes línies o bé des de la seva pròpia web.

Com qualsevol guia de pràctica clínica, es presenta en diversos formats:
1.- versió íntegra
2.- versió reduïda


S'ofereix accés a més a material de suport de tot tipus des SIGN a través d'aquest enllaç.

divendres, 21 novembre de 2014

Sindrome del túnel carpià



La síndrome del túnel carpià és la neuropatía per compressió més comunament diagnosticada en l'extremitat superior.


Font: IntraMed

El síndrome del túnel carpiano (STC) es la neuropatía por compresión más comúnmente diagnosticada en la extremidad superior. La variedad de síntomas que presenta hace que los pacientes consulten a diversos especialistas. Varios estudios han examinado la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento de este síndrome.

¿Qué es el síndrome del túnel carpiano y que lo provoca?

El STC abarca un conjunto de síntomas, siendo los más comunes la alteración de la sensibilidad o el dolor en la mano, la muñeca o el antebrazo. En estudios de población europeos, la prevalencia varía del 1% al 7% mientras que la mayoría de las investigaciones cita una cifra de alrededor de 5%. Se calcula que es 3 veces más común en las mujeres que en los hombres.

Se acepta que la patología se relaciona con la compresión, el atrapamiento o la irritación delnervio mediano dentro del túnel carpiano de la muñeca, un espacio anatómico delimitado por los huesos del carpo en el dorso y por el ligamento retináculo flexor fibroso en la cara palmar. En efecto, cualquier cosa que ocasione la reducción del volumen de este compartimento o aumente la presión dentro del mismo puede precipitar o causar los síntomas del. STC

La mayoría de los casos son idiopáticos. Se calcula que hasta en el 73% de los casos los síntomas son bilaterales, aunque no se manifiesten en forma simultánea Otras causas o asociaciones son el embarazo, el uso excesivo de la mano o la muñeca, los traumatismos de la muñeca, la obesidad, el hipotiroidismo, la insuficiencia renal, la diabetes y la artropatía inflamatoria. La evidencia también sugiere la existencia de un componente genético, aunque aún no ha quedado establecido.

A menudo, los pacientes informan que los síntomas empeoran a la noche o interrumpen su sueño. También pueden relatar un empeoramiento con el exceso de actividades pesadas o que implican el uso de la mano o la muñeca. Sin embargo, la evidencia de que la ocupación sea un factor causal del STC es débil mientras que el empeoramiento de los síntomas no es el curso clínico obligado del síndrome. Todavía no ha quedado establecido cómo identificar a los pacientes que pueden empeorar los síntomas progresivamente cuando no son tratados.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico del STC es clínico y puede ser confirmado por estudios electrofisiológicosespecíficos. La sospecha diagnóstica cabe para los pacientes de cualquier edad, aunque es mucho menos común en los niños en quienes idiopático.


Los pacientes suelen sentir hormigueo intermitente, dolor o alteración de la sensibilidad de los dedos, en la zona de distribución del nervio mediano: pulgar, índice y medio, y la mitad radial del dedo anular. Estos síntomas pueden extenderse en forma atípica hasta incluir el dedo meñique, o manifestarse en forma no tan localizada en el antebrazo, irradiándose hasta el hombro. Cuando los síntomas quedan limitados a los dedos anular y meñique, el diagnóstico de STC es menos probable.

Las manifestaciones tardías del STC son las alteraciones sensitivas permanentes y, los signos y síntomas motores. Si la enfermedad es más grave puede presentarse con síntomas sensitivos permanentes, atrofia o debilidad muscular. Los pacientes notan una disminución de su habilidad para realizar tareas finas como prender botones, más torpeza manual y debilidad para mantener los objetos en la mano. También pueden relacionar sus síntomas con su ocupación, en particular cuando se trata de un trabajo manual pesado, o del uso repetitivo de la mano y la muñeca.

