Breu descripció

Eina de GESTIÓ INTEGRAL de la Consulta del Metge de Família.

Disposa de 4 apartats fonamentals:

1.- Kioskomed: resum pràctic i presentacions de les últimes entrades dels blocs docents de Medicina de Família.
2.- CAP WEB Formació: on en diferents apartats es treballen aspectes relacionats amb l'exploració física, tècniques, interpretació de proves, formació del professional, multitud de cercadors sobre MBE... etc.
3.- L´Escriptori Clínic: Una font d´actualització sanitària i indispensable pel dia a dia.
4.- La Consulta WEB: on tracta de temes d´informació i links d´interés. Cercador per pacients i familiars tractan de facilitar el empowerment de la persona.
El Metabuscador d´Informació Sanitària

El Metabuscador

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dijous, 28 de maig de 2015

Tenen les hostesses de vol un risc incrementat d'avortament?

Resultat d'imatges de azafata embarazada

Treballar durant les hores normals de somni, les altes exigències del treball físic i l'exposició a la radiació còsmica poden posar a les hostesses embarassades en major risc d'avortament involuntari, segons un estudi publicat en la revista Epidemiology. 

L'estudi és el primer fins avui que va analitzar els possibles riscos per a la reproducció dels assistents de vol.

Més informació en castellà:

Trabajar durante las horas normales de sueño, las altas exigencias del trabajo físico y la exposición a la radiación cósmica pueden poner a las azafatas embarazadas en mayor riesgo de aborto involuntario, según un estudio publicado en la revista Epidemiology. El estudio es el primero hasta la fecha que analizó los posibles riesgos para la reproducción de los asistentes de vuelo.
Para este estudio, los investigadores analizaron 840 embarazos entre 673 asistentes de vuelo femeninos y examinaron los registros de 2 millones de vuelos individuales tripulados por estas mujeres. A partir de estos datos, los investigadores estimaron un marcador de la interrupción circadiana-  trabajo durante las horas normales de sueño- y la exposición a radiación cósmica y a partículas de eventos solares para cada vuelo, y evaluaron las exigencias físicas del trabajo.
Empleando los registros de las aerolíneas, los investigadores estimaron la alteración crónica del sueño de cada asistente de vuelo durante el primer trimestre del embarazo, para lo que totalizaron el tiempo que los asistentes de vuelo estaban trabajando en el aire cuando normalmente deberían estar durmiendo en casa. Los resultados indicaron que los asistentes de vuelo que volaron más de 15 horas durante las horas normales de sueño en el primer trimestre estaban en mayor riesgo de aborto involuntario.
Para estimar la exposición de los asistentes de vuelo a la radiación cósmica de fondo, los investigadores utilizaron el programa de software CARI de la Administración de Aviación Federal de Estados Unidos, que está diseñado para proporcionar estimaciones de las dosis de radiación para vuelos. Además, los investigadores de NIOSH colaboraron con la NASA  para comparar los datos de los vuelos empleando un modelo que estima la exposición de las tripulaciones de líneas aéreas comerciales a radiación de eventos de partículas solares.
El análisis de la exposición a la radiación cósmica y solar sugiere que la exposición a 0,1mGy o más puede estar asociada con un mayor riesgo de aborto involuntario. Eventos de partículas solares fueron poco frecuentes, pero durante uno de los eventos de partículas solares estudiados, las dosis de radiación alcanzaron 0,45 mGy en un solo vuelo. Estos datos sugieren que si una azafata embarazada trabaja en un vuelo que viaja a través de un evento de partículas solares, podría estar expuesta a más radiación de la que se recomienda durante el embarazo.
A partir de un cuestionario aplicado a los asistentes de vuelo, los investigadores encontraron que el aborto prematuro involuntario fue aproximadamente 2 veces más probable para un asistente de vuelo embarazada con altas exigencias físicas del trabajo en comparación con las que no tienen grandes exigencias físicas de trabajo. Las altas demandas físicas incluían estar de pie y caminar durante más de 8 horas al día y doblar la cintura más de 25 veces al día.
"Nuestro estudio muestra que la exposición de la tripulación de vuelo son singulares; la exposición a la radiación cósmica y la interrupción circadiana están vinculados muy estrechamente en muchos vuelos ", dijo el Dr. Grajewski, autor principal del estudio. "Este es el primer estudio que ha separado estas dos exposiciones para determinar cuál pudiera estar vinculada al aborto involuntario. Los resultados apoyan la necesidad de directrices más claras y más investigaciones sobre los posibles riesgos para la reproducción de los asistentes de vuelo ".

dimarts, 26 de maig de 2015

Utilitat del tractament mèdic per expulsar les pedres en adults amb còlic ureteral


Resultat d'imatges de no

La tamsulosina 400 mg i el nifedipino 30 mg no són eficaços en la disminució de la necessitat de tractament addicional per aconseguir l'eliminació de càlculs en 4 setmanes en els pacients amb còlic nefrític que segueixen una conducta expectant.


