Breu descripció

Eina de GESTIÓ INTEGRAL de la Consulta del Metge de Família.

Disposa de 4 apartats fonamentals:

1.- Kioskomed: resum pràctic i presentacions de les últimes entrades dels blocs docents de Medicina de Família.
2.- CAP WEB Formació: on en diferents apartats es treballen aspectes relacionats amb l'exploració física, tècniques, interpretació de proves, formació del professional, multitud de cercadors sobre MBE... etc.
3.- L´Escriptori Clínic: Una font d´actualització sanitària i indispensable pel dia a dia.
4.- La Consulta WEB: on tracta de temes d´informació i links d´interés. Cercador per pacients i familiars tractan de facilitar el empowerment de la persona.
El Metabuscador d´Informació Sanitària

El Metabuscador

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divendres, 26 de juny de 2015

Primera guia per fer estudis sobre els medicaments un cop comercialitzats



Aquests estudis, anomenats de postautorització, serveixen per saber els efectes dels fàrmacs en la població més enllà dels assajos clínics previs

La Direcció General d’Ordenació i Regulació Sanitàries del Departament de Salut ha elaborat la primera Guia per dur a terme un estudi postautorització a Catalunya, una eina que pretén ser un document pràctic i clarificador per dur a terme els anomenats estudis de postautorització. Aquests estudis serveixen per obtenir nova informació sobre els medicaments un cop aquests han estat comercialitzats, gràcies a ser analitzats d’acord amb la pràctica mèdica habitual.
 
Com és sabut, tots els medicaments recorren diverses fases fins arribar al pacient: investigació, autorització i registre, producció, promoció, distribució, prescripció i dispensació. En la fase d’investigació dels fàrmacs es passa per diverses etapes i amb els assajos clínics es determinen qüestions relacionades amb la seva eficàcia i seguretat, com ara els efectes clínics i farmacològics i les reacciones adverses. No obstant, un cop comercialitzat, el medicament requereix generalment que es continuï estudiant els seus efectes en la població que el rep, donat que sovint la informació obtinguda durant l’assaig clínic pot ser completada amb la informació obtinguda en determinades circumstàncies, com són períodes llargs d’exposició o grups de població especials.
 
Durant la darrera dècada, aquest tipus d’estudis han estat en contínua evolució, apareixent diferents subtipus en funció del seu objectiu i amb procediments d’autorització diferents, fet que pot generar dubtes de tipus metodològic i administratiu als promotors a l’hora de plantejar aquest tipus d’estudis.

Més informació:
Guia per dur a terme un estudi postautorització a Catalunya:

Què és el soroll? (video legislació)



REIAL DECRET 286/2006, de 10 de març, sobre la protecció de la salut i la seguretat dels treballadors contra els riscos relacionats amb l'exposició al soroll. BOE nº 60 11/03/2006



Alteracions musculars produïdes per fàrmacs



Idees Clau

1.- En la pràctica clínica, més del 10% de pacients en tractament amb estatines presenten símptomes musculars, i és una de les causes més habituals d'abandó del tractament.


2.- En els estudis clínics, la rabdomiólisi per estatines només s'ha observat en pacients amb factors de risc.


3.- Davant l'aparició de miàlgies per estatines han de revisar-se les possibles interaccions farmacològiques i corregir les possibles deficiències de vitamina D o hipotiroïdisme.

4.- La miopatia per glucocorticoides és excepcional quan s'utilitzen dosis baixes o quan s'administren per via inhalada o mitjançant infiltracions intraarticulars.


dimarts, 23 de juny de 2015

Video formació: significat dels diferents elements del traç electrocardiogràfic

Prevenció de Riscos Laborals: Cuiner



Els 9 fàrmacs que no hauries de receptar a embarassades!

Resultat d'imatges de numero nueve no
Entrada original de Sapiens Medicus
Los 9 fármacos que no deberías recetar a embarazadas, sea cual sea la circunstancia.