Puede haber ulceraciones tróficas del pulpejo o la punta de los dedos afectados, lo que representa la pérdida de la sensación de protección. La debilidad de la abducción del pulgar se prueba evaluando la función muscular del abductor corto del pulgar, el signo de Tinel, la prueba de Phalen modificada y la prueba de la compresión de Durkan. Estas son pruebas de provocación que comúnmente se utilizan para apoyar el diagnóstico de STC. El diagnóstico queda más avalado cuando los resultados anormales son de 2 o más pruebas, pero éstas son menos confiables cuando se utilizan individualmente, con una amplia variación en la sensibilidad ye especificidad.

El STC es extremadamente común, tanto en la práctica comunitaria como en la hospitalaria. El diagnóstico se sospecha cuando el paciente relata hormigueo intermitente, dolor o sensibilidad alterada de los dedos inervados por el nervio mediano: pulgar, índice, medio y cara medial del anular. 

Al comienzo, cuando la enfermedad es leve, o cuando la enfermedad es avanzada y tiene pocos síntomas, se pueden obtener buenos resultados mediante un tratamiento no quirúrgico. Si el mismo no es efectivo se procederá a descomprimir el nervio en el túnel carpiano, con buenos resultados y niveles de satisfacción elevados de la mayoría de los pacientes.

La combinación de la historia, la semiología y los resultados de las pruebas específicas permitirá el diagnóstico presuntivo de STC pero pueden suscitarse diagnósticos diferenciales, dependiendo de la presentación y la edad del paciente.


El nervio mediano puede sufrir la compresión o la irritación local en más de un sitio a lo largo de su trayecto anatómico. Otra lesión común del nervio ocurre en la columna cervical cuyo examen clínico suele ser suficiente para determinar si existe algún daño importante a nivel vertebral, en pacientes que no tienen síntomas o signos cervicales. Los pacientes con alteraciones degenerativas de la columna cervical pueden quejarse de dolor, alteraciones de la sensibilidad o síntomas motores, con una distribución atípica para el STC, como dolor u hormigueo localizados en el cuello, o ambos, como así la variación de los síntomas dependiendo de la posición o los movimientos de la cabeza.

Ante la duda diagnóstica o la sospecha de que los síntomas pueden estar causados por las alteraciones degenerativas de la columna cervical, estos pacientes deben ser derivados al especialista. La espondilosis cervical no es un campo de investigación o tratamiento para el STC, aunque los pacientes deben saber que el alivio de los síntomas puede ser incompleto o no mejorar del todo, dependiendo del balance entre la patología cervical y el compromiso del túnel carpiano.

Síntomas y signos del síndrome del túnel carpiano
  • Hormigueo o entumecimiento en la mano, especialmente en el pulgar, el dedo índice y el dedo medio.
  • Dolor en la mano, la muñeca o el antebrazo, puede irradiarese hasta el hombro.
  • Fuerza de agarre reducida.
  • Aumento de la discriminación sensorial de 2 puntos en la prueba en la distribución del nervio mediano.
  • Torpeza o destreza manual reducida.
  • Pérdida de la musculatura eminencia tenar.
  • Fuerza reducida de abducción del pulgar.
  • Úlceras tróficas en las puntas de dedo pulgar, el dedo índice o el dedo medio.

Diagnóstico diferencial del síndrome del túnel carpiano

  • Radiculopatía cervical: sugerida por la exacerbación de los síntomas en el movimiento del cuello, dolor de cuello, y los patrones atípicos de afectación neurológica.
     
  • Polineuropatía diabética: los síntomas se refieren tanto a los brazos y piernas o los reflejos se pierden o disminuyen, o ambos.
     
  • Hipotiroidismo: la polineuropatía resultante ocasiona síntomas tanto a los brazos y las piernas o los reflejos se pierden o disminuyen, o ambos.
     
  • Osteoartritis de las articulaciones pequeñas de la mano -dolor y rigidez de la mano pueden coexistir con el síndrome del túnel carpiano-.
     
  • Artropatía inflamatoria de las pequeñas articulaciones de la mano, esto puede coexistir con el síndrome del túnel carpiano. Busque las características de la enfermedad sistémica, así como síntomas específicos conjuntos.
     
  • Vibración dedo blanco o vibración mano-brazo síndrome uso de herramientas que vibran pueden establecerse a partir de la historia clínica.
     