The Lancet, 18/05/2015 


"Medical expulsive therapy in adults with ureteric colic: a multicentre, randomised, placebo-controlled trial"

Un meta-análisis de ensayos controlados aleatorios anterior concluyó que los fármacos relajantes de fibras musculares lisas tamsulosina y nifedipino facilitaban la expulsión de las piedras en las personas con actitud expectante para el cólico ureteral, pero hicieron hincapié en la necesidad de ensayos de alta calidad con amplios criterios de inclusión. El objetivo es satisfacer esta necesidad mediante pruebas de la eficacia de estos fármacos en el establecimiento de normas de atención clínica.

Métodos: Ensayos multicéntricos, aleatorizados, controlados con placebo, que reclutaron adultos (mayores de 18 a 65 años) sometidos a tratamiento expectante de una sola piedra ureteral identificada por TC en 24 hospitales del Reino Unido. Los participantes fueron asignados al azar por un sistema de asignación al azar a distancia para la toma diaria de tamsulosina 400 mg, nifedipino 30 mg, o placebo durante un máximo de 4 semanas, utilizando un algoritmo con el centro, el tamaño de la piedra (≤ 5 mm o> 5 mm), y la ubicación de piedra (superior, media o inferior del uréter) como covariables de minimización. Los participantes, los médicos y el personal del ensayo fueron enmascarados a la asignación del tratamiento. El resultado primario fue la proporción de participantes que no necesitan intervención adicional para la eliminación de la piedra dentro de las 4 semanas de la asignación al azar, analizado en una población modificada por intención de tratar, definida como todos los pacientes elegibles para quienes teníamos datos de los resultados primarios. Este ensayo se ha registrado en la base de datos de ensayos clínicos Europea, EudraCT 2010-019469-26 número, y como un ensayo controlado aleatorizado Norma Internacional, número 69423238. 

Hallazgos: Entre el 11 de enero 2011, y el 20 de diciembre 2013, se asignó aleatoriamente a 1.167 participantes, 1.136 (97%) de los cuales fueron incluidos en el análisis primario (17 fueron excluidos debido a la inelegibilidad y 14 participantes se perdieron durante el seguimiento). 303 (80%) de los 379 participantes en el grupo de placebo no necesitó más intervención en las 4 semanas, en comparación con 307 (81%) de los 378 en el grupo de tamsulosina (diferencia de riesgo ajustada 1,3% [IC 95% -5,7 a 8,3]; p = 0,73) y 304 (80%) de 379 en el grupo de nifedipino (0,5% [-5,6 a 6,5]; p = 0,88). 

No se observó ninguna diferencia entre el tratamiento activo y el placebo (p = 0,78), o entre tamsulosina y nifedipina (p = 0,77). Se informaron eventos adversos graves en los tres participantes en el grupo nifedipina (uno tenía dolor lumbar, diarrea y vómitos; otro tenía malestar general, dolor de cabeza y dolor en el pecho, y otro tenía un dolor intenso en el pecho, dificultad para respirar y dolor en el brazo izquierdo), y en uno de los participantes en el grupo de placebo (dolor de cabeza, mareos, aturdimiento y dolor abdominal crónico). 

Interpretación: La tamsulosina 400 mg y el nifedipino 30 mg no son eficaces en la disminución de la necesidad de tratamiento adicional para lograr la eliminación de cálculos en 4 semanas en los pacientes con cólico nefrítico que siguen una conducta expectante. 

Financiación: K National Institute for Health Research Health Technology Assessment Programme.


Utilitat dels esteroides orals per la ciàtica deguda a hèrnia de disc lumbar



Entre los pacientes con radiculopatía aguda debido a una hernia de disco lumbar, un tratamiento corto de esteroides orales, en comparación con el placebo, produce una modesta mejora de la función sin mejoría en el dolor"

JAMA, 19/05/2015 

"Oral Steroids for Acute Radiculopathy Due to a Herniated Lumbar Disk. A Randomized Clinical Trial"


Importancia: Los esteroides orales se utilizan comúnmente para tratar la ciática aguda debido a una hernia de disco, pero no se han evaluado en un ensayo clínico adecuadamente estructurado.

Objetivo: Determinar si la prednisona oral es más eficaz que el placebo para mejorar la función y el dolor en los pacientes con ciática aguda. 

Diseño, lugar y participantes: Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo llevado a cabo desde 2008 hasta 2013 en un sistema integrado de gran prestación de asistencia sanitaria en el norte de California. Fueron elegibles adultos (n = 269) con dolor radicular durante 3 meses o menos, con un índice de discapacidad de Oswestry (ODI) con puntuación de 30 o superior (rango, 0-100; las puntuaciones más altas indican una mayor disfunción), y un disco herniado confirmado por resonancia magnética. Intervenciones: Los participantes se asignaron al azar en una relación 2: 1 para recibir un ciclo con reducción progresiva de15 día de prednisona oral (5 días 60 mg, 5 días 40 mg, y 5 días 20 mg; dosis acumulativa total = 600 mg; n = 181) o placebo coincidente (n = 88). 