1. Psicofármacos: Litio, Diacepam y cols.

De 21-33% de las embarazadas consumen algún psicofármaco. Aunque muchos de ellos atraviesan la barrera placentaria, sus estudios científicos hasta la fecha no han sido concluyentes en relación al desarrollo de malformaciones congénitas, sólo se sabe que el riesgo teratogénico se aumenta con:
  • Valproato/Carbamazepina, que aumentan el riesgo de espina bífida, dismorfología facial, autismo, comunicación interauricular, paladar hendido, hipospadias, polidactilia, craneosinostosis y defectos en el tracto urinario.
  • Litio, que se relaciona con coartación aórtica, atresia mitral, y de manera muy particular con la anomalía de Ebstein (afectación de válvula tricúspide y ventrículo derecho). En esta última, después de la exposición en el primer trimestre, el riesgo aumenta 20 veces más que en la población normal.
  • Haloperidol/Olanzapina/Risperidona, estos ejercen su mayor toxicidad en el producto durante el tercer trimestre y en etapa neonatal cursando con: sedación, hipotonía muscular, dificultad respiratoria, hipotensión, entre otras.
  • Benzodiazepinas; aunque no está muy clara su participación, se han relacionado con fisura oral, estenosis pilórica, así como con riesgo elevado de parto prematuro y bajo peso al nacer.

2. Antibióticos (pero no todos)

Los antibióticos que debes evitar recetar durante el embarazo son:
  • Claritromicina, pues se ha relacionado con mayor riesgo de aborto involuntario.
  • Doxiciclina/tetraciclina, por su relación con trabajo de parto prematuro.
  • Fluoroquinolonas, debido a la relación que tiene con artropatía fetal.
  • Trimetroprim, que aunque es común que sea indicado para tratar infecciones del tracto urinario, se ha relacionado con una mayor incidencia en defectos del tubo neural (medítalo dos veces).
Como alternativa para tratar procesos infecciosos, procura indicar fármacos de la familia de las penicilinas, cefalosporinas, azitromicina o gentamicina, los cuales se ha registrado que tienen un riesgo teratogénico mínimo.

3. IECA’s o ARA II

En el embarazo es importante estar al pendiente de la tensión arterial, pero JAMÁS utilices IECA ó ARA II, existen riesgos fetales significativos asociados con su uso en todas las etapas del embarazo. Durante el primer trimestre se relacionan con anomalías tales como defectos en la aurícula y/o defecto septal ventricular, ductus arterioso permeable, espina bífida, microcefalia y coloboma.
Y por si fuera poco, durante el segundo/tercer trimestre los problemas más comunes están relacionados con deterioro de la función renal del producto; lo que resulta en oligohidramnios, así como anuria e insuficiencia renal después del parto.  El oligohidramnios aumenta el riesgo de compresión del cordón umbilical y muerte fetal; también conduce a hipoplasia pulmonar y al desarrollo de contracturas de extremidades y deformaciones esqueléticas.
En cambio, existen fármacos antihipertensivos que tienen un buen perfil de seguridad para su uso en mujeres embarazadas, estos incluyen: metildopa, antagonistas del calcio, hidralazina y labetalol.

4. AINES

En el embarazo son comunes las molestias que pueden ser tratadas fácilmente con AINE’s, sin embargo recuerda evitar:
  • Durante el primer trimestre: Ibuprofeno, pues su ingesta se relaciona con defectos cardíacos estructurales detectados durante los primeros 18 meses de vida.
  • Durante el tercer trimestre: Ácido acetilsalicílico, Naproxeno, Diclofenaco, Piroxicam, Indometacina o Ibuprofeno pues se ha demostrado que provocan cierre prematuro del conducto arterioso. Además, se asocian con aborto espontáneo y, aunque esta relación es débil, se recomienda evitarlos.

5. Metamizol

Aunque atraviesa la barrera placentaria, no se ha demostrado su efecto teratogénico; sin embargo, es recomendado no consumirlo durante el primer trimestre. Hacia el tercer trimestre no se recomienda su administración por las mismas razones que cualquier otro AINE. 

6. Warfarina

La exposición temprana durante el embarazo puede causar hipoplasia nasal, epífisis punteada y restricción del crecimiento intrauterino; también pueden producirse malformaciones del sistema nervioso central si se consume al final del embarazo, debido a la hemorragia.