  • Se deben sospechar otras neuropatías periféricos cuando los síntomas se relacionan con los dos brazos y las piernas o los reflejos se pierden o disminuyen, o ambos.
     
  • Fenómeno de Raynaud: relación entre los síntomas y la exposición al frío.
     
  • Enfermedad de la neurona motora: no se suele tener un componente sensorial.
     
  • Compresión del nervio cubital: por lo general se presenta en la distribución del nervio cubital.

¿Cómo se investiga?

Una vez hecho el diagnóstico de STC se debe intentar identificar la causa específica de los síntomas. El tratamiento de cualquier causa reversible o transitoria ayuda a mejorar o resolver los síntomas del síndrome.

Las causas secundarias del STC son el hipotiroidismo; el embarazo; el sangrado en el túnel del carpo asociado a la hemofilia o los traumas menores y, lesiones ocupantes de espacio dentro del propio túnel carpiano, provocando la compresión local del nervio, como pueden ser los ganglios o los quistes. Aunque se cree que la artritis reumatoidea, la diabetes y el hipotiroidismo pueden estar asociados al STC. En ausencia de otra evidencia clínica de esas enfermedades, no es útil ni rentable evaluar a los pacientes con síntomas del STC mediante radiografías o pruebas del metabolismo glúcido o de la función tiroidea.

Existe un debate sobre el papel de las pruebas electrofisiológicas en el STC. La American Academy of Orthopaedic Surgeons recomienda el uso rutinario de pruebas electrofisiológicas para confirmar el diagnóstico de STC. En la guía de la British Society of Surgery of Hand figura que las pruebas electrofisiológicas deben usarse para confirmar el diagnóstico, solo en situaciones específicas o cuando hay dudas diagnósticas. Las guías de la Comisión para el Cuidado de la Salud de la British Society Surgery of the Hand, de la British Orthopaedic Association y del Royal College of Surgeons recomiendan que las pruebas electrofisiológicas se reserven para situaciones en las que hay duda diagnóstica, casos complejos, o cuando hay síntomas recurrentes después de la cirugía inicial; para mayor seguridad, recomiendan que la prueba sea realizada en un centro especializado.

Las técnicas utilizadas en los estudios electrodiagnósticos varían y se estima que la tasa de resultados negativos falsos es del 5%. Por lo tanto, el debate se centra en la rentabilidad. Uno estudio prospectivo grande halló que el estudio electrofisiológico permite seleccionar a los pacientes que pueden obtener un beneficio significativo de la cirugía.
Aunque los estudios electrofisiológicos son útiles, los autores sostienen que no son de uso obligado para hacer el diagnóstico inicial de STC o para iniciar su manejo en atención primaria. Su uso es más adecuado para la evaluación en un ámbito especializado, seleccionar a los pacientes que serán operados y evaluar los casos complejos como así la  recaída o la recurrencia de los síntomas.


¿Cómo se maneja?

Se han propuesto varios tratamientos para el STC, aunque la evidencia para avalarlos es de variada calidad. Los tratamientos están destinados al alivio de los síntomas y la prevención del deterioro futuro.



Ferulización de la muñeca

Hay mucha evidencia de nivel bajo que indica que la colocación de una férula en la muñeca en posición neutra (0° de extensión) puede aliviar los síntomas. Los estudios al respecto están generalmente mal aleatorizados o cegados pero varios estudios pequeños muestran que los síntomas mejoran con 4 semanas de entablillado de la muñeca, con pocas complicaciones.

Evidencias de más valor indican que el STC no necesariamente es progresivo y que todo lo que a veces se requiere para el control de los síntomas es la ferulización. Un estudio pequeño, aleatorizado y controlado de 176 pacientes con diagnóstico confirmado de STC comparó la satisfacción del paciente y los resultados obtenidos entre dos grupos: uno tratado con ferulización y el otro con cirugía. La férula brindó un alivio adecuado de los síntomas y evitó la cirugía en el 37% de los pacientes.

