Breu descripció

Eina de GESTIÓ INTEGRAL de la Consulta del Metge de Família.

Disposa de 4 apartats fonamentals:

1.- Kioskomed: resum pràctic i presentacions de les últimes entrades dels blocs docents de Medicina de Família.
2.- CAP WEB Formació: on en diferents apartats es treballen aspectes relacionats amb l'exploració física, tècniques, interpretació de proves, formació del professional, multitud de cercadors sobre MBE... etc.
3.- L´Escriptori Clínic: Una font d´actualització sanitària i indispensable pel dia a dia.
4.- La Consulta WEB: on tracta de temes d´informació i links d´interés. Cercador per pacients i familiars tractan de facilitar el empowerment de la persona.
El Metabuscador d´Informació Sanitària

El Metabuscador

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dijous, 14 de juliol de 2016

Com millorar l’atenció dels pacients ortogeriàtrics?

Resultat d'imatges de geriatria

Ha estat publicat recentment a la revista Clinical Interventions in Aging un article de revisió sobre el maneig del pacient amb fractura de maluc, del qual m’agradaria destacar:
– La importància de fer una correcta prevenció i tractament del delirium per tal de reduir la seva incidència i duració. Recomanen combinar diferents estratègies amb un enfocament multifactorial (cura geriàtrica proactiva, normalització dels electròlits i adequada hidratació, bona oxigenació, control del dolor i del restrenyiment, revisió de fàrmacs, mobilització precoç, valorar ubicar els pacients en habitacions més properes a zones comunes i a la sala de teràpia).
– El 40% dels pacients pateixen deteriorament cognitiu. La seva recuperació funcional és variable. Aquests pacients obtenen beneficis en els programes de rehabilitació en unitats ortogeriàtriques amb un enfocament multidisciplinar i en centres de rehabilitació postalta.
– Patir depressió després d’una fractura s’associa a pitjor recuperació funcional. Per això és important fer un bon cribatge ja que pot contribuir a garantir un millor maneig i a minimitzar el seu impacte negatiu en la recuperació del pacient.
– El restrenyiment s’associa a complicacions postoperatòries, estada mitjana prolongada i augment dels costos. Tenir en compte mesures per a la seva prevenció (ús de laxants, incrementar ingesta hídrica i de fibra, afavorir la mobilitat).
– La suplementació nutricional oral perioperatòria redueix el nombre de complicacions (infeccions en la ferida, respiratòries i urinàries). Destaca la importància de fer mesures de detecció de la disfàgia, principalment en pacients més fràgils.
-Tenir en compte els factors associats a la incontinència urinària després de la cirurgia (fàrmacs i agents anestèsics, retenció i/o infecció urinària, restrenyiment i dificultat per accedir al bany). Els pacients que pateixen incontinència urinària presenten a l’any pitjor funcionalitat, major institucionalització i mortalitat.
– Considerar els factors de risc d’úlceres per pressió (edat superior a 70 anys, deshidratació, pell humida, puntuació escala de Braden, diabetis, malaltia pulmonar, retard en la cirurgia). L’ús de trajectòries clíniques adequades poden reduir la incidència d’úlceres per pressió més d’un 50%.
– Durant el perioperatori, tenir cura de la monitorització de la funció renal i de l’anèmia.
-Dur a terme estratègies per evitar una segona fractura (modificar estil de vida, tractament farmacològic i prevenció de caigudes).
-D’altra banda existeixen llacunes en el coneixement sobre qüestions clíniques específiques com el maneig del dolor més adequat, escollir certs procediments quirúrgics, el límit d’hemoglobina per fer transfusió, les mesures per reduir la incidència de transfusions durant l’hospitalització, la continuïtat de cures en situacions concretes com el deteriorament cognitiu i la institucionalització.
Les fractures de fèmur osteoporòtiques són un dels principals problemes de salut en la població anciana. La taxa de mortalitat intrahospitalària pot ser del 10% i del 30% a l’any. Només un 50% dels pacients que sobrevisquin recuperaran el nivell funcional previ. La seva complexitat clínica i social fa necessari un abordatge interdisciplinar des de la seva arribada a urgències.