Principales Resultados y Medidas: El resultado primario fue el cambio de ODI a las 3 semanas; los resultados secundarios fueron el cambio ODI en 1 año, el cambio en el dolor de las extremidades inferiores (medido en una escala de 0-10, las puntuaciones más altas indican más dolor), la cirugía de la columna, y en las escalas Short Form 36 Health Survey (SF-36) Physical Component Summary (PCS) y Mental Component Summary (MCS) (0-100 escala; puntuaciones más altas, mejor). 

Resultados: Las puntuaciones medias ODI observadas al inicio y a las 3 semanas fueron 51,2 y 32,2 para el grupo de prednisona y 51,1 y 37,5 para el grupo placebo, respectivamente. El grupo tratado con prednisona mostró 6,4 puntos (IC del 95%, 01/09 a 10/09, p = 0,006) de mayor mejoría de media ajustada en las puntuaciones de ODI a las 3 semanas que el grupo placebo, y una media de 7,4 puntos (IC del 95%, 2,2 -12,5; P = 0,005) de mayor mejoría a las 52 semanas. En comparación con el grupo placebo, el grupo de prednisona mostró una media de 0,3 puntos ajustados (CI 95%, -0,4 a 1,0; P = 0,34) en mayor reducción del dolor a las 3 semanas, y una media de 0,6 puntos (IC del 95%, - 0,2 a 1,3; P = 0,15) de mayor reducción a las 52 semanas. El grupo de prednisona mostró 3,3 puntos (IC del 95%, 01/03 a 05/02, p = 0,001) de mayor mejoría media ajustada en el SF-36 PCS registrado a las 3 semanas, sin diferencias en la puntuación SF-36 PCS a las 52 semanas (2,5; IC del 95%, -0,3 a 5,4; p = 0,08), sin cambios en la puntuación SF-36 MCS a las 3 semanas (media, 2,2; IC del 95%, -0,4 a 4,8; p = 0,10) y 3,6 puntos ajustados (IC 95%, 0,6-6,7; p = 0,02) de mayor mejoría en la puntuación SF-36 MCS a las 52 semanas. No hubo diferencias en las tasas de cirugía en 52 semanas de seguimiento. Tener 1 o más eventos adversos a 3 semanas de seguimiento fue más frecuente en el grupo de prednisona que en el grupo placebo (49,2 % vs 23,9 %, p < 0,001). 

Conclusiones y relevancia: Entre los pacientes con radiculopatía aguda debido a una hernia de disco lumbar, un tratamiento corto de esteroides orales, en comparación con el placebo, produce una modesta mejora de la función sin mejoría en el dolor.


dijous, 21 de maig de 2015

Propostes i millores per l’Institut Català de la Salut



Resultat d'imatges de colegio oficial de medicos de barcelona 


Des del COMB s´ha plantejat en el context del sistema sanitari públic quin model de sistema de salut es vol i quins són els canvis que cal endegar per sortir de la situació actual.

En el context actual de retallades i disminució de recursos, els metges, estan contribuint de manera decisiva en la sostenibilitat i manteniment del sistema sanitari públic, i des del COMB es creu que una de les claus per millorar la situació actual passa per donar més expectatives professionals als metges i metgesses.

Per això s´ha iniciat un anàlisi del nostre sistema sanitari públic i s´ha elaborat un primer document amb reflexions i propostes de mesures organitzatives en l’àmbit concret de l’Institut Català de la Salut (ICS). Aquest document té com a eix fonamental millorar la participació dels metges en l’àmbit de la gestió dels centres.


Resultat d'imatges de millores per l'ics


 









dilluns, 18 de maig de 2015

Ús d’antipsicòtics durant la gestació


 
L’ús d’antipsicòtics durant la gestació no s’associa a un risc important de resultats adversos materns i perinatals a curt termini, segons els resultats d’un estudi canadenc (BMJ 2015;350:h2298).

A partir de bases de dades de salut al Canadà, es van aparellar 1.021 dones gestants tractades amb antipsicòtics durant la gestació amb 1.021dones gestants no tractades. No hi va haver diferències significatives entre ambdós grups en les taxes de diabetis gestacional, trastorns hipertensius de la gestació o tromboembolisme venós. Tampoc no es van observar diferències en la incidència de part prematur ni de baix o alt pes per l’edat gestacional. No obstant, les tractades amb antipsicòtics van presentar més risc d’abrupció de placenta, inducció del part, cesària i part vaginal operatori.


Els autors conclouen que els antipsicòtics no semblen tenir un gran impacte negatiu sobre les mesures importants de benestar perinatal a curt termini i de salut mèdica materna. No obstant, les dones que requereixen tractament amb antipsicòtics tenen més risc d’alguns efectes adversos materns i perinatals que la població general. Per tant, és prudent una vigilància acurada d’aquestes gestants abans i durant la gestació, amb especial atenció a les qüestions relacionades amb la diabetis, la hipertensió, el part prematur, i el creixement fetal.