7. La infame talidomida

El villano favorito sin lugar a dudas, a este fármaco se le ha achacado el aumento en la incidencia de sordera, anotia, defectos de reducción pre-axiales de extremidades, focomelia, defectos septales ventriculares y atresias gastrointestinales. Y todo por no llevar medidas de bioseguridad antes de aprobarlo durante el siglo pasado (bendita sea la Medicina Basada en Evidencias).

8. Andrógenos

Están contraindicados durante el embarazo debido a que son responsables de producir datos de virilización en el feto femenino. Durante el primer trimestre producen fusión de los pliegues labioescrotales con una inadecuada formación de uretra y vagina; su consumo posterior al primer trimestre produce clitoromegalia.

9. Micofenolato de mofetilo

La exposición durante el primer trimestre se ha visto asociada a abortos espontáneos, anormalidades del oído, extremidades distales, corazón, esófago, riñón y labio/paladar hendido. Si quieres que la familia y el pediatra sean felices y tengan un neonato adecuadamente formado, ¡evítalo a toda costa!
Para finalizar, un dato interesante nivel #RetoalNerdo: la Food and Drug Administration (FDA) anunció que quitará las categorías de embarazo (A, B, C, D y X), que se han utilizado desde hace 40 años para evaluar el potencial de un medicamento para dañar al feto, debido a que a menudo son confusas, lo que podría dar lugar a la toma de decisiones clínicas mal informadas. A partir del 30 de junio de 2015, se debe agregar en el etiquetado de los medicamentos un resumen de los riesgos potenciales, tales como anomalías estructurales, alteraciones funcionales, mortalidad embrión/feto o alteraciones del crecimiento potencialmente causadas por su consumo.

Referencias:

  1. Bonnie L Bermas, MD (2014). Use of antiinflammatory and immunosuppressive drugs in rheumatic diseases during pregnancy and lactation. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on March 17, 2015.)
  2. FDA Scraps Pregnancy Labeling Classification System in Favor of New Standard. http://www.raps.org/Regulatory-Focus/News/2014/12/03/20893/FDA-Scraps-Pregnancy-Labeling-Classification-System-in-Favor-of-New-Standard/ (Accesed on March 18, 2015)
  3. Lucia Larson, MD, Raymond Powrie, MD (2014). Treatment of respiratory infections in pregnant women. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on March 17, 2015.)
  4. Phyllis August, MD, MPH (2013). Angiotensin converting enzyme inhibitors and receptor blockers in pregnancy. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on March 17, 2015.)
  5. Victoria Hendrick, MD (2015). Teratogenic and postnatal risks of antipsychotics, benzodiazepines, lithium, and electroconvulsive therapy. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on March 17, 2015.)

Resum dels nous Anticoagulants Orals (NACOs)




Guia de maneig davant diverses situacions clíniques.

Adaptada a les recomanacions de la Societat Espanyola de Trombosi i Hemostasia (SETH) i l'European Heart Rhythm Association (EHRA).

Pretén unificar l'actuació davant els problemes que es puguin plantejar en alguna situació per considerar que ha de ser suspès o hi hagi una hemorràgia o altres circumstàncies com la insuficiència renal o que fer davant l'oblit d'una dosi.





Posat al CAPweb secció Tractament-Hematologia

dilluns, 22 de juny de 2015

Manual de Vacunes en línia

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El Manual de Vacunes en línia de l'Associació Espanyola de Pediatria és una font oberta d'informació i consulta sobre vacunacions.

Dirigida particularment als pediatres  i a altres professionals sanitaris  relacionats amb l'atenció a la infància i l'adolescència, la prevenció o la vacunología.


Índex de seccions





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Buscador


I també en CAPweb es la Secció de Cercadors (Vacunes)






47 Casos pràctics i activitats didàctiques en matèria de prevenció de riscos laborals




El contingut de les Fitxes inclou: un conjunt de recomanacions que constitueixen el cos teòric del terna, un Cas Pràctic, activitats didàctiques que es poden desenvolupar a partir d'aquest Cas Pràctic i un apartat de legislació que correspon a la data en què es van editar i que es pot actualitzar a la web de l´INSHT al moment de la utilització de la fitxa. Les propostes didàctiques són orientatives i tenen com a finalitat el que puguin ser utilitzades pel professorat com a eina de recolzo en l'ensenyament de temes preventius i de salut laboral.

divendres, 19 de juny de 2015

"Un descaro muy caro"

Resultat d'imatges de pristiq

- La desvenlafaxina és el metabòlit actiu de la venlafaxina.