Per Cristina Roqueta. Metgessa Geriatria. At Parc de Salut Mar.

Doctora en Medicina per la Univeritat Autònoma de Barcelona  (UAB). Professora Associada de la UAB. Membre del grup d'Ortogeriatria de la Societat Catalana de Geriatria i Gerontologia.

Cita bibliogràfica: Tarazona-Santabalbina FJ, Belenguer-Varea A, Rovira E, Cuesta- Peredó D. Orthogeriatric care: improving patient outcomes. Clin Inter Aging 2016;11:843-856.

dimecres, 13 de juliol de 2016

Podem ocultar dades al nostre metge?


Excel·lent article de la Dra. Carmen Rodrigo de Larrucea

Sobre la HC se han escrito mares de literatura jurídica, los datos sanitarios se empezaron a registrar de modo sistemático a partir del XIX, sirviendo de recordatorio al médico; debido a ello cada paciente podía tener historia clinicas triplicadas o cuadruplicadas¡

Es a partir de la Ley General de Sanidad que se instaura la HC única para cada enfermo en cada institución, forma embrionaria de la actual HC electrónica que pretende permitir el acceso desde todo el Sistema Nacional de Salud. La regulación de la HC por la LGS 86 dejó agujeros negros que se fueron soslayando con la Ley 21/00 de la C.A. Catalana  que sirvió de precedente a la legislación estatal 41 /2002

 
La regulación de la HC extralimita la normativa sanitaria 

La regulación de la HC extralimita a la normativa sanitaria, pues dada la naturaleza y sensibilidad de los datos sanitarios incide plenamente la normativa de Protección de Datos de Carácter Personal y disposiciones reglamentarias, especialmente el Real Decreto 1720/07 que lo desarrolla.

La HC contiene dos planos a valorar el aspecto formal o soporte físico de la de la documentación clínica y datos sanitarios personales; y por otro el objeto intelectual del dato sanitario y la conceptuación de la información sanitaria del paciente.

Mi reflexión del post de hoy incide– sobre la VERACIDAD de los datos sanitarios de salud contenidos en la HC y su repercusión. El art. 15 de la Ley 41/2002 fue redactdo por el legislador dando una preeminencia a la veracidad y por ello determina que la HC debe incorporar la información que se considera trascendental para el conocimiento VERAZ y actualizado del estado de salud del paciente. Si se leen detenidamente el art. 15 observarán que el legislador alude en dos ocasiones a la veracidad en el mismo artículo.

Reciente modificación 

El Ministerio de Sanidad en su web tiene la HC digital , sostiene que el ciudadano puede limitar parte de sus datos de salud a determinados profesionales y ello  ha generado una gran controversia. En esencia “no es un derecho explícitamente recogido ni en la legislación de protección de datos ni en las leyes sanitarias”, admite.

Para dar esta potestad a los ciudadanos, la Administración se ha apoyado en el documento del grupo de trabajo del artículo 29 de la Unión Europea sobre protección de datos en la HCE. La única excepción a la ocultación de datos hace referencia a la situación urgente que “requiera una actuación indemorable”. Además, el sistema antes de ejecutar la reserva de la información advierte siempre al paciente de las condiciones negativas que ello puede ocasionarle.

Diversos expertos opinan en Diario Médico sobre el tema y coinciden en que reservar al médico datos de salud es contrario a lo que dice la Ley de Autonomía del Paciente, que obliga a aquél a obtener datos veraces sobre el estado clínico del enfermo, y choca con el ejercicio profesional adecuado a la lex artis.  También inciden que ello deteriora la relación de confianza entre médico y paciente; provoca la repetición de pruebas diagnósticas innecesarias, contribuye a errores médicos e incluso puede representar una merma en la propia seguridad de los pacientes.

El paciente tiene el deber de proporcionar la información que posea  sobre su enfermedad y de  facto en caso de omitirla  exonera al facultativo de responsabilidad profesional.

Consecuencias colaterales  

Determinados facultativos consideran que el hecho de esconder datos refleja una pérdida de confianza en el la relación médico paciente y ello incide directamente en  la calidad asistencial y en la seguridad del paciente.

