Breu descripció

Eina de GESTIÓ INTEGRAL de la Consulta del Metge de Família.

Disposa de 4 apartats fonamentals:

1.- Kioskomed: resum pràctic i presentacions de les últimes entrades dels blocs docents de Medicina de Família.
2.- CAP WEB Formació: on en diferents apartats es treballen aspectes relacionats amb l'exploració física, tècniques, interpretació de proves, formació del professional, multitud de cercadors sobre MBE... etc.
3.- L´Escriptori Clínic: Una font d´actualització sanitària i indispensable pel dia a dia.
4.- La Consulta WEB: on tracta de temes d´informació i links d´interés. Cercador per pacients i familiars tractan de facilitar el empowerment de la persona.
El Metabuscador d´Informació Sanitària

El Metabuscador

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dimecres, 29 de juny de 2016

Recomanacions consensuades sobre l'ús dels pèptids natriurètics en pacients amb sospita o Insuficiència Cardíaca establerta.



Resultat d'imatges de péptidos natriuréticos

Revisió del document de consens sobre els Pèptids Natriurètics (PN) que ha estat publicat en la Revista Clínica Espanyola i com a editorial en Revista Espanyola de Cardiologia.

Las Sociedades Españolas de Cardiología, de medicina interna, de Medicina de Familia y Comunitaria y de Medicina de Emergencia han propuesto y han formado un grupo de trabajo, que ha elaborado unas recomendaciones consensuadas sobre el uso los PN en pacientes con sospecha o IC establecida.

Los PN se han convertido en una herramienta que puede ser utilizada en el diagnóstico, pronostico y tratamiento de los pacientes con sospecha o insuficiencia cardiaca (IC) establecida. Su utilización puede realizarse en diversos entornos sanitarios (consultas, urgencias, hospitalización y en laboratorios) y por diversos profesionales, tanto en atención primaria como especializada. Adicionalmente, el uso correcto de los PN tiene implicaciones tanto para el paciente como para el sistema sanitario, teniendo encuentra la presentación epidémica de la IC.

Los PN fueron incorporados a la guía de práctica clínica de 2001, y los primeros valores de referencia para el diagnóstico de IC aguda fueron propuestos en 2005. Por primera vez, recientes guías incluyen los PN el algoritmo diagnóstico de la IC tanto en pacientes agudos como extrahospitalarios (guías europeas de 2012 y americanas de 2013) con una recomendación 1ª para su utilización en el diagnóstico y establecer el pronóstico.

Sin embargo, el uso actual de los PN en práctica clínica no se corresponde con las recomendaciones internacionales. Un registro realizado por la Sociedad Española de Cardiología en 2015 de 107 hospitales públicos, alcanzando una población de 31 millones de personas, mostró que la petición de PN estaba disponible en cerca del 65% de los servicios de emergencias. Un estudio similar, realizado el año previo por la Sociedad Española de Medicina de Emergencia y 96 unidades, mostró su disponibilidad en el 59%. Esta lenta incorporación se justifica por la barrera que supone el costo y por el temor a un uso indiscriminado e incorrecto.

Su primera recomendación se basa en que no hay razones que justifiquen la ausencia de PN en los test de laboratorio disponibles, tanto para pacientes hospitalarios como no hospitalizados y para todos los profesionales que atienden pacientes con IC. Sin embargo, tampoco justifican su uso indiscriminado.

El uso y correcta interpretación de los PN en práctica clínica es posible exclusivamente si el médico que lo solicita tiene los conocimientos suficientes sobre la patofisiología, el método, la interpretación y la correlación con las situaciones clínicas, por lo que otra de sus recomendaciones es la formación en estos aspectos de los profesionales que los utilicen.

El PN de mayor utilidad clínica es el tipo-B (BNP) y se presenta en tres formas diferentes en sangre: NT-proBNP (biológicamente inactivo), BNP (biologicamente activo), y la molécula precursora, proBNP (con un 10% de actividad biológica). Aunque hay una liberación similar de BNP y NT-proBNP, presentan diferentes vidas medias, por lo que la concentración de NT-proBNP es superior a la del BNP.

Los PN pueden ser medidos de diferentes métodos, las concentraciones se deben expresar en pg/mL y los valores no son comparables si son obtenidos por técnicas diferentes.