- En tres assajos enfront de placebo, els resultats no van ser consistents en la reducció de la puntuació de l'escala HAM-D17.

- Els efectes adversos més habituals van ser gastrointestinals i trastorns del somni. No hi ha dades de seguretat a llarg termini.

- En l'únic assaig enfront de comparador actiu, escitalopram, realitzat en dones postmenopàusiques i utilitzant dosis altes, no va aconseguir mostrar superioritat.

- El laboratori va retirar la sol·licitud de comercialització, després d'una avaluació inicial del Comitè de Medicaments d'Ús Humà (EMA) que concloïa que la desvenlafaxina resulta menys efectiva que la venlafaxina i no presenta avantatges en seguretat.


RESUM

La  desvenlafaxina no ha demostrat millor eficàcia enfront dels ISRS recomanats i venlafaxina en població general, i per desconèixer-se la seva seguretat a llarg termini, es recomana continuar utilitzant els antidepressius amb major experiència d'ús i seguretat. 





dijous, 18 de juny de 2015

Avaluació del dolor precordial en el pacient de baix risc: està la prova d'esforç obsoleta?





Contradiccions entre les recomanacions!



Quina és la millor manera d'avaluar el dolor precordial en el pacient de baix risc?


Tres recomanacions internacionals proporcionen consells diferents sobre com estudiar a un pacient amb probabilitat baixa o mitjana de malaltia coronària. 

L'American Heart Association i l'European Society of Cardiology recomanen la prova d'esforç o els estudis per imatges del funcionament cardíac. L'UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en canvi, recomana la puntuació de calci coronari per a pacients de baix risc i els estudis per imatges del funcionament cardíac per a pacients amb probabilitat mitjana de malaltia coronària.

La puntuació de calci coronari té un 77% de probabilitats de ser positiva en aquest tipus de pacients i les poques dades existents suggereixen que seria més probable que a través d'ella es diagnostiqués malaltia coronària, amb la possibilitat d'un diagnòstic innecessari.


Pel que fa a la prova d'esforç, és fonamental que s´empri apropiadament. Si es considera com a eina diagnòstica binària positiva o negativa més que com a eina de pronòstic, podria oferir falsa seguretat sobre el risc de malaltia coronària en persones de baix risc.

La prova d'esforç segueix sent una eina d´utilitat si no s´avalua en relació amb el criteri indirecte de valoració d'evidència arteriogràfica de malaltia coronària lleu. Podria ser un error no emprar un enorme conjunt de dades pronòstics establerts durant dècades que estimen amb exactitud el criteri de valoració més útil: la supervivència.



Font original: IntraMed


CASO CLÍNICO
Un paciente de 55 años consulta por dolor precordial de varios meses de duración. Es un ciclista entusiasta, no fumador, con presión arterial normal. Su colesterol total es de 6,1 mmol/L (con colesterol de las lipoproteínas de alta densidad [HDL] de 1,5 mmol/l). El dolor precordial es anterior, mal delimitado, leve e intermitente, aunque a veces se asocia con el ejercicio. En general cesa en pocos minutos independientemente de que el paciente continúe haciendo ejercicio o no. El examen físico y el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones son normales.

RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN
Tres recomendaciones internacionales para la evaluación del dolor precordial de aparición reciente, proporcionan consejos diferentes sobre cómo estudiar a un paciente con probabilidad baja o media de enfermedad coronaria. La American Heart Association y la European Society of Cardiology son partidarias de la prueba de esfuerzo o los estudios por imágenes del funcionamiento cardíaco.
En 2010, el UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) eligió un nuevo enfoque y recomendó que, para pacientes con baja probabilidad de enfermedad coronaria, la puntuación de calcio coronario debe ser el estudio de primera línea y reemplazar a la prueba de esfuerzo. Para pacientes con probabilidad media de enfermedad coronaria, NICE recomendó estudios por imágenes del funcionamiento cardíaco.