De otra parte, también esta posibilidad puede generar la realización de pruebas de diagnóstico innecesarias encaminadas a asegurarse de la existencia o no de potenciales patología son declaradas, y en ese sentido supone un mayor gasto en recursos y una posible deriva hacia la medicina defensiva.

Previsión en la Ley de Salud Sexual  
 
La Ley de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo (IVE), de 2010, estableció unas medidas específicas para reforzar el derecho a la intimidad de las pacientes, incluso frente al acceso realizado por los médicos y demás profesionales de los centros sanitarios. La norma establece que toda información relacionada con la IVE deberá ser conservada en la historia clínica, pero podrá ocultarse excepto para el personal que ha participado en la IVE y así de este modo intenta preservar la intimidad de la paciente.

Concluyendo, si podemos esconder datos de nuestras enfermedades a nuestro médico, pero si lo hacemos  – por la causa que sea – acarreamos con toda la responsabilidad de la ocultación y  exoneramos al sistema sanitario de ello ante un eventual daño.

Por tanto no debemos ocultar datos, un paciente no conoce la trascendencia real de los datos clínicos que oculta y además supone una pérdida de confianza que debe presidir la relación asistencial.

Combinació d'antidepressius en la depressió major

Font original: El Blog de la Guía Terapéutica

Una de las cuestiones que nos planteamos en la consulta es qué hacer cuando un paciente presenta una respuesta insuficiente o ineficaz al tratamiento inicial con antidepresivos. Como tratamiento farmacológico inicial, la Guía terapéutica de la semFYC propone paroxetina (10-40 mg/día vía oral [vo]) o fluoxetina (20-80 mg/día vo), y también sugiere un antidepresivo tricíclico, nortriptilina (75-100 mg/día vo, máximo: 150 mg/día) y sertralina (50-100 mg/día) en los mayores de 65 años. Si el paciente no muestra mejoría en 6 semanas o esta es parcial, propone escalar dosis hasta llegar a alcanzar la dosis máxima o intercambiarlos.
Las tasas de respuesta ineficaz al antidepresivo inicial varían entre el 30 y el 50%. La mayoría de las guías proponen una escalada terapéutica siguiendo una serie de pasos, el cambio a otro antidepresivo, asociar antidepresivos, asociar antidepresivo y fármacos con efecto incrementador del efecto antidepresivo como neurolépticos, hormona tiroidea, betabloqueadores, etc. Combinación de fármacos con psicoterapia, terapia electroconvulsiva. Si bien no todas las guías proponen el mismo orden en la progresión del cambio terapéutico.
Ante la falta de respuesta son sobre todo los psiquiatras los que eligen una combinación de antidepresivos como siguiente escalón terapéutico siendo una opción escasamente elegida por los médicos de familia.
La propuesta de combinar antidepresivos con acción farmacología diferente (serotoninérgica, noradrenérgica, etc.) parece una opción teórica razonable, y la cuestión sería: ¿hay datos que apoyen que dos antidepresivos son mejor que uno?
Un reciente metanálisis1 ha comparado la monoterapia de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina (ISNR) y antidepresivos tricíclicos con la combinación de estos fármacos con mirtazapina, o con mianserina, o con trazodona, y se ha observado que la combinación de antidepresivos es más efectiva que la monoterapia, que la combinación se asocia con pocos abandonos por efectos secundarios y que la asociación ISRS con mirtazapina, mianserina o trazodona son las opciones más eficaces. Encuentra más efectividad en la asociación de fármacos, no solo en depresión resistente, sino también como tratamiento inicial.
Esta es una de las diferentes revisiones que han encontrado tanto datos a favor como en contra y que han revisado diferentes estudios comparativos de monoterapia con asociaciones de antidepresivos. La mayoría de estos estudios se han realizado partiendo de criterios de depresión resistente.
Son varias las cuestiones ya observadas en este y otros metanálisis previos y que dificultan la aplicabilidad de estas revisiones, y es que suelen estar basados en estudios con escaso número de pacientes, incluir gran porcentaje de estudios no enmascarados, diferentes períodos de estudio, pacientes con diversos grados de depresión, dosis bajas de antidepresivo inicial, escaso tiempo de seguimiento, etc. Este metanálisis incluye 38 estudios (con 4.511 pacientes), 20 son doble ciego, 29 tenían un período de seguimiento de 6 semanas o inferior. Llama la atención que los resultados del segundo estudio con mayor número de pacientes (665) y con mayor duración (7 meses) incluido en este metanálisis no encuentra diferencia entre monoterapia y combinación de antidepresivos.
Teniendo en cuenta los datos sobre depresión resistente y las limitaciones que provoca en los pacientes, la combinación de antidepresivos puede ser una alternativa en los pacientes con depresión grave. No obstante, parece aconsejable que estos pacientes sean atendidos en la atención especializada.
Mientras tanto, en AP las estrategias más recomendables son comprobar adherencia y, aunque también con escasa evidencia, como ya se ha dicho, aumentar hasta dosis terapéutica máxima en caso de respuesta parcial o cambiar a otro antidepresivo en caso de ausencia de respuesta.
Bibliografía
  1. Henssler J, Bschor T,  Baethge C. Combining Antidepressants in Acute Treatment of Depression: A Meta-Analysis of 38 Studies Including 4511 Patients Can J Psychiatry. January 2016;61(1): 29-43. Disponible en:http://cpa.sagepub.com/content/61/1/29.full.pdf+html
José Antonio Castro Gómez, miembro del Comité Editorial de la Guía terapéutica