Cal valorar en cada pacient la relació benefici-risc del tractament amb antipsicòtics, tenint en compte la gravetat de la malaltia i el risc de recaiguda, la resposta prèvia al tractament, les comorbiditats mèdiques, així com els riscos per a la mare i el nen d’aturar el tractament i el perfil de toxicitat dels fàrmacs (BMJ 2015;350:h2260).

dijous, 14 de maig de 2015

Resum de les noves recomanacions d’anticoagulació o d’antiagregació dels pacients amb fibril·lació auricular (FA)

Resum de la prevenció del risc tromboembòlic en la fibril·lació auricular

  • No donar tractament anticoagulant ni antiagregant si la puntuació és de 0 punts o si la puntuació és d’1 punt en dones.
  • Considerar l’anticoagulació, prèvia valoració del risc de sagnat amb l’escala HAS-BLED, si els homes puntuen 1 punt.
  • Indicar anticoagulació, prèvia valoració del risc de sagnat amb l’escala HAS-BLED, si la puntuació és igual o major a 2.
Els criteris operatius per classificar si el tractament de prevenció del risc tromboembòlic és correcte o incorrecte en els pacients amb FA:

imatge1


Bibliografia:
  • NICE National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: the management of atrial fibrillation  [Internet].; [citat 5 maig 2015]. Disponible a: http://www.nice.org.uk/guidance/cg180/resources/guidance-atrial-fibrillation-the-management-of-atrial-fibrillation-pdf.
  • 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society.
    Circulation. 2014 Dec 2;130(23):2071-104. (pdf)
  • Lozano L. Fibrilación auricular. AMF 2014;10(11):639-50. 

dilluns, 11 de maig de 2015

Tractament del dolor lumbar crònic basat en l'evidència

Resultat d'imatges de evidencias medicas en la lumbalgia


Resultat d'imatges de evidencias medicas en la lumbalgia

Es realitza una revisió sistemàtica de guies de pràctica clínica basades en evidència que tinguin recomanacions explícites sobre el tractament del dolor lumbar crònic, amb l'objectiu d'analitzar el seu contingut i proveir una síntesi que serveixi per a la seva traducció a la pràctica clínica. 

Les recomanacions es van analitzar i van classificar segons el tipus de tractament; es va identificar el nivell d'evidència i força de recomanació de les mateixes amb un sistema de gradació. Vuit guies van complir els criteris d'inclusió.


Idees Clau

1.- L'exercici i l'escola d'esquena es perfilen com la teràpia més efectiva.

2.- La farmacoteràpia està indicada durant curts períodes.

3.- Les guies analitzades ofereixen vies d'acció similars enfront dels principals tractaments.

4.- 'han resumit les recomanacions de forma clara i estructurada per permetre una elecció clínica dels tractaments més adequats, evitar despeses i recursos en tractaments inútils i una recuperació del pacient més eficient.



http://t.co/KGQFub7Lpc

Actualització en la Profilaxi postexposició al virus de la immunodeficiència humana (VIH)

 













Atès que és una malaltia per a la qual no es disposa d’una vacuna preventiva, aquesta mesura de prevenció, basada en la utilització de fàrmacs antiretrovirals, té com a objectiu evitar l’establiment de la infecció en les exposicions accidentals tant ocupacionals com no ocupacionals. Malgrat no disposar d’assaigs clínics per problemes ètics, existeixen diferents factors que justifiquen l’ús de la profilaxi i, per això, les diferents societats científiques han publicat guies i documents de consens on es descriuen les principals vies de transmissió i el seu risc associat, en quins casos està indicat fer profilaxi i quins antiretrovirals cal utilitzar. 

Actualment, la majoria de guies recomanen la utilització d’un inhibidor de la integrasa no potenciat (raltegravir o dolutegravir) associat a emtricitabina i tenofovir, i administrar d’aquesta manera una pauta triple que és la que aconsegueix la màxima supressió vírica en el tractament de la infecció crònica.

http://medicaments.gencat.cat/web/.content/minisite/medicaments/professionals/6_publicacions/butlletins/butlleti_informacio_terapeutica/documents/arxius/BIT_v26_n03pdf.pdf



dimecres, 6 de maig de 2015

Nova Guia GEMA 4.0 2015



Han transcorregut sis anys des de l'anterior edició de la Guia Espanyola pel Maneig de l'Asma (GEMA). En aquest període han emergit diversos aspectes, conceptuals i terapèutics, que obligaven a la seva actualització.



ENTRADA RELACIONADA









dimarts, 5 de maig de 2015

Revisant la medicació en l´ancià: Què necessito saber?