El dolor precordial representa alrededor del 1% de todas las consultas de atención primaria. La evaluación de la enfermedad coronaria en personas de bajo riesgo no siempre es clara. Existen tres tipos principales de pruebas cardíacas:

•    Prueba de esfuerzo—Ha sido la prueba principal desde hace décadas. Mide la capacidad máxima de ejercicio, pero históricamente se la evaluó como positiva, negativa, o equívoca para isquemia sobre la base de los síntomas y los cambios del electrocardiograma y de la presión arterial.

•    Los estudios por imágenes del funcionamiento cardíaco emplean el estrés farmacológico (vasodilatador o dobutamina) o ejercicio para identificar enfermedad coronaria que limita el flujo sanguíneo induciendo isquemia miocárdica, que se detecta entonces por estudios por imágenes (gammagrafía o ecocardiograma y ocasionalmente resonancia magnética).

•    Puntuación de calcio coronario—Las estenosis coronarias se pueden sospechar con una puntuación de calcio medida por tomografía computarizada cardíaca y su gravedad se evalúa por arteriografía invasiva o no invasiva.


"El riesgo de muerte del paciente de bajo riesgo con buen desempeño en la prueba de esfuerzo puede ser similar al de la población general aún con lesiones coronarias"

Existe el riesgo de que ciertas pruebas cardíacas generen aumento del diagnóstico de enfermedad coronaria y tratamientos innecesarios de los pacientes de menor riesgo, lo cual puede ser perjudicial.

El valor diagnóstico de la prueba de esfuerzo para detectar enfermedad coronaria se dificulta por resultados equívocos, falsos positivos y falsos negativos. Sin embargo, la prueba de esfuerzo proporciona información pronóstica valiosa sobre el riesgo de muerte por cualquier causa a cinco años.

El riesgo de muerte del paciente de bajo riesgo con buen desempeño en la prueba de esfuerzo puede ser similar al de la población general (y sin embargo puede sufrir estenosis coronaria). Por otra parte, la puntuación de calcio coronario tiene alta sensibilidad, pero baja especificidad para detectar enfermedad coronaria y proporciona datos pronósticos limitados, salvo que sea negativa.
El empleo inicial de la puntuación de calcio puede identificar enfermedad coronaria insignificante desde el punto de vista pronóstico, provocando la preocupación del paciente y un sinfín de estudios. En algunos países la indicación de estudios cardíacos por imágenes aumentó mucho, pero sin evidencia de mayor supervivencia o de disminución de episodios cardíacos.

¿Identificar la lesión o el riesgo?
Lo que no se sabe a ciencia cierta es si el objetivo de los estudios debe ser identificar la estenosis coronaria (que puede ser significativa o no) o esclarecer si el riesgo de resultados adversos del paciente es bajo, mediano o alto. Esta es una distinción clave porque los pacientes mueren poraterotrombosis más que por estenosis coronaria.

¿CUÁL ES LA EVIDENCIA DE INCERTIDUMBRE?

Las siguientes son las estrategias diagnósticas sugeridas para estudiar a los pacientes con dolor precordial de comienzo reciente con riesgo bajo o intermedio de enfermedad coronaria (EC).
  • NICE (National Institute for Health and Care Excellence) 2010 Si la probabilidad estimada de EC es del 10-29%(“probabilidad baja”), ofrezca la puntuación de calcio cardíaco con TC como estudio diagnóstico de primera línea. Si la probabilidad estimada de EC es del 30-60%, ofrezca los estudios por imágenes funcionales como estudio diagnóstico de primera línea.
     
  • AHA (American Heart Association) 2012 Se recomienda el ECG de esfuerzo para pacientes con probabilidad baja o intermedia de enfermedad cardíaca isquémica que tienen un resultado del ECG interpretable y por lo menos función física moderada o ninguna enfermedad concomitante incapacitante. Según las recomendaciones: “La definición precisa de probabilidad intermedia (ie, 10 % - 90%, 20 % - 80 %,o 30 %-70 %) es algo arbitraria”.
     