dimarts, 12 de juliol de 2016

Digoxina en l'Electrocardiograma


Canvis en l'EKG ocasionats per la Digoxina. Com indentificar aquestes arítmies produïdes per la intoxicació digitálica.















Font original. My EKG

Digoxina en el Electrocardiograma

Digoxina y Electrocardiograma

La digoxina es el medicamento más antiguo de la medicina cardiovascular que se utiliza en la práctica clínica actual 1.
El uso de los digitálicos genera cambios en el Electrocardiograma a dosis terapéuticas, sobre todo a nivel del segmento ST y de la onda T.
Además disminuye la Frecuencia Cardiaca, y en caso de intoxicación, puede generar una gran variedad dearritmias.
La principal indicación de la Digoxina en la actualidad es en el control de Frecuencia Cardíaca en pacientes conFibrilación Auricular e Insuficiencia Cardiaca 3 4 5. También se puede utilizar en pacientes en ritmo sinusal con IC sintomática y FEVI ≤ 40% 5.
La Digoxina inhibe la bomba sodio-potasio ATPasa provocando el aumento del tono vagal y la acumulación de calcio intracelular. Esto provoca el aumento de la contractilidad miocárdica y la depresión vagal del Nodo Sinusal y del Auriculoventricular 2.

Efectos de la Digoxina

  • Inhibe bomba sodio-potasio ATPasa.
  • Aumenta K+ extracelular y disminuye K+ intracelular.
  • Aumenta Na+ intracelular.
  • Aumenta Ca+2 intracelular: Efecto Inótropo Positivo.
  • Aumento tono vagal: Depresión Nodo Sinusal y Nodo AV.
La digoxina puede causar arritmias ventriculares y auriculares, especialmente en el contexto de la Hipopotasemia, por ello es obligatorio realizar una monitorización seriada de los electrolitos séricos y de la función renal.


Impregnación Digitálica

El término impregnación digitálica significa tratamiento y hay que diferenciarlo de la intoxicación por digoxina (ver abajo).
La concentración sérica óptima de la digoxina es de 0,5 ng/ml a 1,0 ng/ml. Dado el margen terapéutico tan bajo, se debe controlar de forma periódica sus niveles séricos 6.
El tratamiento con Digoxina puede generar cambios en el Electrocardiograma debido a sus efectos en las células miocárdicas y sobre el Sistema de Conducción Cardiaco.
Sus principales cambio son a nivel segmento ST y de la onda T, aunque también produce acortamiento del intervalo QT y alargamiento del intervalo PR.
Cambios en el Electrocardiograma por Digoxina
Cambios en el Electrocardiograma por Digoxina
Cubeta digitálica, Onda T bifásica, PR alargado.