Inyección de corticoesteroides

La inyección de esteroides en el túnel carpiano es de uso común para el tratamiento del STC, y como es una herramienta diagnóstica, se recurre mucho a este método para ofrecer un buen alivio de los síntomas, sobre todo en pacientes con STC leve a moderado, particularmente para el dolor. La evidencia también avala el uso de esteroides orales, aunque su efecto sistémico generalmente impide su uso regular.

Varios estudios de cohorte pequeños examinaron la inyección de corticosteroides en el túnel carpiano con resultados variables. Uno de ellos, de 23 pacientes, informó un alivio sustancial de los síntomas en el 11% de los pacientes, al cabo de 18 meses.
Un estudio aleatorizado y controlado comparó 3 grupos de 37 pacientes cada uno, los que recibieron una inyección de 80 mg de metilprednisolona, una inyección de 40 mg de metilprednisolona y placebo, respectivamente. El estudio halló que a las 10 semanas las inyecciones de esteroide lograron una mejoría del puntaje de los síntomas, pero que pasado 1 año no hubo diferencias con el placebo. En general, el 75% de los pacientes fueron operados dentro del año. Los resultados de la inyección en el túnel carpiano fueron peores en los pacientes con manifestaciones clínicas del STC más graves, diabéticos, ancianos y, en quienes los síntomas eran permanentes.

La inyección en el túnel carpiano es segura, pero hay un riesgo pequeño de lesión nerviosa. Una buena respuesta a la inyección del túnel carpiano suele indicar una buena respuesta potencial a lacirugía, aunque la evidencia al respecto es escasa y no hay consenso en cuanto a la dosis a inyectar o a la preparación del esteroide a utilizar. La práctica de tratar la recaída post inyección en el túnel carpiano con una inyección adicional no está avalada por evidencia de buena calidad.

Tratamiento

El STC suele ser tratado mediante el reposo o la modificación de la actividad, la fisioterapia, los regímenes de deslizamiento del tendón y el nervio, la movilización de los huesos del carpo o programas de ferulización. Sin embargo, la evidencia para sustentar estos regímenes es escasa.

No existe evidencia de buena calidad para apoyar el uso de diuréticos, magneto, vitaminas o acupuntura. Un estudio pequeño pero aleatorizado y controlado a doble ciego estudió a 45 personas con STC bilateral confirmado por electroneurografía y mostró que el tratamiento con ultrasonido puede aliviar los síntomas leves a moderados del síndrome, a corto y mediano plazo. 

Cirugía

La descompresión del túnel carpiano es un tratamiento quirúrgico para el STC bien establecido. Por lo general, el procedimiento se hace en forma ambulatoria con anestesia local. Varios estudios de cohorte retrospectivos grandes han reportado buenos resultados y altos niveles de satisfacción de los pacientes después de la cirugía de descompresión. Sin embargo, existen complicaciones potenciales. Entre ellas, una cicatriz potencialmente sensible, síntomas persistentes, lesiones neurovasculares, complicaciones de la herida, sangrado, dolor del pilar (dolor  profundo en la base de la eminencia tenar y otro lado de la muñeca) y reducción de la fuerza de prensión. La mayoría son raras y poco frecuentes, menor al 1%. Sin embargo, la sensibilidad y el dolor de la cicatriz están presentes en n el 7% y el 18% de los pacientes, respectivamente, y pueden persistir hasta un máximo de 2 años.

Al igual que la mayoría de las intervenciones quirúrgicas, el procedimiento técnico para la descompresión del túnel carpiano varía. La liberación del retináculo flexor se puede combinar con una tenosinovectomía, neuróllisis del nervio mediano o, la reconstrucción del retitnáculo flexor. Existe buena evidencia de de que hay un beneficio adicional de cualquiera de estas variaciones específicas para el tratamiento del STC idiopático.

Se calcula que entre el 70% y el 90% de los pacientes sometidos a la descompresión del túnel carpiano obtienen un buen resultado a largo plazo, con elevados niveles de satisfacción, como lo demostró una encuesta realizada a los 13 años a la descompresión abierta del túnel carpiano.