La determinación por inmunoanálisis tienen baja variabilidad por lo que los cambios observados se deben a cambios en sus niveles en el paciente. Sin embargo, las concentraciones de BNP tienen cambios intrínsecos por “variabilidad biológica” tanto en individuos sanos como en pacientes estables. Esta variabilidad es mayor para la BNP (puede alcanzar un 50%) y en pacientes con valores bajos, lo que se debe tener en cuenta a la hora de valorar cambios evolutivos en los niveles.

La menor variabilidad del NT-proBNP y que los anticuerpos utilizados para su determinación permita comparaciones entre los resultados ha extendido su utilización.

Los niveles de BNP y NT-proBNP aumentan con la edad y son superiores en hombres que en mujeres. Respecto a las enfermedades extracardiacas, la insuficiencia renal y la hipertensión pulmonar son las condiciones que de forma más significativa afectan a su concentración.

Como recomendación general, como test diagnóstico, recomiendan la utilización de BNP:

  • Racional, basada en su utilidad para tomar decisiones, establecer el diagnóstico y el tratamiento.
  • Basado en protocolos en los que participen todos los departamentos que atienden pacientes con IC.
La utilización de BNP para mejorar el diagnóstico de IC se basa en extensos estudios con evidencia. Tres aspectos son mencionados:
  1. La determinación de BNP de be ser adicional al juicio diagnóstico y debe completarlo.
  2. La “disnea” es al síntoma que puede ser aplicable.
  3. Su utilidad es superior para excluir IC en pacientes sin IC previa (de novo).

Recomiendan su utilización en todos los escenarios en los que se presenta la IC para su diagnóstico.

Los PN deben ser medidos cuando se sospecha IC en pacientes que presentan disnea aguda sin previo diagnostico de IC, siendo costo efectivo, mejorando el diagnóstico y facilitando el acceso al tratamiento apropiado, reduciendo costos y complicaciones. En los pacientes no hospitalizados, se recomienda medir los PN cuando el diagnóstico es incierto posterior a la valoración clínica inicial. En ambos casos, la disponibilidad rápida al resultado es esencial. En emergencias se debería valorar junto a los resultados de la primera determinación analítica y en el medio extrahospitalario en 48 horas.

Los expertos priorizan los PN frente a la ecocardiografía para la exclusión del diagnóstico.

El consenso reconoce la utilidad del BNP en la estratificación del riesgo y el pronóstico, como establecen las guías internacionales. Teniendo presente que es un marcador cuantitativo de riesgo y que cuanto mayor es su concentración, el riesgo de complicaciones y de eventos futuros es mayor. Por otra parte, hay consenso en que el tests no debe solicitarse de rutina para la valoración pronóstica, sino para apoyar el juicio clínico y restringirlo en quienes puede afectar a decisiones. En este punto, el documento contiene una lista de circunstancias en las que el test debe ser considerado como cuando hay que decidir el ingreso frente al alta en el departamento de emergencias, si se van a elegir tratamientos o decidir intervenciones, ya que los PN cuantifican el estrés y daño cardiaco, además de ser una señal de alerta, no solo en IC sino también en patologías como por ejemplo la sepsis.

Los PN pueden optimizar el tratamiento farmacológico y reducir los eventos adversos en pacientes ambulatorios con disfunción sistólica y menores de 75 años que son llevados en unidades especializadas de IC. Insistir en que la medida repetida no está recomendada en el seguimiento, salvo si puede guiar la toma de decisiones.

Es importante tener como referencia el valor observado en situación de descompensación y el valor cuando el paciente está estable y que figure en el informe de alta.

Comentario

Es muy relevante que las cuatro sociedades científicas que nos representan a la mayoría de los profesionales que participamos en el seguimiento de los pacientes con IC, se hayan puesto de acuerdo en un documento de consenso para facilitar la utilización de una herramienta diagnóstica y de seguimiento claramente infrautilizada y coste-eficaz como son los PN.

Es sorprendente la cantidad de determinaciones analíticas que han surgido en los últimos años para el seguimiento de otras patologías en medicina (marcadores tumorales, cargas virales, etc.) pero que la determinación de los PN no sea más utilizada.

Todos reconocemos lo difícil que puede resultar el diagnóstico de IC de novo y la valoración del estado funcional y del empeoramiento clínico de un paciente ya diagnosticado, y los PN pueden resultarnos de utilidad en ambas situaciones.

Los que trabajamos en los hospitales sabemos las frecuentes quejas de los servicios que atienden pacientes hospitalizados por IC, sobre los errores diagnósticos de los ingresos desde los servicios de urgencias. También en este contexto los PN son de gran utilidad.