Cambios en el EKG por la Digoxina:

  • Descenso del ST de forma cóncava, llamado "cubeta digitálica" o "en bigote de Salvador Dalí".
  • Ondas T planas, negativas o isobifásicas.
  • Depresión del punto J.
  • Intervalo QT acortado.
  • Intervalo PR alargado (secundario al tono vagal aumentado).
  • Ondas U prominentes.
  • Porción terminal de la onda T picuda.

Descenso del ST: Cubeta digitálica, Bigote de Salvador Dalí

El signo electrocardiográfico clásico de la Digoxina es la llamada "cubeta digitálica", que no es más que un descenso del segmento ST de forma cóncava.
Según describían los clásicos, puede contener la pastilla de digoxina. También recibe otros nombres como "en palo de hockey" o "en bigote de Salvador Dalí", por tener una forma similar.
Cubeta digitálica en el Electrocardiograma
Cubeta digitálica en el Electrocardiograma
La pastilla de Digoxina cabe en el descenso del ST.
Descenso del ST como el Bigote de Salvador Dalí
Tomado de Rapid Interpretation of EKG's copyright © 2016 COVER Publishing Co. Inc.
En Bigote de Salvador Dalí
El Descenso del ST recuerda al Bigote del famoso pintor.



Intoxicación Digitálica

La Digoxina tiene un estrecho margen terapéutico, lo que significa que la dosis tóxica es muy cercana a la dosis terapéutica. Por lo que la intoxicación digitálica es un problema frecuente además de grave y potencialmente letal.
La clínica de intoxicación digitálica suele aparecer con concentraciones séricas por encima de los 2.0 ng/ml.
Los síntomas clínicos de la intoxicación digitálica suelen ser nauseas, vómitos, diarrea, trastornos visuales, confusión e incluso hiperpotasemia severa 1.
Las principales manifestaciones cardiacas de la intoxicación digitálica son variables. Las más frecuentes son los Extrasístoles Ventriculares o de la Unión AV, respuesta ventricular excesivamente lenta a la Fibrilación Auricular 6.

Tratamiento de la Intoxicación Digitálica

Ante la detección de niveles séricos altos de digoxina en ausencia de síntomas se debe verificar si la analítica fue realizada entes de transcurrir 6 horas desde la última dosis de digoxina, ya que puede ser causa de cifras elevadas en la analíticas.
Si los datos son correctos se deberá suspender el tratamiento con Digoxina y corregir lahipopotasemia y la hipomagnesemia si estuviesen presentes. La administración de Calcio intravenoso está contraindicada porque podría provocar arritmias letales.
También se deberá suspender el tratamiento con fármacos que aumenten las concentraciones de digoxina o que potencien sus efectos.
Las bradiarritmias asintomáticas deberán ser estrechamente monitorizadas y se deberá administrar atropina en las sintomáticas.
En pacientes con arritmias letales se deberá administrar inmunoterapia antidigoxina (Fragmentos Fab purificados de antisueros específicos contra la digoxina) 1 6.
Los pacientes que presentan Hiperpotasemia severa secundaria a intoxicación por digoxina deberán ser dializados.



Resumen

Las Digoxina genera variaciones en el Electrocardiograma a dosis terapéuticas siendo la más conocida la "cubeta digitálica", aunque también provoca alteraciones de la onda T, acortamiento del intervalo QT y alargamiento del PR.
El margen terapéutico de la digoxina es muy estrecho por lo que la intoxicación digitálica es una complicación frecuente y potencialmente letal.
La intoxicación digitálica puede generar una gran variedad de arritmias cardiacas. Pudiendo presentar bradiarritimias severas así como Taquicardias Ventriculares o Fibrilación Auricular. Su tratamiento pasa por la suspensión del tratamiento, corrección de los trastornos electrolíticos asociados y en casos severos la administración de inmunoterapia antidigoxina y diálisis.
Esperamos que este artículo sobre la Digoxina en el Electrocardiograma te haya sido útil. Puedes continuar con nosotros revisando otros artículos.

Referencias




Què ens podem trobar en l'ecg que realitzem per un síncope?


Saps els signes més importants de l'Hipotiroïdisme congènit?