Resultat d'imatges de medicamentos y ancianos


Butlletí INFAC amb l´objectiu de proporcionar recomanacions concretes sobre els fàrmacs que més problemes de seguretat generen en els pacients ancians, de cara a facilitar la revisió de la medicació.







dilluns, 4 de maig de 2015

La prescripció de bifosfonats i vitamina D no prevé les fractures per osteoporosi en dones majors de 65 anys

Resultat d'imatges de osteoporosiLogotip IDIAP Jordi Gol
Un grup de recerca, format per professionals de medicina d’atenció primària de Lleida (CAP Primer de Maig, CAP Bordeta-Magraners i CAP Cappont) en col·laboració amb la Unitat de Suport a la Recerca Lleida (USR-Lleida) de l’IDIAP Jordi Gol  i el Servei de Farmàcia del Departament de Salut, acaba de publicar a la revista internacional PLOS-ONE els resultats d’un estudi que avalua l’efecte dels bifosfonats sobre el risc de primera fractura per osteoporosi. 
L’estudi, elaborat després de fer un seguiment durant cinc anys d’un grup de 1.604 dones majors de 65 anys tractades amb bifosfonats i/o vitamina D, conclou que no es pot determinar l’efecte beneficiós de la prescripció de bifosfonats com a prevenció de la primera fractura. Tot i que encara es recomana aquesta medicació  en la majoria de les guies per al tractament de l’osteoporosi, hi ha dubtes sobre la seva utilitat en la població general.
La revista PLOS-ONE té un gran impacte i és un referent internacional. El projecte i alguns dels investigadors que hi ha participat formen part del Grup de Recerca en Terapèutica en Atenció Primària (GRETAP) de Lleida, reconegut per la Generalitat de Catalunya i acreditat per l’IDIAP Jordi Gol. La USR-Lleida fa set anys que ajuda a fer recerca de qualitat en l’àmbit de l’atenció primària. 
L’autoria de l’article correspon als professionals següents: Gisela Galindo (USR-Lleida, IDIAP, ICS), Jordi Real (USR-Lleida, IDIAP), Leonardo Galván (Departament de Salut), Maria Antonia Lafarga (ICS), Maylos Rodrigo (ICS)  i Marta Ortega (ICS).

Enllaços d’interès:

dimecres, 29 d’abril de 2015

Ciàtica: una actualització basada en evidències científiques sobre diagnòstic i tractament

 
Resultat d'imatges de ciatica evidencias 

De tots els pacients que presenten malalties d’origen osteoarticular, els qui pateixen processos lumbars constitueixen el 39% dels casos, cosa que afecta de forma especial la població activa.

La lumbàlgia és un problema de primera magnitud per a l’economia delspaïsos industrialitzats, ja que és la primera causa d’incapacitat laboral en la població activa menor de 45 anys. Un percentatge alt de casos es valora en el primer nivell assistencial, en una visita mèdica de curta durada. Per a l’atenció primària, la lumbàlgia suposa una sèrie de reptes.

En primer lloc, la majoria de pacients (80 – 90%) tenen un dolor lumbar simple o no complicat que millorarà, independentment de la nostra actuació, abans d’un mes. No obstant això, hem d’identificar aquelles lumbàlgies que deriven de fractura osteoporòtica (4%), neoplàsia (0,7%), infecció (0,01%), hèrnia de disc amb dèficit neurològic (2%), que necessiten d’una valoració urgent.

En segon lloc, s’ha de tenir en compte que hi ha un petit nombre de pacients (10 – 20%) amb lumbàlgia aguda simple que evolucionaran a lumbàlgia crònica.Els factors de risc que condicionen l’aparició del dolor lumbar són de tipus biomecànic: manipulació de càrregues, flexoextensions repetides, moviments de gir del tronc o treballs que comportin vibracions corporals.

No hi ha evidència que caminar, estar dempeus o assegut siguin factors de risc per tenir una lumbàlgia. Els factors de risc que s’han de considerar en el desenvolupament d’una lumbàlgia crònica són de tipus psicosocial: depressió i ansietat, insatisfacció laboral (demandes laborals, estrès crònic), treballs monòtons i ininterromputs.

En tercer lloc, cal fer referència a la racionalització dels estudis d’imatge que ha de fer el clínic, és a dir, la racionalització de l’ús de radiologia simple (RX), tomografia computada (TC) i ressonància magnètica (RM). Finalment, cal oferir el millor tractament farmacològic i les mesures no farmacològiques més apropiades (segons les evidències científiques que disposem)
  
Autor: Ropper AH, Zafonte RD. Fuente: New England Journal of Medicine 2015;372:1240-8. Sciatica

Article Reblogat de IntraMed en Castellà amb traducció i resum del Dr. Ricardo Ferreira


Introducción
La ciática es el dolor que se irradia desde el glúteo hacia abajo a lo largo del recorrido del nervio ciático. Aunque la ciática tiene varias causas, Mixter and Barr establecieron en 1934 que la causa principal es la compresión de la raíz de un nervio lumbar por material de la ruptura de un disco intervertebral a través del tejido conectivo que lo rodea. Estudios neurorradiológicos afirman que el 85% de los casos de ciática se asocian con trastornos de un disco intervertebral.