Respecto a su utilización ambulatoria, es contradictorio que se estén llevando a las consultas e incluso a los centros de salud ecógrafos portátiles, que se estén creando rutas clínicas en las que desde atención primaria se solicitan ecocardiografías, pero a estos mismos profesionales no se les proporciona la valoración de BNP. A pesar de la evidencia. A pesar de que es coste eficaz. A tener en cuenta, que el tiempo/conocimiento para interpretar un informe/estudio de ecocardiografía (sin comentarios de la preparación necesaria para la realización de la prueba) es mucho menor que el tiempo que se precisa para la interpretación de una determinación de BNP.

No quiero dejar de resaltar que la determinación de BNP no debe hacernos dejar de valorar al paciente, ya que pierde su utilidad sin el contexto clínico.

Referencia

  • D.A. Pascual-Figal, J. Casademont, J.M. Lobos, P. Piñera, A. Bayés-Genis, J. Ordóñez-Llanos.
  • Revista Clínica Española.


  • Domingo A. Pascual Figal, Jordi Casademont, José María Lobos, Pascual Piñera, Antoni Bayes-Genis, Jordi Ordóñez Llanos, José Ramón González-Juanatey.
  • DOI:10.1016/j.recesp.2016.03.012.

Dra. Nekane Murga Eizagaechevarria

Evaluation of cervical & anal intraepithelial neoplasia in women attending a STI clinic








Evaluation of cervical & anal intraepithelial neoplasia in women attending a STI clinic 



Infart agut de miocardi associat a l'ús de terazosina oral

Resultat d'imatges de INFARTO

Situació Clínica

Infart agut de miocardi associat a l'ús de terazosina oral en presència de cardiopatia estructural predisponente.

Descrivim el cas d'un home de 71 anys d'edat, que va presentar un infart agut de miocardi a causa de l'obstrucció dinàmica del tracte de sortida del ventricle esquerre induïda per la terazosina. Després de rebre aquesta medicació el pacient va presentar un síncope i posteriorment angina de pit. L'electrocardiograma va evidenciar ones Q i sobreelevación del segment ST en les derivacions precordials i inferiors. L'angiografía coronària va evidenciar una oclusió crònica de l'artèria descendent anterior i l'ecocardiograma Doppler va revelar aquinesia apical, segments basals hiperdinàmics, moviment anterior sistòlic de la vàlvula mitraI i obstrucció dinàmica del tracte de sortida del ventricle esquerre. L'administració intravenosa de sèrum fisiològic i atenolol va determinar una clara millora clínica. 

Un infart agut de miocardi hemodinàmic va ser el resultat de la caiguda de la pressió de perfusió coronària en un pacient amb disminució crònica de la reserva coronària.

Resultat d'imatges de document

dimarts, 28 de juny de 2016

Antibiòtics a l´apendicitis?

appendicitis: apendicitis


Interessant revisió demostra que apendicitis es podria tractar amb antibiòtics en comptes de cirurgia.



Novetats en el tractament de la fibril·lació auricular


Ablación con catéter
Un registro de la Sociedad Europea de Cardiología da una idea del manejo y los resultados de la ablación de la fibrilación auricular (FA) en Europa1. Tras 1 año de seguimiento, el éxito sin fármacos fue del 41% y con fármacos, del 73%, con un 1,7% de complicaciones mayores.

Diversos estudios intentan demostrar sin éxito que el abordaje del sustrato, más allá del aislamiento de las venas pulmonares, incrementaría estos resultados. Así, la realización de líneas adicionales y la ablación de electrogramas fraccionados o de áreas de frecuencia dominante no aportaron beneficio añadido23. Además, los grupos de ablación adicional tuvieron mayores tiempos de procedimiento, con mayor riesgo potencial de complicaciones. Por lo tanto, actualmente el aislamiento de venas pulmonares es el procedimiento más eficaz para el tratamiento de la FA.

Sin embargo, la capacidad para conseguir un aislamiento transmural y permanente con las técnicas actuales es limitada, centrándose los avances tecnológicos en la optimización del procedimiento. Al valorar la fibrosis auricular con resonancia magnética cardiaca, raramente se aprecia una escara completa en las zonas previamente ablacionadas. No parece que este dato se asocie a las recidivas, pero sí la fibrosis basal y la no incluida en las zonas de ablación4. La utilización de catéteres con sensor de fuerza de contacto crea lesiones más eficaces y persistentes y permite obtener mejores resultados en el seguimiento5. La ablación con crioenergía ha mejorado con la incorporación de balones de segunda generación y ha obtenido resultados similares a los de la radiofrecuencia6. La ablación con catéter-balón con energía láser se incorpora con un perfil de eficacia y seguridad aceptables, aunque son necesarios estudios con seguimiento a largo plazo7.
Manejo de los pacientes tras la ablación
El estudio AMIO-CAT8 ha demostrado que el uso de amiodarona durante los primeros 3 meses tras la ablación, aunque inicialmente disminuye las hospitalizaciones por recurrencia y cardioversiones, no reduce significativamente las recidivas a largo plazo.