Punts guies per una bona interpretació de la Rx de tòrax

Resum pràctic dels corticoides tòpics



dilluns, 11 de juliol de 2016

Signes de hipocalcemia

Signe de Chvostek: contracció de músculs facials a la percussió. Dada d'hipocalcemia




Signe de Trousseau: espasme carpal en inflar la sistòlica 10mmHg per damunt. Dada d'hipocalcemia



INFORMACIÓ ANNEXA
(Video formació)

La Hipocalcemia




dijous, 7 de juliol de 2016

Antibiòtics en faringitis en adults


En la faringitis en adults no es recomana prescriure antibiòtics excepte quan el resultat de la tècnica antigènica ràpida és positiu.


Resum
  • La faringitis aguda és la malaltia infecciosa més prevalent en atenció primària, i és una de les malalties en què més antibiòtics es prescriuen inadequadament.
  • A part de certes causes molt infreqüents, només es recomana el tractament antibiòtic quan la faringitis és causada per l’estreptococ β-hemolític del grup A, que s’identifica amb un resultat positiu de la tècnica antigènica ràpida.
  • La utilització injustificada d’antibiòtics s’associa amb la propagació de resistències antimicrobianes i la presència d’efectes secundaris.

Més informació

La faringitis aguda és la malaltia infecciosa més prevalent en atenció primària, i és una de les malalties en què més antibiòtics es prescriuen inadequadament, principalment quan no s’utilitzen en la pràctica clínica les proves antigèniques ràpides per al diagnòstic de l’estreptococ β-hemolític del grup A.

A part de certes causes molt infreqüents, només es recomana el tractament antibiòtic quan la faringitis és causada per l’estreptococ β-hemolític del grup A (EBHGA), ja que el tractament antibiòtic, quan es compara amb placebo, ha demostrat disminuir la durada de simptomatologia, redueix el contagi i el nombre de complicacions supuratives (principalment abscessos periamigdalins i otitis mitjanes) i, encara que és infreqüent avui en dia, també minva el nombre de complicacions no supuratives.

Els signes i símptomes individuals presenten un valor limitat per al diagnòstic de la faringitis causada per EBHGA, per la qual cosa s’han desenvolupat diverses regles de decisió clínica, essent la més coneguda la publicada per Centor, que consta de 4 criteris: història de febre o temperatura ≥ 38,5ºC, presència d’exsudat faringoamigdalar, adenopaties laterocervicals doloroses i/o absència de tos. La probabilitat d’infecció per EBHGA augmenta amb el nombre de criteris però, fins i tot, entre els pacients que presenten els 4 criteris, la infecció per EBHGA oscil•la entre el 38 i el 63%.
Per això, per a una correcta identificació de la infecció per EBHGA es recomana l’ús de tècniques antigèniques ràpides en pacients en què se sospiti d’una probable infecció estreptocòccica, ja que aquesta estratègia ha demostrat ser la que presenta un quocient cost-efectivitat més favorable.

Les tècniques antigèniques ràpides presenten una especificitat major al 95%, amb valors predictius negatius que oscil•len entre el 93 i el 97 %. La seva sensibilitat oscil•la entre el 60 i el 95 %, encara que els nous mètodes immunocromatogràfics presenten una sensibilitat d’aproximadament el 90%, essent més elevat entre la població adulta. El fet que el valor predictiu negatiu sigui d’aproximadament el 95 % amb els nous tests, les recomanacions actuals recomanen no tractar amb antibiòtics ni demanar cultiu en adults quan el resultat del test és negatiu.

Basat en un estudi recent dut a terme a Catalunya, el 30 % dels casos en què el resultat del test antigènic ràpid va ser negatiu els metges d’atenció primària van prescriure antibiòtics. Si tenim en compte que les faringitis representen el 14% de les consultes mèdiques i que en un 50 % d’aquestes cal usar les tècniques antigèniques ràpides (ja que es tracten de pacients amb 2 o més criteris de Centor un cop descartades les exclusions de la prova), estem parlant d’un impacte molt important.