  • ESC (European Society of Cardiologists) 2013 Se recomienda el ECG de esfuerzo como prueba inicial para establecer el diagnóstico de EC estable en pacientes con síntomas de angina de pecho y probabilidad pre prueba intermedia de EC (15-65 %), que no reciben fármacos anti-isquémicos, salvo que no puedan hacer ejercicio o tengan cambios del ECG que hagan que éste no se pueda evaluar. Los estudios por imágenes con estrés se recomiendan como prueba inicial si los conocimientos y la experiencia y la disponibilidad local lo permiten.
Determinación del riesgo anterior a la prueba de enfermedad coronaria
La estrategia en todas las recomendaciones está determinada por la evaluación clínica inicial del riesgo del paciente de sufrir estenosis coronaria significativa (≥ 50% del diámetro) de por lo menos una arteria coronaria. Esta pre prueba de riesgo proviene de datos de autopsia y se calculó sobre la base del tipo de dolor precordial (típico, atípico o no anginoso), así como de los factores de riesgo (diabetes, tabaquismo e hiperlipidemia).

Las tres recomendaciones quizás sobreestimen la probabilidad de EC, especialmente en aquellos de bajo riesgo. Esto se debe a que los datos de autopsia tienen más de tres décadas y provienen de una población derivada para evaluar una posible EC. Las probabilidades pre prueba serán menores en una población sintomática, pero no escogida, de atención primaria.

Además, la clasificación del tipo de dolor precordial también puede ser subjetiva. Cambiar de una clase a la otra varía las probabilidades pre prueba. En nuestro caso clínico, la anamnesis no aclara totalmente si el paciente sufre dolor “atípico” (con el 45 % de riesgo de enfermedad coronaria) o “no anginoso” (con el 23% de riesgo de enfermedad coronaria).

Si suponemos que el paciente tiene dolor no anginoso, las recomendaciones de la AHA indican la prueba de esfuerzo. Con las recomendaciones de la ESC, se indicaría la prueba de esfuerzo o el estudio por imágenes del funcionamiento cardíaco para detectar isquemia. En cambio, las recomendaciones NICE CG67 indican una puntuación del calcio coronario con TC.

Comparación entre la prueba de esfuerzo y la puntuación de calcio coronario como pruebas diagnósticas y pronósticas


La puntuación de calcio coronario como prueba diagnóstica
La puntuación de calcio es un estudio con baja dosis de radiación que se efectúa sin medio de contraste. Su sensibilidad es del 98 % para detectar estenosis coronaria, pero su especificidad es de sólo el 40 %. La alta sensibilidad significa que un resultado negativo prácticamente descarta la estenosis coronaria, pero el 60% de aquéllos sin enfermedad coronaria también tendrán resultado positivo. 

La puntuación de calcio coronario como prueba de pronóstico

Un metanálisis evaluó el valor pronóstico del calcio coronario en 3924 pacientes sintomáticos. El 23 % tuvieron puntuación cero y solo el 1,8 % de estos pacientes con prueba negativa sufrieron episodios cardiovasculares en los siguientes 17 a 84 meses. La prueba fue positiva en el 77 % de los pacientes y por lo tanto se les efectuaron otros estudios, como la arteriografía coronaria por TC. Éstos se efectúan inmediatamente después de la puntuación de calcio, con la administración de contraste intravenoso y habitualmente un β bloqueante oral o intravenoso. Su sensibilidad es del 93–97% y su especificidad del 80–90 % para la estenosis coronaria. 

El electrocardiograma de esfuerzo como prueba diagnóstica

La prueba de esfuerzo mide la tolerancia máxima al ejercicio y puede diagnosticar la isquemia de miocardio. Históricamente los resultados se consideraban “positivos” con más de 1 mm de infradesnivel del ST (en un punto 80 mm después del complejo QRS) o si se producía precordialgia durante el ejercicio. Era “negativa” si se alcanzaba la frecuencia cardíaca deseada sin los criterios anteriores. Era “equívoca” si no se alcanzaba la frecuencia cardíaca deseada o los resultados del ECG eran indeterminados.

El ECG de esfuerzo tiene baja sensibilidad y su especificidad diagnóstica sólo es moderada (especialmente en mujeres) en relación con el método de referencia de la arteriografía coronaria por lo menos para la estenosis coronaria de un solo vaso. La sensibilidad de la prueba de esfuerzo para detectar enfermedad coronaria significativa es del 23 % - 100 % y su especificidad es del 17 % - 100 %.