El tratamiento intensivo del sobrepeso y otros factores de riesgo cardiovascular son claros predictores del éxito y la mejoría clínica tras la ablación910, por lo que es fundamental su control antes y después de la ablación. Esto se debe en parte a la influencia en el sustrato auricular9.

La reducción de las complicaciones embólicas periprocedimiento sigue acaparando mucho interés. El uso continuo de warfarina frente a la terapia puente con heparina se propone como una estrategia eficaz y segura para pacientes con alto riesgo embólico y disminuye las embolias y las hemorragias menores11.
Novedades en el tratamiento anticoagulante oral
Una de las principales aportaciones durante el pasado año en el campo de los nuevos anticoagulantes orales ha sido la disponibilidad del idarucizumab, primer fármaco que revierte rápida y completamente el efecto del dabigatrán12.

Un subanálisis del estudio ARISTOTLE evaluó el efecto del apixabán y la warfarina en pacientes con enfermedad valvular moderada-grave (excepto aquellos con estenosis mitral grave o con prótesis mecánica). No se encontraron diferencias en cuanto a la tasa de accidente cerebrovascular y embolia sistémica, pero el apixabán redujo tanto la incidencia de hemorragia como la mortalidad13.

En pacientes en hemodiálisis, tanto el rivaroxabán como el dabigatrán se asociaron con más riesgo de hospitalización o muerte debida a hemorragia mayor que el tratamiento con warfarina14.
El estudio ORBIT-AF15 ha demostrado que la terapia puente con heparina para pacientes con FA no valvular que vayan a someterse a procedimientos quirúrgicos se asocia a mayor tasa de hemorragia y eventos mayores que la suspensión temporal sin terapia puente.

En cuanto al riesgo embolígeno y hemorrágico y el tratamiento anticoagulante, un registro de Taiwán16 (n = 12.935) puso de manifiesto el beneficio de la anticoagulación oral en el subgrupo de pacientes de bajo riesgo: CHA2DS2-VASc (insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75 [doble], diabetes, ictus [doble], enfermedad vascular y categoría de sexo [mujeres])= 1 (varón), 2 (mujer). Un registro danés17 (n = 39.400) respalda la evidencia de que los pacientes con menor puntuación en la escala CHA2DS2-VASc (0 [varón], 1 [mujer]) tienen bajo riesgo embolígeno, pero coincide con el registro taiwanés en que la presencia de un factor adicional supone un incremento significativo en la tasa de eventos embólicos. Por otra parte, el tratamiento con anticoagulantes orales en pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal, en comparación con el abandono de ese tratamiento, no solo disminuye la recurrencia de eventos isquémicos, sino que no se asocia a un incremento en la tasa de hemorragias recurrentes18.

Finalmente, hay que reseñar que se ha publicado un documento de consenso para el manejo del tratamiento antitrombótico para pacientes con FA y síndrome coronario agudo o intervencionismo percutáneo coronario o valvular19. En él se hace una llamada de atención a la triple terapia, se aconseja acortarla todo lo posible y se señala la posibilidad de doble terapia temprana y monoterapia para pacientes con enfermedad coronaria estable sin otro factor de riesgo.
Dieta y tratamiento farmacológico antiarrítmico
Se está demostrando la importancia del tipo de alimentación en el campo de la prevención de la FA. En un subánalisis20 del estudio PREDIMED, la dieta mediterránea suplementada con una cantidad determinada de aceite de oliva virgen extra redujo la incidencia de FA en pacientes con riesgo cardiovascular intermedio-alto.
Con respecto a los fármacos antiarrítmicos, persiste la controversia sobre el papel de la digoxina en el tratamiento de la FA. En un reciente estudio21 (n = 2.267), esta tuvo un efecto neutro en el tiempo hasta el comienzo de los síntomas y en la hospitalización. En cuanto a la mortalidad, no aumentó entre los pacientes con insuficiencia cardiaca, pero sí entre los pacientes sin ella. También es reseñable el estudio RAFFAELO22, en el que la ranolazina tras la cardioversión de FA no prolongó el tiempo hasta la recurrencia, pero sí redujo la tasa.