La utilització inadequada d’antibiòtics s’associa amb la propagació de resistències antimicrobianes i la presència d’efectes secundaris i es dóna principalment pel fet que el diagnòstic clínic de la faringitis estreptocòccica és molt difícil en atenció primària

Entre els pacients amb faringoamigdalitis aguda cal, en primer lloc, avaluar si existeix un brot comunitari per EBHGA (com per exemple, un brot d’escarlatina), si el pacient és immunodeprimit, té història de febre reumàtica, o bé, presenta molt malestar general, dolor òtic o inflamació amigdalar greu. En aquests casos es recomana el tractament antibiòtic i no usar les tècniques antigèniques ràpides. En els altres casos, si el pacient presenta 0 o 1 dels criteris de Centor les recomanacions actuals coincideixen en no utilitzar cap mètode diagnòstic ràpid ni tampoc tractar amb antibiòtics. Entre els pacients amb 2 o més criteris de Centor, l’estratègia que presenta un millor quocient cost-efectivitat és la de fer proves antigèniques ràpides i tractar segons el resultat i, per tant, no prescriure antibiòtics en la faringitis excepte en el cas que el resultat de l'Strep A sigui positiu.




dimecres, 6 de juliol de 2016

Interaccions entre medicaments i aliments: què hem de tenir en compte!


Del Blog Farmacia de atención primaria (Blog de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria)
 
Los medicamentos y los alimentos pueden influir entre sí tanto de forma positiva, favoreciendo su absorción o disminuyendo sus efectos adversos; como de forma negativa, impidiendo su absorción, disminuyendo su efectividad e incluso haciendo fracasar el tratamiento.

Las interacciones entre medicamentos y alimentos (M-A) son múltiples, hay más de 300 descritas, pero sólo unas pocas son clínicamente relevantes. Por eso es muy importante que el paciente sepa qué medicamentos toma, para qué los toma y cómo debe tomarlos con relación a las comidas.

¿Qué pacientes tienen mayor riesgo de padecer este tipo de interacciones?

Los pacientes de edad avanzada (por los cambios fisiológicos propios de la edad: la absorción del fármaco es menor y su metabolismo y eliminación están alterados).
Los que padecen enfermedades crónicas, ya que consumen muchos fármacos.

Los niños, porque no han desarrollado sus sistemas de destoxificación en su totalidad. También embarazadas y lactantes.

¿Qué medicamentos son los con que con mayor frecuencia pueden ser objeto de estas interacciones?
  • Aquellos que tienen un estrecho margen terapéutico, es decir los que tienen una dosis terapéutica cercana a la dosis tóxica (como por ejemplo el litio, digoxina, fenitoína, anticoagulantes orales…).
  • Los que necesitan tener una concentración plasmática sostenida para poder hacer su efecto terapéutico, como los antibióticos.
¿Qué consecuencias pueden tener estas interacciones?

A nivel del medicamento, podemos encontrarnos con una disminución de su efecto o incluso con la aparición de algún efecto adverso.

A nivel nutricional, por su parte, podemos encontrarnos con un déficit de algún nutriente (como por ejemplo, la deficiencia de vitamina B12 asociada al consumo de IBPs). Aunque la proporción de reacciones adversas debidas a interacciones M-A no se conoce.

Algunas cifras a tener en cuenta
  • El administrar la azitromicina tras una comida copiosa puede hacer disminuir su biodisponibilidad en un 50 %.
  • La concentración sérica de la ciclosporina aumenta un 70 % cuando se administra junto con zumo de pomelo.
  • La administración simultánea de alendronato junto con café o zumo de naranja reduce su biodisponibilidad hasta en un 60 %.
  • Con la clozapina y olanzapina pude existir hasta un 50 % de diferencia en la dosis media necesaria para alcanzar la misma concentración en sangre entre fumadores y no fumadores.
  • Tomar clodronato sin alimentos hace que su absorción suba hasta un 90%.
¿Cuáles son los factores a  tener en cuenta?

Dentro del mismo grupo terapéutico las interacciones no son las mismas entre los diferentes fármacos; también influye el tipo de forma farmacéutica (liberación retard, velotabs, normal…). Influye el estado nutricional del paciente, si presenta patología renal o hepática, así como la gran variabilidad inter e intraindividual que puede existir.