Estos resultados no justifican su empleo como prueba diagnóstica binaria (positiva o negativa). En un estudio de 4873 pacientes de una clínica de dolor precordial, el 1 % murió por enfermedad coronaria y el 8 % sufrió un síndrome coronario agudo. De todos éstos, el 47 % habían tenido una prueba de esfuerzo negativa

El ECG de esfuerzo como prueba de pronóstico

Numerosos datos muestran que la capacidad máxima de ejercicio en una prueba de esfuerzo es un buen factor pronóstico en personas sintomáticas. Dos puntuaciones que facilitan el pronóstico, pero que se emplean poco, son la puntuación de la cinta sinfín de la Duke University y la puntuación de Lauer. Con datos como la edad, el sexo, los síntomas durante la prueba, el nivel máximo de ejercicio alcanzado y los cambios electrocardiográficos, las puntuaciones brindan una estimación del riesgo de muerte por todas las causas a cinco años. 

¿Qué sucedería con nuestro paciente según los diferentes protocolos?

Si se consideró que nuestro paciente tiene baja probabilidad de sufrir enfermedad coronaria, NICE recomienda efectuar inicialmente la puntuación de calcio coronario. Tendría una probabilidad de tener un resultado positivo del 77 % y se le efectuaría (a menudo de inmediato) una arteriografía coronaria por TC. Según su edad, tendría alrededor de 1 probabilidad en 10 de que se le detectara estenosis coronaria. De detectársela, probablemente se le efectuarían otros estudios (como una arteriografía coronaria invasiva) y se le indicarían medicamentos antianginosos, así como aspirina y una estatina y quizás un procedimiento de revascularización.

Si se le efectuara una prueba de esfuerzo (recomendada por la AHA y la ESC) y lograra estar 9 minutos con el protocolo de Bruce sin cambios electrocardiográficos o dolor, la puntuación de la cinta sinfin de Duke y la de Lauer estimarían que su supervivencia a cinco años sería de aproximadamente el 97 %. Es poco probable que se le efectuaran otros estudios o se le indicaran medicamentos.

¿Tiene la puntuación de calcio coronario alguna ventaja sobre las características diagnósticas menos precisas de la prueba de esfuerzo?

La puntuación de calcio coronario (y la arteriografía coronaria por TC) tienen alta sensibilidad para detectar estenosis coronaria, pero, a diferencia de la prueba de esfuerzo y los estudios por imágenes del funcionamiento cardíaco, no distinguen funcionalmente la enfermedad coronaria significativa de la no significativa.

La dificultad de evaluar la utilidad de la prueba de esfuerzo en relación con la prueba de referencia de detectar por lo menos la estenosis de una sola arteria coronaria es que en muchas poblaciones (como en hombres de mediana edad y pacientes más viejos) hay gran cantidad de enfermedad asintomática cuyo pronóstico es incierto. El diagnóstico puede tener efectos negativos significativos si se rotula innecesariamente a los pacientes con el diagnóstico de una enfermedad que ellos perciben como peligrosa.

Se sabe a través de grandes estudios efectuados en la década de 1980 que hay relación entre gravedad de la enfermedad coronaria detectada por arteriografía y supervivencia. En los pacientes sintomáticos que reciben tratamiento médico, la mortalidad anual fue desde el 1,4% para la enfermedad de un solo vaso hasta el 8,2% para la enfermedad de tres vasos.

No hay datos publicados que estimen el pronóstico de la enfermedad limitada, asintomática. Es biológicamente factible que estos individuos tengan riesgo aumentado, si bien no se sabe cuál es el nivel de éste.

La escasa evidencia existente sugiere que mayor cantidad de estudios cardíacos por imágenes no reduce las tasas de episodios cardiovasculares, como el infarto de miocardio. La evaluación de medio millón de pacientes con dolor precordial en 244 hospitales de los EEUU mostró gran variación de las tasas de estudios por imágenes en diferentes hospitales y ninguna relación entre éstas y la supervivencia a dos meses.