Anatomia del nervio ciático
Las raíces del cuarto y el quinto nervio lumbar (L4 y L5) y las raíces de los dos primeros nervios sacros (S1 y S2) se unen en el plexo lumbosacro para formar los nervios peróneo y tibial, que dejan la pelvis en un único tronco que forma el nervio ciático, el más voluminoso de los nervios.

Los problemas a lo largo del recorrido del ciático pueden originar ciática, siendo más comunes en los lugares de ruptura de un disco intervertebral y cuando hay osteoartritis a nivel de L4–L5 y L5–S1 y, con menor frecuencia, a nivel de L3–L4 - donde habitualmente hay compresión de la raíz por debajo del disco correspondiente. El mecanismo de la ciática se puede relacionar con la distorsión de la raíz nerviosa o su ganglio sensitivo o supuestamente con el efecto de las citocinas inflamatorias locales. Otros lugares de lesión del ciático son la pelvis menor, el glúteo, el pliegue glúteo y el bíceps crural proximal. La mayor parte de los casos se producen en la cuarta y la quinta décadas de vida.

Sintomas y examen físico
La ciática puede ser de comienzo súbito con la actividad física o de comienzo lento. El dolor se irradia a lo largo de una amplia línea desde el glúteo medio o inferior y continúa en la parte dorsolateral del muslo en casos de compresión de la raíz nerviosa de L5 y en la parte posterior en casos de compresión de S1.

Cuando hay compresión de L4, el dolor es anterolateral en el muslo. Si el dolor se extiende por debajo de la rodilla, coincide con la distribución sensorial superficial de la raíz raquídea afectada. La ciática habitualmente es unilateral, coincidiendo con la configuración dorsolateral de la ruptura del disco y con la estenosis del canal raquídeo debida a osteoartritis de la columna. El dolor puede ser bilateral en la hernia central de disco, la estenosis lumbar y la espondilolistesis.

El dolor lumbar de intensidad variable acompaña a la ciática, aunque no siempre. El dolor en la zona de L5–S1 o en la articulación sacroilíaca superior es frecuente con la ruptura de disco. El aumento del dolor con la tos, el estornudo , el esfuerzo u otras formas de la maniobra de Valsalva, sugieren ruptura de disco. Según el lugar y el tamaño de la ruptura, el paciente puede adoptar una postura de ventroflexión y de lordosis disminuida o exagerada, para disminuir la presión sobre la raíz.

La ciática bilateral al caminar, que simula claudicación vascular, se debe a la compresión de las raíces de la cola de caballo. Esta compresión se conoce como claudicación neurógena (síndrome de Verbiest).

Los pacientes pueden sufrir parestesias en el dermatoma de una raíz nerviosa, pero los síntomas sensitivos no son frecuentes. Menos de la mitad de los pacientes sufren debilidad, que raras veces es lo suficientemente intensa como para causar pie caído (en casos de radiculopatía de L5) o inclinación de la pelvis hacia adelante al caminar (en casos de debilidad del glúteo debida a compresión de S1).

La compresión de la raíz nerviosa de S1 se asocia con disminución o pérdida del reflejo del tendón de Aquiles, y la compresión de L3 o L4 se asocia con disminución variable del reflejo rotuliano; la compresión de L5 causa cambios variables de los reflejos.

La mayoría de las pruebas para determinar si el dolor ciático es causado por la compresión de una raíz nerviosa raquídea por el disco son variantes de la prueba de Lasègue. Cuando el paciente en decúbito supino levanta la pierna estirada, estira la raíz del nervio sobre la hernia discal y produce una respuesta de contracción muscular. La prueba positiva consiste en la reproducción o el empeoramiento del dolor inicial y la firme resistencia a elevar más la pierna.

El diagnóstico de compresión por el disco es probable si el dolor se irradia desde el glúteo hasta debajo de la rodilla cuando el ángulo de la pierna es de 30 - 70 grados. La sensibilidad de esta prueba para hernia de disco es de aproximadamente el 90%, pero su especificidad es baja. En la prueba cruzada de elevación de la pierna (prueba de Fajersztajn) se levanta la pierna no afectada; cuando la prueba es positiva, se provoca dolor ciático en la pierna opuesta (la afectada). Esta prueba tiene un 90% de especificidad para la hernia de disco contralateral, pero carece de sensibilidad.


 


Pruebas electrofisiológicas
Las pruebas no son necesarias en un caso típico hasta que no se requiera una intervención. Las radiografías de la columna lumbar proporcionan escasa información, pero pueden mostrar reducción de la altura de un espacio intervertebral, espondilolistesis, osteomielitis o infiltración tumoral de un cuerpo vertebral.

La naturaleza y la ubicación de la ruptura discal y las lesiones de columna, como la osteoartritis y la espondilolistesis, la estenosis de la fosa lateral y los quistes sinoviales de la faceta articular, se pueden ver en la resonancia magnética (RM) sin gadolinio. La tomografía computarizada (TC) se efectúa con menor frecuencia, pero revela la mayoría de las hernias de disco y los cambios estructurales de la columna. Ambas técnicas son útiles cuando se sospecha compresión del ciático en la fosa pélvica.