dimecres, 22 de juny de 2016

Profilaxi antibiòtica en contacte adult d'un nen amb diagnòstic de meningitis meningocòccica


Respuesta

El principal objetivo de la quimioprofilaxis ante un caso de meningitis meningocócica es reducir la transmisión del meningococo a individuos susceptibles no portadores de N. meningitidis en nasofaringe y, además, eliminar el estado de portador de los neocolonizados (adquisición reciente del estado de portador, durante los primeros 7 días tras la aparición del caso índice) que podrían desarrollar la enfermedad(1).
Centrándonos en la cuestión planteada y, utilizando como referencia la información que aportan guías de práctica clínica(1-4) y sumarios de evidencia(5,6), estaría indicada la profilaxis antibiótica (preferiblemente en las primeras 24 horas tras el contacto) en un adulto sano en el caso de que el adulto haya tenido un contacto estrecho y prolongado con el niño afecto (en el entorno familiar o ambiente similar, por ejemplo a nivel educativo) o se trata de un trabajador sanitario que ha tenido contacto con las secreciones respiratorias del paciente con enfermedad meningocócica. Se añadirían, en base a las recomendaciones  del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)(4) los casos de sujetos adultos que han compartido viaje con un caso índice y que estuvieron en contacto directo con las secreciones respiratorias de un paciente índice o que estuvieron sentados junto a un paciente índice en un vuelo prolongado (es decir, de duración ≥ 8 horas).
Respecto a qué fármaco utilizar para la profilaxis, los documentos consultados coinciden en catalogar como efectivos a rifampicina, ceftriaxona y ciprofloxacino, pero mientras una GPC realizada en nuestro entorno considera la rifampicina como el antibiótico de primera elección, en otras guías(2,3) de publicación más reciente y en la actualización de unarevisión sistemática de la Cochrane(7) se considera como primera opción al ciprofloxacino(o ceftriaxona, por ejemplo en embarazadas), debido fundamentalmente a que se administra en dosis única, no presenta interacciones farmacológicas que pueden ser relevantes y no se ha visto que desarrolle resistencias bacterianas.
Una GPC sobre el manejo de la enfermedad meningocócica invasiva (EMI)(1), publicada en Guiasalud en 2013, aborda la prevención y control de dicha patología y plantea como recomendaciones que:
  • Se recomienda administrar quimioprofilaxis lo antes posible, preferiblemente en las primeras 24 horas, a todos aquellos que hayan tenido contacto estrecho* y prolongado con un caso de EMI en el entorno familiar (viven o duermen en la misma vivienda) o en un contexto equiparable (residencia de estudiantes que comparten cocina, piso compartido, etc.) durante los 7 días previos al comienzo de los síntomas en el caso. (Grado de recomendación D)¤
  • En guarderías y centros de educación infantil (hasta 6 años), se recomienda administrar quimioprofilaxis a todos los alumnos que asisten a la misma aula que un caso esporádico y al personal del aula. No está indicada la quimioprofilaxis para los alumnos y el personal de otras aulas del mismo centro distintas a la del caso de EMI. (Grado de recomendación D)¤
  • No está indicado administrar quimioprofilaxis a los alumnos que asisten a la misma clase o centro de educación primaria, secundaria y universitaria que un caso esporádico, a no ser que se trate de contactos estrechos. (Grado de recomendación D)¤
  • Se recomienda ofrecer quimioprofilaxis a todo trabajador sanitario cuya boca o nariz haya podido estar expuesta a las secreciones respiratorias de un paciente con EMI antes de que el paciente haya completado las primeras 24 horas de tratamiento antibiótico. (Grado de recomendación D)¤
  • Las siguientes situaciones no son, por sí mismas, indicación de quimioprofilaxis:
    • Compartir bebidas, comida, cigarrillos o besos en la mejilla, u otros actos que supongan un contacto de saliva similar.
    • Compartir ocasionalmente medio de transporte, aunque se ocupe el asiento contiguo al del caso de EMI. (Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del grupo elaborador)
Respecto a los antibióticos considerados de elección para la profilaxis de la EMI las recomendaciones que se establecen son (prácticas recomendadas basadas en la experiencia clínica y el consenso del grupo elaborador):
  • Se recomienda quimioprofilaxis postexposición con rifampicina como primera elección(en adultos: 600 mg cada 12 horas, durante 2 días; en niños  ≥  1 mes:  10 mg/kg cada 12 horas, 2 días; y en niños menoresde un mes  1 mes 5 mg/kg cada 12 horas, 2 días).
  • Se recomienda la administración de ceftriaxona (en adultos y niños mayores: dosis única intramuscular de 250 mg; dosis única de 125 mg en niños < 15 años ) como alternativa en las siguientes circunstancias:
    • Cuando la rifampicina esté contraindicada.
    • Si existe consumo de alcohol y en situaciones de desnutrición, cuando se considere que el riesgo excede el beneficio potencial para el sujeto.
    • En contactos de menores de 18 años, cuando sea necesario realizar una nueva intervención en el contexto de un brote y la profilaxis anterior se hubiera realizado con rifampicina
    • Ante la sospecha de posible incumplimiento de la quimioprofilaxis por vía oral.
  • Se recomienda la administración de ciprofloxacino como alternativa a rifampicina (indicado según la guía sólo en adultos: dosis única oral de 500 mg) en las siguientes circunstancias:
    • En contactos < 18 años, cuando sea necesario realizar una nueva intervención en el contexto de un brote y la profilaxis anterior se hubiera realizado con rifampicina.
Similar información, respecto a la indicación de quimioprofilaxis, encontramos en otra GPCdel Sistema Nacional de Salud británico(2). No obstante, en esta guía el antibiótico considerado de primera elección, en todas las edades e incluso en el embarazo, es elciprofloxacino. Se señala en el documento que  se recomiendan para la quimioprofilaxis tanto la rifampicina como el ciprofloxacino, pero que varios factores favorecen el uso de ciprofloxacino en la mayoría de los individuos, como ventajas frente a  la rifampicina destacan que se administra en una sola dosis, no interactúa con anticonceptivos orales, y que se puede disponer de él más fácilmente en las farmacias comunitarias. Estaría contraindicado en casos de hipersensibilidad conocida a ciprofloxacino.