En un metanálisis de más de 3000 pacientes de los EEUU que consultaron en servicios de urgencias por precordialgia, pero no por síndrome coronario agudo, aquéllos aleatorizados a arteriografía coronaria por TC tuvieron 1,8 veces más probabilidad de recibir revascularización coronaria que los aleatorizados al “tratamiento habitual.” No hubo diferencia en las tasas de hospitalizaciones ulteriores. Ninguno de los estudios fue ciego o doble ciego y esto quizás sesgó la frecuencia de empleo de otros estudios y tratamientos.

El reciente estudio CAPP (Cardiac CT for the Assessment of Pain and Plaque) aleatorizó a 488 pacientes del Reino Unido derivados a una clínica de dolor precordial y categorizados como de riesgo bajo, medio o alto (para enfermedad coronaria) para efectuar una prueba de esfuerzo estándar o el puntaje de calcio coronario y además la arteriografía coronaria por TC. Se controló a los pacientes durante un año. En la rama de TC el 15,2 % fue sometido a revascularización y 99 pacientes recibieron tratamiento médico. En la rama de la prueba de esfuerzo el 7,7 % fue sometido a revascularización y 35 pacientes recibieron tratamiento médico. No hubo diferencia en la tasa de episodios cardiovasculares adversos importantes.

El estudio PROMISE (Prospective Multicentre Imaging Study for Evaluation of Chest Pain) se publicó en abril de 2015. Se aleatorizó a 10003 pacientes sintomáticos de los EEUU a pruebas anatómicas con arteriografía coronaria con TC o pruebas funcionales con prueba de esfuerzo, prueba de esfuerzo nuclear o ecocardiograma de esfuerzo. Los pacientes eran más de riesgo intermedio que de bajo riesgo. En la rama de arteriografía coronaria por TC el 6,2 % fueron sometidos a revascularización, en relación con el 3,2 % en la rama de pruebas funcionales. No hubo diferencia en los criterios de valoración principales (muerte, infarto de miocardio, angina inestable o complicación importante en el procedimiento) en ambos grupos durante una media de seguimiento de 25 meses.

¿Los estudios en marcha podrán proporcionar evidencia importante?

Hay un estudio en marcha que puede contribuir a esclarecer la estrategia óptima par evaluar la precordialgia en pacientes con baja probabilidad de enfermedad coronaria, aunque no emplea pruebas de esfuerzo.

El estudio RESCUE (Randomized Evaluation of Patients With Stable Angina Comparing Diagnostic Examinations; clinicaltrials.gov identifier NCT01262625) compara pacientes con dolor precordial que reciben arteriografía coronaria CT con la TC de emisión monofotónica o los estudios por imágenes de perfusión miocárdica. El criterio de valoración es la tasa de episodios cardiovasculares durante hasta dos años en los grupos evaluados de ambas maneras. 

¿Qué debemos hacer ante la incertidumbre?

Si nuestro paciente de 55 años pudo realizar 9 minutos de ejercicio con el protocolo de Bruce, sin precordialgia ni infradesnivel del segmento ST, su supervivencia a cinco años pronosticada sería de alrededor del 97 %—la misma que la población general de la misma edad y sexo.

La puntuación de calcio coronario tiene un 77 % de probabilidades de ser positiva y los pocos datos existentes sugieren que sería más probable que se le diagnosticara enfermedad coronaria (significativa o no significativa) a través de este camino diagnóstico. La posibilidad de un rótulo diagnóstico innecesario se podría conversar con el paciente para que él pueda elegir.

Es fundamental que la prueba de esfuerzo se emplee apropiadamente. Si se la considera como herramienta diagnóstica binaria (“positiva” o “negativa”) más que como herramienta pronóstico, podría ofrecer falsa seguridad sobre el riesgo de enfermedad coronaria en personas de “bajo riesgo” que mueren ulteriormente por enfermedad cardiovascular.

La prueba de esfuerzo sigue siendo una herramienta útil si no se la evalúa en relación con el criterio indirecto de valoración de evidencia arteriográfica de enfermedad coronaria leve. Podría ser un error no emplear un enorme conjunto de datos pronósticos establecido durante décadas, que estima con exactitud el criterio de valoración más útil—la supervivencia.

*Traducción y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

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