Una revisión sistemática identificó que los malos resultados se asociaron con la diabetes mellitus, el mal estado de salud, el síndrome de la salida torácica, lesión del nervio por doble aplastamiento, el abuso de alcohol, el tabaquismo, los casos de compensación de trabajadores con litigios pendientes, la normalidad de los estudios preoperatorios de conducción nerviosa y la marcada emaciación preoperatoria del músculo abductor corto del pulgar.

La edad, el peso y el sexo fueron predictivos relevantes de la evolución, aunque la satisfacción de los pacientes ancianos (≥70 años) fue más impredecible. Se ha observado que en muchos pacientes ancianos la mejoría de los síntomas es incompleta. A pesar de esto, después de la descompresión, los pacientes ≥80 años con la enfermedad en estado avanzado sienten un alivio considerable del dolor y elevados niveles de satisfacción, aunque es posible que la fuerza del puño no mejore.

El túnel carpiano también puede ser descomprimido usando una técnica endoscópica, con resultados equivalentes a los de la descompresión abierta estándar, aunque estos resultados se refieren a los procedimientos realizados por expertos. La cirugía endoscópica sigue siendo una técnica especializada y no se ha demostrado que proporcione resultados superiores. Una ventaja es que puede evitar la herida palmar, lo que puede ser más cómodo para los pacientes, como ha sido confirmado por un ensayo controlado aleatorizado bien estructurado. Sin embargo, en este estudio, la mejoría fue poco importante en comparación con los pacientes sometidos a la descompresión abierta estándar.


Ha habido un considerable debate sobre si los pacientes con síntomas bilaterales del túnel carpiano seleccionados para la cirugía deben ser operados por etapas o en forma concurrente. La preocupación es que la cirugía concurrente puede dejar a los pacientes expuestos a mayores limitaciones funcionales, lo que podría ser particularmente discapacitante.

Un estudio de cohorte pequeño pero bien estructurado hizo el seguimiento por separado de 33 pacientes con síntomas bilaterales seleccionados para la cirugía escalonada y 30 pacientes para la cirugía concurrente. Ambos grupos reportaron altos niveles de satisfacción y buenos resultados; sin embargo, después de la operación, los pacientes tratados con la cirugía concurrente mostraron mayor deterioro funcional. Un número mucho menor de pacientes seleccionados para la cirugía concurrente informó que volverían a aceptar con gusto esa opción si tuvieran la oportunidad.


¿Cuál es el enfoque del manejo en atención primaria?

Una vez hecho el diagnóstico de STC, el primer paso es entablillar la muñeca en una posición neutra. Esto puede ser particularmente eficaz para los síntomas nocturnos. La inyección de esteroides en el túnel carpiano es una opción práctica en el entorno de la atención primaria, pero debe ser realizada por un médico debidamente capacitado. La evidencia disponible indica que los pacientes que obtienen buenos resultados de la inmovilización de la muñeca o de la inyección en el túnel carpiano experimentan el beneficio dentro de las 4 semanas. La falta de respuesta al cabo de este lapso obliga a la reevaluación y la posible derivación al especialista.



Los médicos generales de la comunidad o los profesionales generales con interés en cirugía de la mano tienen formación y experiencia en la cirugía del túnel carpiano. En lugares donde la cirugía se ofrece fuera de los centros especializados, deben ser apoyados con el acceso a los estudios electrofisiológicos y cirujanos especialistas de mano.

¿Cuál es el enfoque del manejo en los centros de cirugía de la mano?

Las opciones son las mismas que se aplican para el manejo en la comunidad. Las pruebas electrofisiológicas son útiles para localizar la enfermedad del túnel carpiano, cuantificar su gravedad y proporcionar una línea de base para evaluar la recuperación. Las pruebas electrofisiológicas también son útiles cuando no ha habido mejoría después de la cirugía o cuando los síntomas se repiten después de un período inicial de alivio.

La evidencia de la inyección repetida de esteroides a partir de la recaída es limitada. A los pacientes adecuados se les debe ofrecer la descompresión quirúrgica, la que por lo general se puede lograr bajo anestesia local.