La segunda opción a utilizar sería la rifampicina (para todos los grupos de edad; no estaría indicada en el embarazo) y también mencionan la utilización de ceftriaxona (cuando se prefiere la vía intramuscular por razones específicas; por ejemplo, en el embarazo) y de azitromicina (indicando en este caso que una sola dosis de azitromicina, 500 mg vía oral, puede ser aconsejada como quimioprofilaxis en mujeres embarazadas).

Otra GPC australiana de 2014(3) menciona como opciones para la quimioprofilaxis la rifampicina, ceftriaxona y ciprofloxacino especificando que cada uno de ellos sería el de elección en determinadas circunstancias:
  • Rifampicina, se considera el fármaco de elección para niños pequeños.
  • Ciprofloxacino, de elección en adultos y niños de todas las edades y en mujeres que toman la anticonceptivos orales
  • Ceftriaxona, de indicación en mujeres embarazadas y en situaciones en las que el acceso  y/o el cumplimiento del tratamiento con rifampicina y ciprofloxacino puede ser bajo.
Y en un apéndice de la GPC del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)(4)sobre la prevención y el control de la enfermedad meningocócica se añade, en cuanto a cuando indicar quimioprofilaxis en los contactos de un caso índice de EMI que, en caso de  viajeros, debe ser considerada la quimioprofilaxis antimicrobiana para cualquier pasajero con contacto directo con las secreciones respiratorias de un paciente o para cualquier persona sentada junto a un caso índice en un vuelo prolongado (es decir, una duración ≥ 8 horas). Además destaca que la quimioprofilaxis administrada > 14 días después de la exposición al paciente índice es probablemente de limitado o nulo valor.

En relación a los fármacos a utilizar, menciona que rifampicina, ciprofloxacino, ceftriaxona son un 90% - 95% efectivos en la reducción del estado de portador nasofaríngeo de N. meningitidis, y que son todos agentes antimicrobianos aceptables para la quimioprofilaxis de los contactos. Se matiza, sin embargo, que rifampicina no debería usarse en mujeres embarazadas y que ciprofloxacino no se recomienda generalmente en pacientes < 18 años o en mujeres embarazadas y madres lactantes.