La protrusión del disco y las deformidades menores relacionadas no suelen causar compresión de las raíces nerviosas y no son causa de ciática persistente.
La electromiografía con aguja (EMG) y los estudios de conducción nerviosa ayudan al diagnóstico al revelar que la distribución topográfica de la denervación muscular corresponde a una raíz nerviosa. La denervación se ve recién de días a semanas después de la lesión. Los hallazgos más específicos son fibrilaciones y ondas agudas en músculos que corresponden a una sola raíz nerviosa, junto con potenciales sensitivos normales de los nervios que constituyen esa raíz. El estudio de cuatro o cinco músculos, incluidas las regiones paraespinales se considera adecuado.

Causas no raquídeas de ciática
La ciática debida a ruptura del disco intervertebral y a enfermedad degenerativa de la columna es más frecuente que la ciática debida todas las otras causas no raquídeas juntas. Es común confundir la ciática con problemas de la cadera.

Síndrome piriforme y ciática del bolsillo trasero
El síndrome piriforme se atribuyó a la compresión del nervio ciático por debajo del músculo piriforme, que estabiliza a la cadera y sirve como rotador externo de la misma. Los síntomas son dolor en el glúteo medio, dolor con la compresión en la escotadura ciática, agravación del dolor tras la sedestación y provocación del mismo con maniobras que aumentan la tensión del músculo piriforme, como la rotación externa de la cadera. El signo de Lasègue se halla en aproximadamente la mitad de los casos. Las pruebas electrodiagnósticas y los estudios por imágenes habitualmente son normales.

Las billeteras, teléfonos celulares o herramientas que se llevan en el bolsillo posterior del pantalón y la sedestación prolongada sobre superficies duras, también pueden producir ciática.

Zoster sin herpes (ZosterSine Herpete)
En los días previos a la erupción del herpes en un dermatoma lumbar o del sacro superior, la reactivación del herpes zoster simula una ciática. El diagnóstico es difícil.

Lesión por traumatismo del nervio ciático
La lesión traumática del ciático se produce con las fracturas de la pelvis o tras la lesión del músculo isquiotibial proximal y con la elongación extrema del nervio. Los hematomas musculares o las lesiones tendinosas pueden causar ciática intensa.

Causas ginecológicas y del periparto
Depósitos de tejido endometrial sobre el nervio proximal pueden causar ciática cíclica recurrente, más a menudo del lado derecho. Grandes quistes ováricos y el agrandamiento uterino asociado con el embarazo avanzado pueden comprimir el nervio. No es raro que una mujer sufra ciática unilateral o bilateral en el posparto; la ciática se produce cuando se está un tiempo prolongado en posición de litotomía.


Tratamiento conservador de la ciática
La ciática se resuelve sin tratamiento en la mayoría de los casos. El tratamiento inicial más común es con analgésicos y fisioterapia. Aunque se recomienda reposo, no es mejor que el movimiento en los pacientes que pueden permanecer activos. Los antinflamatorios no esteroides (AINE) pueden proporcionar alivio temporario del dolor, aunque muchos pacientes refieren que no lo alivian. Numerosas recomendaciones aconsejan evitar el empleo de opioides. Se han empelado antiepilépticos, gabapentina, pregabalina, antidepresivos, relajantes musculares y analgésicos, pero los datos sobre su eficacia son escasos.

Cualquier intervención que disminuya temporariamente el dolor y aumente la participación en ejercicios, aunque no tenga beneficios a largo plazo, es útil. No se determinaron las ventajas de un programa sobre otro. Los programas comprenden ejercicio, de preferencia direccional (ejercicios de movimiento de la espalda en una dirección que cause que el locus del dolor se mueva proximalmente, hacia la mitad de la espalda, donde se lo tolera mejor), ejercicios de control motor (llamados ejercicios de estabilización específica) que se centran en aumentar el control de los músculos transverso abdominal y multífido, que estabilizan la columna; la fortificación de otros músculos, la elongación, ejercicios físicos en general y yoga.

Un enfoque tradicional es aumentar lentamente la movilización de los segmentos de la columna lumbar mediante la elongación y el ejercicio, mejorar la postura y fortificar los músculos que estabilizan la columna y la pelvis. Algunos estudios sugieren que este enfoque es superior a los demás para la fase aguda de la ciática.

La manipulación de la columna es un tratamiento muy empleado. Un estudio reciente sugirió que es beneficiosa durante breve tiempo cuando se la agrega a un programa de ejercicios. La eficacia de otros tratamientos, como la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea o la acupuntura no está demostrada. La nucleolisis química del disco herniado tuvo resultados positivos en algunos estudios, pero raras veces se la emplea.

Las inyecciones epidurales de glucocorticoides se administran con frecuencia y si bien estudios sugirieron la disminución durante breve tiempo del dolor no disminuyen la necesidad de cirugía ulterior. No hay diferencia evidente entre la eficacia de las inyecciones con orientación fluoroscópica translaminares y las transforaminales.