Una interacción se considera clínicamente relevante cuando la actividad y/o toxicidad de un fármaco se modifica de tal manera que es necesario ajustar su dosis, tratar los efectos secundarios o incluso cambiar el tratamiento.
  • Estatinas y ciclosporina con pomelo: el pomelo inhibe la isoenzima CYP3Y4 del tracto gastrointestinal, por lo que aumenta el efecto y la toxicidad de estos fármacos, pudiendo producir efectos secundarios graves.
  • Anticoagulantes con alimentos ricos en vitamina K: estos pacientes deben moderar la ingesta de alimentos ricos en vitamina K porque aumentar el efecto anticoagulante (espinacas, col, cerveza, cebolla y ajo en grandes cantidades, etc).
  • Tetraciclinas y quinolonas con leche y derivados lácteos: la absorción del antibiótico se reduce hasta en un 50 % por la formación de complejos insolubles.
  • IMAOS con alimentos ricos en tiramina: pueden causar graves efectos secundarios, habrá que evitar los alimentos ricos en tiramina (quesos curados, alimentos fermentados..).
  • Bifosfonatos con alimentos: se deben tomar alejados de la comida porque así se favorece su absorción, y hay que tener en cuenta que la cafeína puede disminuir hasta en un 60% su absorción.
  • La soja interacciona con el tamoxifeno ya que contiene fitoestrógenos que actúan como antagonistas inhibidores de los isoenzimas CYP1A2 y CYP2C9.
¿Cuáles son las pautas generales a seguir?

La recomendación general es tomar la medicación siempre a la misma hora y de la misma forma todos los días.

De forma general debe evitarse el consumo de medicamentos con bebidas alcohólicas, con leche o derivados (si no se indica lo contrario), te o café, suplementos con fibra o zumo de pomelo. En el caso de producirse un cambio radical de dieta (vegetariano estricto…) se deberá tener en cuenta.

La medicación se puede tomar “con las comidas” que es durante o inmediatamente después de ingerir alimentos. Esto ayuda a disminuir las molestias digestivas que pueda provocar el fármaco.

O  “fuera de las comidas o en ayunas”, lo cual indica que hay que tomarlo con el estómago vacío, 1 hora antes o 2 horas después de las comidas, con una vaso de agua. Para evitar así posibles interferencias con los alimentos.

Fármacos que se recomiendan tomar en ayunas
  • Bifosfonatos, ciprofloxacino, ampicilina, cloxacilina, didanosina e indinavir.
  • Azitromicina, captoprilo, isoniazida y penicilina.
Fármacos que se recomiendan tomar con alimentos
  • Griseofulvina, atovacuona, diazepam, fenitoína, anticonceptivos.
  • Claritromicina, digoxina, carbamazepina e itraconazol.
¿Qué pasa si tomo mi medicación junto con alcohol o café?

El alcohol puede alterar los En esta pregunta no pega mucho En esta pregunta no pega mucho efectos de algunos fármacos, como del acenocumarol, la insulina y metformina, analgésicos…

La cafeína puede aumentar la absorción y biodisponibilidad del paracetamol, AAS y ergotamina.

¿Cuáles son las medidas de prevención que debemos tener en cuenta?
  • Cuando al paciente se le instaure una nueva medicación habrá que tener en cuenta toda la información reflejada en su historia clínica (fármacos que tome con o sin receta, automedicación, suplementos alimenticios, plantas medicinales, vitaminas, hábitos dietéticos, consumo de alcohol, tabaco…).
  • Valorar la necesidad de dar suplementos a que pacientes que tomen medicación crónica que causa déficit de vitaminas, como por ejemplo los que toman inhibidores de la bomba de protones.
  • Hay que tener especial cuidado en ancianos, embarazadas, pacientes de bajo peso corporal y con alteraciones renales.
  • Habrá que llevar una vigilancia especial en pacientes que toman medicamentos con estrecho margen terapéutico.
  • Para disminuir el riesgo de interacción medicamento-alimento, revisar la necesidad del tratamiento (desprescripcion).
  • Informar al paciente de las interacciones clínicamente relevantes medicación-alimento (sustituye a evitar asociaciones contraindicadas)


Entrada de Raquel Prieto Sánchez. Farmacéutico de Atención Primaria en la Gerencia de AP de Cantabria.