La revisión de los sumarios de evidencia(5,6) sobre la enfermedad meningocócica no aporta información adicional. No obstante, en ambos sumarios se hace referencia a la actualización de 2013 de una revisión sistemática de la Cochrane sobre los antibióticos para la prevención de infecciones meningocócicas(7).
En la revisión se analizaron los datos de 24 ensayos clínicos aleatorios o cuasialeatorios que evaluaron la efectividad del tratamiento con diversos antibióticos para la erradicación del estado de portador nasofaríngeo en una a dos semanas después del tratamiento (la eficacia clínica de la erradicación no pudo ser evaluada ya que no hubo ningún caso de enfermedad tras el tratamiento con antibiótico o placebo). Se incluyó un total de en 6.885 adultos y niños sanos en situación de riesgo y se destacan como conclusiones fundamentales que:
  • Bajo el supuesto de que la erradicación de N. meningitidis reduce el riesgo de infección meningocócica, los antibióticos que se mostraron más efectivos para lograr dicha erradicación fueron ceftriaxona, rifampicina y ciprofloxacino.
  • La rifampicina suele ser el fármaco de elección en la práctica clínica. Sin embargo, dado que la rifampicina está contraindicada en el embarazo, ante enfermedad hepática o alcoholismo, y que la terapia a largo plazo terapia provoca coloración naranja de la orina, la tinción de lentes de contacto y la inducción de enzimas microsomales hepáticas, que podría afectar a la efectividad de píldoras anticonceptivas, se recomienda el uso de ciprofloxacino y ceftriaxona. Además, el uso de rifampicina se asocia a la inducción de resistencia bacteriana, en base a la detección de cepas con reducida sensibilidad a la rifampicina (lo cual podría complicar los intentos de profilaxis, especialmente en una situación de brote).
  • Aunque la ceftriaxona se administra en una única dosis intramuscular, lo que resulta en efectos adversos más frecuentes respecto a  la rifampicina, la administración intramuscular asegura la adhesión a la profilaxis (a diferencia de la administración oral) y los efectos adversos registrados son leves. Además, se puede dar a niños pequeños y mujeres embarazadas.
  • El ciprofloxacino se da en una sola dosis y este modo garantiza el cumplimiento. Además tiene efectos secundarios mínimos. No obstante, está contraindicado en el embarazo y no se recomienda para su uso en niños.
  • Los ensayos que evalúan la utilización de ciprofloxacino y ceftriaxona no informan del desarrollo de resistencias después del tratamiento.
*En el glosario de la guía se define “contacto estrecho” indicando que incluiría “a todas aquellas personas que hayan tenido contacto prolongado (8 horas o más) y además próximo (90 centímetros es el límite general establecido para la diseminación de gotitas de gran tamaño) con un caso de EMI, o que hayan estado directamente expuestos a las secreciones orales del paciente, durante la semana previa al inicio de los síntomas del paciente y hasta 24 horas después del comienzo del tratamiento antibiótico. Los contactos estrechos de un paciente con EMI son los siguientes: miembros del hogar, contactos de guarderías y personas directamente expuestas a las secreciones orales del paciente (por ejemplo, al besar, maniobras de reanimación boca a boca, intubación endotraqueal o manejo del mismo)”.
¤ Ver grados de recomendación en el texto completo de la guía.

Referencias (7):

  1. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2013. Guías de Práctica Clínica en el SNS: IACS Nº 2011/01 [Texto Completo] [Consulta: 17/06/2016]
  2. Guidance for public health management of meningococcal disease. Public Health England. Published: 1 March 2012. [Texto Completo] [Consulta: 17/06/2016]
  3. Invasive Meningococcal Disease. Communicable Diseases Network Australia (CDNA) National Guidelines for Public Health Units, 2014. [Texto Completo] [Consulta: 17/06/2016]
  4. Prevention and Control of Meningococcal Disease: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 2013;62(RR02):1-22. [Texto Completo] [Consulta: 17/06/2016]
  5. Apicella M. Treatment and prevention of meningococcal infection. This topic last updated: Jul 15, 2015. This topic last updated: Jul 15, 2015. In: Uptodate, Daniel G Deschler (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
  6. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 116912, Meningococcal disease; [updated 2016 Mar 18, cited 2016 Jun 17]; [about 31 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=116912. Registration and login required.
  7. Zalmanovici Trestioreanu A, Fraser A, Gafter-Gvili A, Paul M, Leibovici L. Antibióticos para la prevención de infecciones meningocócicas. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 10. Art. No.: CD004785. DOI: 10.1002/14651858.CD004785 [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 17/06/2016]