El síndrome piriforme se trata con elongación y fisioterapia para aumentar la movilidad. A veces se administran inyecciones en el músculo con control fluoroscópico, electromiográfico o ecográfico.

Tratamiento quirúrgico de la ciática causada por enfermedad del disco lumbar
La ciática se resuelve sin tratamiento en un tercio de los pacientes dentro de las 2 semanas y en tres cuartos de los pacientes dentro de los 3 meses de su inicio. No obstante, la mayoría de los estudios comparativos entre el tratamiento quirúrgico y el tratamiento conservador para la ciática debida a enfermedad del disco lumbar favorecen la cirugía, porque alivia el dolor más rápidamente.

Un estudio representativo mostró que los pacientes con ciática durante 6  -12 semanas asignados a cirugía del disco lumbar tuvieron alivio del dolor más rápidamente y más pronunciado que aquellos asignados a tratamiento conservador. Sin embargo, un año después de la cirugía hubo pocas diferencias en el dolor o la discapacidad entre ambos grupos. El estudio también mostró que el 39% de los pacientes asignados inicialmente a tratamiento conservador necesitaron cirugía tras una mediana de 14 semanas de dolor, y en un estudio de seguimiento de 5 años, otro 7% solicitó cirugía.

La conclusión sería que la cirugía produce alivio del dolor con mayor rapidez y acelera la mejoría de la movilidad, pero que la postergación de la cirugía para determinar si el dolor se calma es apropiada. La cirugía se recomendó en casos de grandes rupturas del disco en el canal raquídeo, que comprime la cola de caballo y causa insuficiencia del esfínter vesical o anal.

En otro estudio, la configuración del disco en la RM un año después del inicio de los síntomas no fue diferente en los pacientes en los que la ciática había mejorado y en aquéllos que no tuvieron mejoría. Inexplicablemente, esto sucedió n con los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico y con los que fueron tratados de manera conservadora.

Técnicas quirúrgicas
El tratamiento de la ciática mediante la descompresión de una raíz nerviosa lumbar tendrá más probabilidades de éxito si los síntomas son típicos y los estudios por imágenes muestran la ruptura del disco. Hay varios métodos. La hemilaminotomía unilateral (extirpar partes de las láminas vertebrales del lado que necesita ser descomprimido) suele ser suficiente. También se emplean la microdisquectomía y diversas técnicas mínimamente invasivas.

En análisis conjuntos, hay escasa evidencia de que alguna de estas técnicas tenga mejores resultados que las demás.

Las complicaciones de la cirugía son infrecuentes, pero comprenden desgarros durales con pérdida de líquido cefalorraquídeo, así como daño de la raíz o de la cola de caballo. El empleo de dispositivos para prevenir la inestabilidad y el dolor lumbar crónico a menudo es necesario en casos de estenosis raquídea, en la cual se suelen efectuar operaciones a múltiples niveles o una resección simple del hueso.

RECOMENDACONES Y REVISIONES SISTEMÁTICAS
Una revisión de los principales estudios con datos suficientes para el análisis llegó a la conclusión de que la evidencia era contradictoria sobre el beneficio a largo plazo de la cirugía, pero que ésta aliviaba el dolor con más rapidez y en mayor grado que el tratamiento conservador.

Un análisis del National Institute of Health Research del Reino Unido sobre la eficacia de diversas estrategias para el tratamiento de la ciática mostró cierto apoyo para casi todos los tratamientos actuales, entre ellos la cirugía del disco, los glucocorticoides epidurales, la quimionucleolisis y los tratamientos alternativos. Sin embargo, solo la cirugía benefició a todos los aspectos de efecto global, alivio del dolor y la combinación de resultados específicos en el corto, mediano y largo plazo.

Las recomendaciones de la North American Spine Society indican que la disquectomía proporciona alivio sintomático más eficaz y más rápido que otros tratamientos, aunque los síntomas menos intensos se pueden tratar de manera conservadora. Los pacientes con problemas psicológicos tienen malos resultados con la cirugía; la inyección de glucocorticoides epidurales brinda alivio de corto plazo; los estudios electrodiagnósticos son de utilidad limitada y para muchos aspectos técnicos dela cirugía, como la fusión lumbar, la evidencia fue insuficiente.

Las recomendaciones también indican que la evidencia es insuficiente para juzgar cuánto se puede esperar antes de la cirugía y sin embargo recupararse de la compresión de la cola de caballo o las deficiencias motoras.

Las recomendaciones de la British Pain Society señalan que toda señal de compresión de la cola de caballo exige la derivación para cirugía urgente. Ante el dolor radicular intenso incapacitante o que impide que el paciente efectúe las tareas cotidianas en necesaria una RM, al igual que la deficiencia neurológica que persisten más de 2 semanas. La RM debe ser indicada por especialistas que puedan interpretar sus resultados.

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