divendres, 17 de juny de 2016

El pacient impacient 2.0


Copio integrament la fenomenal entrada del Blog DERECHO Y SALUD NO VAN SIEMPRE DE LA MANO de Carmen Rodrigo de Larrueca en castellà i on s´explica molt bé el concepte de pacient 2.O o empoderat.  
"....Hace unos días nos visitaba Dave deBronkart dando una charla en la Universidad de Vic, Dave deBronkart es conocido por e-patient Dave  un fenómeno de marca personal, como paciente.
Dave se ha convertido en el paciente más proactivo de lo llamado paciente impaciente 2.0 o paciente empoderado, posee su propia andadura como paciente, desde enero del 2007 cuando le diagnostican un tumor pulmonar y  en su libro relata cual fue su actitud a partir de ese momento. Desde ahora les adelanto que ha sido y es un protagonista activo ante su enfermedadHace un tiempo en este blog expusimos el cambio del paradigma de la medicina y la poca receptividad de la profesión sanitarias ante este cambio en la actitud del paciente. Tenemos delante a un paciente impaciente con nombre y apellidos que nos muestra sus ideas de un modo brillante. Dave es experto en marketing y ha utilizado su expertise a su condición de e-paciente, diseñando su marca personal de paciente e ideando una web dirigida a epatients¡
Dave defiende el protagonismo del paciente en su propia cronología clínica, es en este sentido un adalid de la autonomía del paciente. Quiere estar informado de las decisiones que se toman sobre él en primera persona y no a través de 3º, quiere conocer y estar presente durante la toma de decisión y no que sea un comité hospitalario quien decida sobre él.
Dave propugna que nadie conoce mejor su propia salud que el propio paciente y en este sentido reprocha – si me permiten  decirlo así – que los médicos se vanaglorien de sus conocimientos científicos y menosprecien los datos que les puede proporcionar el propio paciente. Hay que reconocer que Dave tiene gran parte de razón, aunque no toda. Dave reclama que el paciente sea más utilizado por el sistema en el proceso de su tratamiento y  curación.
DeBronkart es un experto en marketing y por ello admitamos que es el prototipo de paciente perfecto para conformar el e-paciente ideal. En su libro – no dejen de leerlo – explica como debe ser entendido el paciente informado y como debe ser tratado por los profesionales de la medicina.
En este sentido proclama que si queremos que el paciente se implique activamente en el control de su enfermedad debemos establecer con éste una entente cordiale sanitaria, es decir explicar su proceso clínico de modo que este lo comprenda y acceda a la información adaptada a su nivel y no inflándole la cabeza con cifras, porcentajes y tecnicismo médicos, algo que los médicos somos bastante propensos.
En el libro da una serie de ideas que deben adoptar los profesionales sanitarios para implicar al paciente en su proceso y que considero interesantes:
  1. a) saber recomendar páginas web,
  2. b) ofrecer contactos con otros pacientes similares,
  3. c) ofrecer su dirección de correo electrónico,
  4. d) preguntar por las preocupaciones de los pacientes,
  5. e) hablar de pros y contras de cada opción terapéutica,
  6. f) estimular que el paciente hable de sus preferencias,
  7. g) preguntarle al paciente qué ha entendido,
  8. h) compartir informes, resultados y notas clínicas. 
También hace recomendaciones para los pacientes 
  1. a) la atención sanitaria no es un deporte para espectadores, hay que implicarse,
  2. b) elaborar una lista de preguntas antes de cada visita,
  3. c) ser respetuoso con el tiempo que el médico puede dedicar a la visita,
  4. d) cuando la comunicación no funciona correctamente, el paciente debería hacérselo saber al médico,
  5. e) deberían tomarse notas y contrastarlas con las del médico,
  6. f) evitar entrar en exigencias sobre pruebas y tratamientos,
  7. g) por el contrario, cuando el paciente tenga una idea propia sobre qué hacer, debe saber compartirla con el médico, defenderla y escuchar,
  8. h) se debería tener el valor de hacer saber a cada profesional asistencial qué cosas le hacen sentir bien y cuáles no.
Para elaborar esta carta de recomendaciones e-patient Dave  ha sido ayudado por el Dr. Danny Sands, pero permítanme que les diga que deberíamos tomar nota.
En nuestro país seguimos una máxima anacrónica “Todo por el paciente pero sin el paciente” creo que va siendo hora de que todos los operadores del sistema sanitario: pacientes, profesionales y gestores sanitarios nos pongamos las pilas y empecemos a utilizar las sinergias y no los antagonismos..."
No se pierdan esta TED Talk , dura 16 minutos pero conocer a epacient Dave no tiene desperdicio, no se arrepentirán y además está subtitulada.